肺間質(zhì)性病變的HRCT征象分析(新)課件

1、肺間質(zhì)及間質(zhì)性病變HRCT的基本征象分析討論肺組織分實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分。 實(shí)質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終末的大量肺泡。 間質(zhì)包括結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。 實(shí)質(zhì)細(xì)胞是指一個(gè)器官內(nèi)承擔(dān)該器官功能的細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞是實(shí)現(xiàn)輔助功能的細(xì)胞。但事實(shí)上嚴(yán)格區(qū)分實(shí)質(zhì)和間質(zhì)是困難的。從解剖學(xué)上講叫呼吸部和導(dǎo)氣部。我們先看看肺泡的微結(jié)構(gòu)，可能有助于理解實(shí)質(zhì)和間質(zhì)。（一個(gè)肺泡直徑平均1.5mm，成人肺泡總數(shù)3-4億個(gè)，總面積約100平方米）又稱扁平細(xì)胞血?dú)馄琳戏闻萆掀ぜ?xì)胞、上皮的基膜（0.2微米）、毛細(xì)血管內(nèi)皮的基膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。肺臟血液循環(huán)特點(diǎn)？紅細(xì)胞氧氣從這里通過(guò)正常肺間質(zhì)概念 嚴(yán)格講肺是由網(wǎng)狀結(jié)締

2、組織又稱肺間質(zhì)支撐的。盡管在正常個(gè)體的HRCT上肺間質(zhì)是不可見(jiàn)的，但當(dāng)間質(zhì)增厚時(shí)HRCT?？杀嬲J(rèn)。通常所說(shuō)的肺間質(zhì)應(yīng)該包括這些： 一、支氣管血管周圍間質(zhì)：系包圍支氣管與肺動(dòng)脈的纖維系統(tǒng)，從肺門向周圍延伸直到肺小葉；可稱為中軸間質(zhì)。 二、胸膜下間質(zhì)：位于臟層胸膜下包繞肺葉、段、小葉、肺泡的周圍纖維組織，包括葉及小葉間隔、胸膜下間質(zhì)，構(gòu)成周圍纖維系統(tǒng)，又稱周圍間質(zhì)。 三、小葉內(nèi)間質(zhì)：包括在肺泡壁上形成微細(xì)的結(jié)締組織網(wǎng)及小葉中央動(dòng)脈、呼吸細(xì)支氣管、肺泡管周圍的結(jié)締組織，通常延續(xù)于胸膜下間質(zhì)。病變時(shí)的小葉內(nèi)間質(zhì)則有網(wǎng)合結(jié)節(jié)的感覺(jué)。 小問(wèn)題：胸片上的肺紋理，CT上的血管和氣管是肺間質(zhì)嗎？支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)

3、脈都是間 質(zhì)嗎？在一個(gè)正常人的CT片上，你能不能分清肺實(shí)質(zhì)及肺間質(zhì)？如果是病態(tài)呢？肺間質(zhì)病變 主要侵犯下呼吸道的彌漫性肺部疾病。包含180種以上的感染性、非感染性、非腫瘤性的炎癥性疾病。病情常是緩慢進(jìn)展，肺泡壁的上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損壞，肺泡間隔增厚，影響肺的氣體交換功能，逐漸引起呼吸衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性加重的呼吸困難及干咳，癥狀無(wú)特異性。一旦肺組織廣泛纖維化，肺功能嚴(yán)重受損時(shí)，預(yù)后甚差。 肺間質(zhì)病的病理改變主要發(fā)生在肺泡間隔和鄰近的肺泡中。間質(zhì)性肺疾病最早的表現(xiàn)為肺泡炎。開始因炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁增厚，肺泡腔縮小、閉鎖，肺泡上皮損傷、消失 ，細(xì)胞增生。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞也壞變

