外科護(hù)理學(xué)課件：護(hù)理本科麻醉

1、麻醉病人的護(hù)理從出生到離去每個(gè)人的生命與麻醉息息相關(guān)Apgar評分心肺復(fù)蘇分娩鎮(zhèn)痛安樂死臨床中無處不在的麻醉醫(yī)生第一節(jié) 概 述麻醉學(xué)的工作范疇和內(nèi)容麻醉的分類一、麻醉學(xué)的概念麻醉（anesthesia）一詞來自于古希臘，原意是指感覺喪失，即指應(yīng)用藥物或其它方法使病人的整體或局部暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的，為手術(shù)治療或其他醫(yī)療檢查治療提供條件。從19世紀(jì)40年代起，現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展改變了外科乃至臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)程。麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，已成為一門研究臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療、急救復(fù)蘇、疼痛治療的臨床二級學(xué)科。國內(nèi)1針刺鎮(zhèn)痛內(nèi)經(jīng)已有記載2藥物麻醉 扁鵲 “毒酒” 華佗 “麻沸散”二、麻

2、醉學(xué)的發(fā)展簡史古代臨床麻醉 的發(fā)展國外 罌粟、古柯葉、乙醇甚至放血使人喪失神志等方法來施行外科手術(shù)。罌粟（鴉片）B. 古柯（可卡因）C. 毒馬錢（箭毒）二、麻醉學(xué)的發(fā)展簡史近代臨床麻醉的發(fā)展1846年10月16日，美國牙醫(yī)Morton在麻省總院用乙醚給病人施行吸入麻醉，成功地進(jìn)行了手術(shù)。乙醚麻醉的成功實(shí)施是人類醫(yī)學(xué)史上具有里程碑意義的重大事件。1842年3月30日美國鄉(xiāng)村醫(yī)生Long實(shí)施了第1例乙醚麻醉，1993年將這一天命名為美國醫(yī)生節(jié)，也將每年的10月16日定為全美麻醉醫(yī)師年會(huì)日?！霸谒郧?，手術(shù)是一種酷刑；從他以后，科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛”莫頓墓志銘1846年10月16日