4、、消失。間質(zhì)中成纖維細(xì)胞增生，膠原積聚，間質(zhì)纖維變性。顯微鏡下觀察可見(jiàn)到間質(zhì)水腫、增厚、逐漸纖維化。病情進(jìn)展，上皮基礎(chǔ)膜破潰，間質(zhì)成分由此突入肺泡腔，（成纖維細(xì)胞被激活）于是正常肺組織結(jié)構(gòu)被破壞，代以纖維化組織，間以殘余的擴(kuò)大的肺泡和細(xì)支氣管（小葉內(nèi)間質(zhì)形成結(jié)節(jié)，擴(kuò)大的肺泡和細(xì)支氣管形成網(wǎng)網(wǎng)合節(jié)節(jié)）。這是終末期的 ILD肺部表現(xiàn).即蜂窩肺。 間質(zhì)性肺病（ILD）的病因 ILD分原因已明和原因未明兩大類。目前已知病因的 ILD約有135種，約占2/3患者，原因未明者約有45種，占1/3患者。已知病因的ILD以職業(yè)接觸最為常見(jiàn)，尤其以接觸無(wú)機(jī)類粉塵，如二氧化硅、石棉、鈹?shù)茸疃嘁?jiàn)。有機(jī)類粉塵接觸而致

5、病者也日益增多，諸如農(nóng)民肺、飼鴿者肺、甘蔗農(nóng)肺、蘑菇肺等均屬此類，也稱外源性過(guò)敏性肺臟炎?？梢砸?ILD的藥物已有60余種，如博萊霉素、乙胺碘呋酮等。此外毒物、放射性損傷等也可引起。一些以感染為病因的后遺癥（如慢支、呼吸性細(xì)支氣管炎、未治愈的過(guò)敏性肺炎及支原體肺炎等）也表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性肺病。病因未明的ILD中以IPF（特發(fā)性肺間質(zhì)性纖維化）、結(jié)節(jié)病和結(jié)締組織病最多見(jiàn)。但已明病因的ILD要想查明病因也是十分困難的。 該說(shuō)又不該說(shuō)的幾句話為什么我們強(qiáng)調(diào)肺間質(zhì)性病變要用HRCT？因?yàn)槟芊从撤蔚募?xì)微結(jié)構(gòu)和病變特征，才能識(shí)別間質(zhì)異常，我們既有這種設(shè)備條件，就不要怕麻煩。肺間質(zhì)性病變的征象和疾病涉及范

6、圍廣做結(jié)論的難度也大，有許多值得討論的地方，如認(rèn)識(shí)間質(zhì)、描述間質(zhì)改變及如何做結(jié)論等，希望與同志們討論共勉。是討論，不是講座！關(guān)于支氣管樹 1氣管2 （葉） 、3 （段） 、4 （亞段）級(jí)支氣管（0.25mm）-5級(jí)細(xì)支氣管（HRCT可見(jiàn)常規(guī)CT不顯示） -515級(jí)細(xì)支氣管（ 8以后正常HRCT不顯示 ）-16級(jí)終末細(xì)支氣管（以下構(gòu)成一個(gè)肺小葉）-17 19級(jí)呼吸性細(xì)支氣管-2022級(jí)為肺泡管-23級(jí)為肺泡囊（16 23為肺小葉，17 23稱為肺腺泡 ） 可以將519均稱為細(xì)支氣管，1723又稱為次級(jí)肺小葉，HRCT可以看到8級(jí)（HRCT上能顯示的最小結(jié)構(gòu)為0.3-0.5mm） 。一個(gè)次級(jí)肺小葉

7、直徑12.5cm大小，一個(gè)肺小葉直徑不大于5cm，一個(gè)腺泡直徑515mm，胸膜下2cm沒(méi)有支氣管（看不到肺紋理），肺小葉是肺的基本功能單位，而氣體交換則在肺泡囊的毛細(xì)血管網(wǎng)上。小葉間隔內(nèi)含肺靜脈和淋巴管的分支。常規(guī)CT只能看到四級(jí)支氣管，HRCT可以看到8級(jí)。氣道的阻力與氣道的“級(jí)”約近似為負(fù)相關(guān)，可以大體認(rèn)為由氣管到第6級(jí)（細(xì)支氣管）其管內(nèi)壓力逐漸增大，而后管內(nèi)阻力便逐漸減小，至19級(jí)降低為零。HRCT能否測(cè)定肺功能，已有報(bào)道：放大支氣管 造影法即選擇性肺泡支氣管造影法：這種方法是將造影劑噴霧注入支氣管、肺泡 系統(tǒng),然后放大 倍攝影。因?yàn)榉糯?倍,所以可將 1-2毫米直徑的細(xì)支氣管放大為 6

8、毫米,更清楚地顯示肺泡、細(xì)支氣管的形態(tài) ,有助于小氣道疾病的診斷。用這種方法檢查小氣道病的沉默區(qū)常可以發(fā)現(xiàn)細(xì)支氣管有變形、阻塞、擴(kuò)張等改變。用這種方法診斷阻塞性細(xì)支氣管炎的病例已經(jīng)很 多。但此方法仍在研究。肺功能檢查通氣狀態(tài)是缺乏形態(tài)學(xué)證據(jù)。肺小葉示意圖終末細(xì)支氣管的支氣管動(dòng)脈肺小葉的肺動(dòng)脈,與胸膜下5-10mm可見(jiàn)呼吸性細(xì)支氣管肺小葉的肺靜脈胸膜下1-2cm可見(jiàn)小葉間隔臟層胸膜及胸膜下毛細(xì)血管肺泡壁內(nèi)毛細(xì)血管床實(shí)質(zhì)？間質(zhì)？呼吸細(xì)支氣管的次級(jí)小葉呼吸性細(xì)支氣管肺泡管肺泡囊肺泡肺小葉直徑2.5-5.0CM小葉支氣管、終末細(xì)支氣管肺動(dòng)脈小葉動(dòng)脈靜脈動(dòng)脈肺實(shí)質(zhì)的病理及影像肺實(shí)質(zhì)指病變發(fā)生在終末細(xì)支氣

9、管以下即肺腺泡的呼吸性細(xì)支氣管、肺泡導(dǎo)管、肺泡壁以及肺泡腔。這時(shí)腺泡內(nèi)腔、道被病理組織充填：1.炎性滲出物2.肉芽腫組織3.血液4.漏出物5.腫瘤組織6.異物7.蛋白樣物質(zhì)影像表現(xiàn)：1.大于5mm的小點(diǎn)片陰影（肺泡侵潤(rùn)）2.早期融合成片狀（泡間有孔）3.按葉段分布4.蝶翼狀中央陰影5.支氣管氣相6.大于5mm的結(jié)節(jié)影（腺泡為5-15mm大?。?.影像出現(xiàn)與臨床癥狀間隔時(shí)間短8.征象出現(xiàn)早而快、蔓延快、消散快針對(duì)“間質(zhì)性肺疾病”而言的肺實(shí)質(zhì)，主要指的是肺泡上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，而間質(zhì)則為二者之間的所有組織，包括結(jié)締組織、淋巴管、神經(jīng)等。但切記：實(shí)質(zhì)病變與間質(zhì)病變二者是關(guān)聯(lián)的，尤其是感染性病變，

10、只有側(cè)重，不要絕對(duì)。 間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)（ILD） 進(jìn)行性加重的呼吸困難是較為突出的臨床癥狀。伴有咳嗽，痰量少或?yàn)榇碳ば愿煽取：粑腊Y狀無(wú)季節(jié)性緩解，常用的祛痰止咳藥物或抗生素效果差，病情多呈緩慢加重。體檢可見(jiàn)呼吸淺速，雙肺部可聽(tīng)到高音調(diào)的細(xì)濕羅音。重癥者可見(jiàn)紫紺。部分患者(如IPF患者）中可見(jiàn)到杵狀指（趾）。注意：進(jìn)行性加重的呼吸困難及干咳，癥狀無(wú)特異性 。肺間質(zhì)的病理肺間質(zhì)是指除腺泡以外的其他肺組織。因各種原因引起的滲出、水腫、增生等。病理上1.小于5mm的結(jié)節(jié)；2.小葉間隔增厚，可以光滑，也可以不光滑；3.各種間質(zhì)炎癥后形成的纖維索條；4.線、索結(jié)合的網(wǎng)或窩；5.網(wǎng)、窩、結(jié)節(jié)形成的網(wǎng)合

11、結(jié)節(jié)；6.間質(zhì)內(nèi)炎性滲出形成的麼玻璃影；7.中軸組織增厚即支氣管血管周圍間質(zhì)增厚（各種管鞘之纖維）；8.胸膜下間質(zhì)即周圍間質(zhì)（葉間裂、小葉間隔、胸膜下纖維）增厚。肺間質(zhì)病變的影像學(xué)表現(xiàn)彌漫性間質(zhì)結(jié)節(jié)1.間質(zhì)粟粒結(jié)節(jié)（小于5mm）2.血行播散結(jié)節(jié)（急性一致，多次大小不一）3.血行轉(zhuǎn)移（大小不一分散不易融合）4.融合的結(jié)節(jié)（見(jiàn)于塵肺）。特點(diǎn)是1.可以很小，越小越是間質(zhì)，越清晰越是間質(zhì)2.結(jié)節(jié)增大可以進(jìn)入肺泡但需要時(shí)間3.邊界銳利但絨癌結(jié)節(jié)例外（因激素可致肺泡出血）4.單個(gè)結(jié)節(jié)不成像（不同于CT，中心線同時(shí)穿過(guò)7個(gè)結(jié)節(jié)，X線平片才可見(jiàn)銳利結(jié)節(jié)）小葉間隔線（X線稱為Kerley氏A、B、C線）支氣管套

12、袖征（管壁水腫） 高密度索條狀影（纖維化所致）網(wǎng)、窩、及網(wǎng)合結(jié)節(jié)影（蜂窩肺）麼玻璃影（淡?。┰贖RCT上如下圖所示肺間質(zhì)病變?cè)贖RCT的表現(xiàn)正常肺間質(zhì)在HRCT上的表現(xiàn)中央肺動(dòng)脈支氣管與相鄰肺動(dòng)脈直徑大致相等（判斷有無(wú)伴隨支氣管擴(kuò)張困難時(shí)可做比較）正常肺間質(zhì)在HRCT上的表現(xiàn)肺動(dòng)脈常分為兩個(gè)直徑相當(dāng)?shù)姆种?。肺靜脈常分成許多細(xì)小的分支,這些分支與主支構(gòu)成直角葉間裂（厚度小于1mm，邊緣光滑， 均一厚度）雙側(cè)下肺近心臟處，肺血管運(yùn)功偽影的低密度區(qū)， 可以錯(cuò)當(dāng)作擴(kuò)大的支氣管。 正常肺間質(zhì)在HRCT上的表現(xiàn)常見(jiàn)偽影正常小葉間隔正常小葉中心動(dòng)脈正常小葉中心動(dòng)脈肺靜脈 常見(jiàn)偽影主葉裂偽影血管雙重偽影肺間質(zhì)

13、病變?cè)贖RCT上的表現(xiàn) 斜裂增厚支氣管血管周圍間質(zhì)增厚間質(zhì)病變支原體肺炎：中軸間質(zhì)、小葉內(nèi)間質(zhì)彌漫性間質(zhì)病變-支原體肺炎遷延晚期的中軸間質(zhì)增厚及間質(zhì)滲出之麼玻璃影尋常型間質(zhì)性肺炎淋巴細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎特發(fā)性間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎是肺的間質(zhì)組織發(fā)生炎癥，主要侵犯支氣管壁肺泡壁，特別是支氣管周圍血管周圍小葉間隔和肺泡間隔的結(jié)締組織而且多呈壞死性病變。 一期：肺間質(zhì)細(xì)胞受損，發(fā)生急性肺泡炎。炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞呈增生、募集和活化現(xiàn)象；二期：肺泡炎演變?yōu)槁?，肺泡壁的非?xì)胞性和細(xì)胞性成分進(jìn)行性地遭受損害，引起肺間質(zhì)細(xì)胞的數(shù)目、類型、位置和(或)分化性質(zhì)發(fā)生變化肺泡結(jié)構(gòu)的破壞逐漸嚴(yán)重而變成不可逆轉(zhuǎn)；三期：纖維

14、組織增生并非單純地由于成纖維細(xì)胞活化，肺泡隔破壞，形成囊性變化；四期：為本病的晚期。肺泡結(jié)構(gòu)完全損害，代之以彌漫性無(wú)功能的囊性變化。不能辨認(rèn)各種類型間質(zhì)性纖維化的基本結(jié)構(gòu)和特征。灌洗液的細(xì)胞學(xué)檢查能真實(shí)地反映肺泡炎肺泡結(jié)構(gòu)中的炎性和效應(yīng)細(xì)胞的類型與數(shù)目早期肺泡炎（肺泡壁滲出）顯示雙下肺野模糊陰影，密度增高如磨砂玻璃樣，由于早期臨床癥狀不明顯，患者很少就診，易被忽略，病情進(jìn)一步進(jìn)展，肺野內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影甚至網(wǎng)合結(jié)節(jié)狀陰影，結(jié)節(jié)15mm 大小不等。晚期有大小不等的囊狀改變，呈蜂窩肺，肺體積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位，發(fā)展至晚期則診斷較易，但已失去早期診斷的意義。約有30%患者肺活檢證實(shí)為間質(zhì)性肺纖維

15、化，但胸部X 線檢查卻正常，因此X 線檢查對(duì)肺泡炎不夠敏感，且缺乏特異性。肺部CT 或高分辨CT：對(duì)肺組織和間質(zhì)更能細(xì)致顯示其形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，對(duì)早期肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價(jià)值，CT 影像的特點(diǎn)包括結(jié)節(jié)影，支氣管血管壁不規(guī)則影，線狀影和肺野的濃度等四種影像，結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在小葉的中心、胸膜、靜脈周圍、細(xì)靜脈和支氣管血管壁的不規(guī)則影處。同樣支氣管血管壁不規(guī)則出現(xiàn)于小葉中心，支氣管動(dòng)脈和靜脈及細(xì)靜脈的周圍。高分辨CT 影像對(duì)間質(zhì)性肺病的診斷明顯優(yōu)于普通X 線胸片，對(duì)于早期的肺纖維化以及蜂窩肺的確立很有價(jià)值。尤其CT 影像在判定常以周邊病變?yōu)橹鞯腎LD 具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。 小葉間隔增厚不規(guī)則小葉間隔

16、增厚不規(guī)則小葉間隔增厚小葉間質(zhì)增厚大結(jié)節(jié)影索線網(wǎng)結(jié)節(jié)炎癥融合而成間質(zhì)性肺炎之彌漫性網(wǎng)狀陰影網(wǎng)狀陰影網(wǎng)狀陰影鑒別時(shí)注意是纖維化還是伴有間質(zhì)增厚，纖維化常伴有有蜂窩狀影、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、界面征、小葉間隔增厚、牽引性支氣管擴(kuò)張及肺實(shí)質(zhì)索帶合并存在，可考慮慢性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、膠原血管性病變、放射性肺炎、石棉肺過(guò)敏性肺炎等。有間質(zhì)增厚而無(wú)纖維化，見(jiàn)于結(jié)節(jié)病肺侵潤(rùn)、肺水腫、癌性淋巴管炎等，也可伴有小葉間隔增厚、支氣管血管束增粗、肺實(shí)質(zhì)索帶、胸膜下線等。間質(zhì)性肺炎之支氣管血管束增粗支氣管袖口征（支氣管血管周圍間質(zhì)增厚） 小葉間膈光滑增厚支氣管袖口征（支氣管血管周圍間質(zhì)增厚）增厚的支氣管血管間

17、質(zhì)晚期蜂窩肺和氣囊（晚期郎氏?。┓涓C樣間質(zhì)改變特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者周圍性及胸膜下蜂窩影占優(yōu)勢(shì)，也可以有其他間質(zhì)增厚表現(xiàn)，但都以兩下肺及后部明顯 CT顯示兩肺間質(zhì)小結(jié)節(jié)及右下肺表現(xiàn) 為結(jié)節(jié)周圍滲出的小片狀播散病灶急性血行播散型肺結(jié)核患者如何分析小結(jié)節(jié)注意彌漫性結(jié)節(jié)的分布，肺野（葉）、肺段、肺帶及肺門還是胸膜下，對(duì)鑒別診斷有一定意義。結(jié)節(jié)病時(shí)上中肺野占優(yōu)勢(shì)，粟粒型肺結(jié)核有三均勻，慢性血行播散的肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等以下肺野為主。 其次注意結(jié)節(jié)形態(tài)，越小越銳利表示在間質(zhì)，可以是肉芽腫，腫瘤，纖維組織或淀粉樣物質(zhì)累及間質(zhì)所致。如果小葉中央間質(zhì)增厚，可以表現(xiàn)為樹芽征，如果小葉中央核增厚則注意與小葉間隔的關(guān)系

18、，也可能融合為大結(jié)節(jié)。此外，還要注意是否隨機(jī)分布，是否伴有淋巴周圍肺部或小葉中央分布。若為氣腔性結(jié)節(jié)多為位于肺泡內(nèi)的實(shí)變影像，是細(xì)支氣管中外帶氣腔實(shí)變，常見(jiàn)于炎癥。出血和水腫。結(jié)節(jié)位置示意圖樹芽征：為右下支氣管擴(kuò)張伴細(xì)支氣管炎HRCT患者胸膜下樹芽征細(xì)支氣管炎患者右肺下葉胸膜下樹芽征小葉中央間質(zhì)增厚所致小葉核增厚指小葉的支氣管血管束增厚小葉核結(jié)節(jié)狀增大可規(guī)則或不規(guī)則如病變限于小葉中心不與小葉間隔相連，可見(jiàn)于過(guò)敏性肺炎、彌漫性全細(xì)支氣管炎、石棉肺、肺水腫等，如果累及小葉間隔增厚，多考慮淋巴道轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等。淋巴管間質(zhì)性局限性肺炎(磨玻璃樣改變)早期單發(fā)或多發(fā)磨玻璃影外源性過(guò)敏性肺炎原因

19、不明卡氏病樣磨玻璃改變麼玻璃影不掩蓋肺紋理，可以是肺泡內(nèi)少量滲出，也可以是間質(zhì)的炎性滲出，這時(shí)要結(jié)合其他間質(zhì)改變進(jìn)行鑒別，麼玻璃改變表示一種正在進(jìn)行的、活動(dòng)的、潛在的可治療的疾病過(guò)程的存在，單純的麼玻璃樣病變是可逆的。在鑒別時(shí)一定要結(jié)合臨床及其他改變。不規(guī)則小葉間隔增厚（癌性淋巴管炎所致）雙側(cè)光滑增厚的小葉間隔斜裂增厚（胸膜下間質(zhì)增厚）胸膜下線胸膜下間質(zhì)胸膜肺界面征血管、支氣管與肺，胸膜與肺本來(lái)是有清晰的界面的，當(dāng)間質(zhì)增厚時(shí)，這個(gè)界面消失了，即稱為界面征 小葉間膈光滑增厚支氣管袖口征（支氣管血管周圍間質(zhì)增厚）界面征CT表現(xiàn)左：間質(zhì)性肺炎患者之兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀改變，血管束不光滑，兩側(cè)臟層胸膜與葉

20、間胸膜不規(guī)則增厚，表面不光滑，是增厚的間隔線。右：胸膜下間質(zhì)增厚CT表現(xiàn)，結(jié)節(jié)病患者的HRCT圖像示兩側(cè)斜裂與右側(cè)水平葉間裂均有輕度增厚。間質(zhì)組織增厚與含氣肺之支氣管肺界面血管肺界面肺間質(zhì)病變發(fā)生于：各型急、慢性間質(zhì)性肺炎、慢性支氣管炎、彌漫性或特發(fā)性間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、結(jié)締組織?。t斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病、皮肌炎）、塵肺（矽肺、煤矽肺、石棉肺）、組織細(xì)胞病、淋巴管平滑肌瘤病、SARS、肺部細(xì)菌或癌性細(xì)胞由血液播入血形成的粟粒性結(jié)節(jié)樣病變等。肺間質(zhì)性病變的征象總結(jié)界面征小葉間隔增厚肺實(shí)質(zhì)索帶、纖維索條胸膜下間質(zhì)增厚小葉內(nèi)間質(zhì)增厚胸膜下曲線影蜂窩影像磨玻璃影支氣管袖口征小葉

21、中央或小葉核心異常:磨玻璃影、間質(zhì)增厚、細(xì)支氣管擴(kuò)張和樹芽征小結(jié)節(jié)病灶:隨意性分布小結(jié)節(jié)見(jiàn)于粟粒性肺結(jié)核、淋巴周圍分布小結(jié)節(jié)見(jiàn)于塵肺結(jié)節(jié)病、小葉中央性分布小結(jié)節(jié)見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、間質(zhì)性肉芽腫、細(xì)支氣管肺泡癌、間質(zhì)性肺水腫，氣腔性結(jié)節(jié)過(guò)敏性肺炎、結(jié)核播散、嗜酸性肉芽腫等F/60y乳腺癌術(shù)后，現(xiàn)呼吸困難。分析：（1）小葉間隔增厚分析：（2）支氣管血管周圍間質(zhì)增厚分析：(3)胸膜下間質(zhì)增厚及磨玻璃樣改變分析：（3）大結(jié)節(jié)影（小葉核增厚融合，與小葉間隔關(guān)系密切）上病例為癌性淋巴管炎。網(wǎng)線狀陰影：病理上主要為小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間隔增厚、小葉核心增厚、胸膜下線影、蜂窩肺和支氣管血管周圍間質(zhì)增厚等改變?？梢?jiàn)

22、于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、特發(fā)性含鐵血黃素沉積、感染性疾病等。本例以“線與中央結(jié)節(jié)”為主 雙肺網(wǎng)線狀陰影多見(jiàn)與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、結(jié)締組織病肺浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)病等。單側(cè)以癌性淋巴管炎和放射性肺炎為主。測(cè)試：M/73y，咳嗽、喘憋小葉間隔增厚和大結(jié)節(jié)影及網(wǎng)狀陰影、支氣管血管周圍間質(zhì)增厚胸膜下間質(zhì)增厚及纖維索帶影、周圍血管間質(zhì)增厚（界面征）右側(cè)肺小葉間隔增厚。小葉間隔光滑增厚支氣管袖口癥斜裂增厚應(yīng)該診斷什么？右下肺炎癥？特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化？間質(zhì)性肺炎？肺癌并致癌性淋巴管炎？中央型肺癌并阻塞性肺炎？慢支合并感染？慢性肺間質(zhì)纖維化？結(jié)核？女，42歲，輕度氣喘一個(gè)月，無(wú)其他不適。血相正常正側(cè)位胸

23、片：兩肺紋理紊亂，沿紋理可見(jiàn)小斑片狀境界不清晰陰影，心影大小正常，肋膈角清晰。診斷炎癥，療效不佳。09年12月3日09年12月7日10年01月7日三天后CT平掃支氣管血管束增粗，肺內(nèi)沿支氣管血管束邊沿模糊的小斑片狀陰影及磨玻璃密度影，下肺明顯。羅紅霉素+強(qiáng)的松治療一月后，肺內(nèi)大部分陰影吸收。肺內(nèi)沿支氣管血管束邊沿模糊的小斑片狀陰影及磨玻璃密度影分布廣泛（肺泡及間質(zhì)炎性滲出），但臨床癥狀輕微，與肺部病變不符，血相又正常，結(jié)合臨床表現(xiàn)，抗炎效果不佳，CT考慮過(guò)敏性肺炎。臨床用羅紅霉素+強(qiáng)的松治療后復(fù)查胸片正常，支持過(guò)敏性肺炎診斷。過(guò)敏性肺炎大多數(shù)患者可以沒(méi)有明確的接觸史。小評(píng)：沒(méi)有確定病史的肺部大

24、范圍炎癥表現(xiàn)，大多沒(méi)有實(shí)質(zhì)炎癥特征，臨床癥狀又比較輕微，血相也正常，病史短，變化快，應(yīng)該想到過(guò)敏性肺炎。假如治療不及時(shí)，病程遷延，片狀陰影有可能成為較大的結(jié)節(jié)狀，這是波及整個(gè)腺泡的結(jié)果，容易誤診為小葉性肺炎、肉芽腫或腫瘤。下面的病例就是遷延治療近兩個(gè)月后，糾正診斷痊愈。此例為女性，35歲，就診時(shí)兩前臂、下肢及前胸后背有多發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑，因病人有一個(gè)月發(fā)熱史，最高達(dá)39.8C，被初診醫(yī)生忽略，誤認(rèn)為發(fā)熱引起。抗炎無(wú)效，不排除轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)院就診。認(rèn)真檢查并詢問(wèn)病史后，用口服強(qiáng)的松治療7天后，肺部病灶大部吸收。說(shuō)明是過(guò)敏性肺炎。此為小葉中央性分布的結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)呈致密的均值密度或磨玻璃影，見(jiàn)中央的致密結(jié)節(jié)及周圍的模糊的磨玻璃樣改變，與紋理無(wú)關(guān)，每個(gè)結(jié)節(jié)均小于1cm，可聚合如花瓣?？梢?jiàn)于什么病例？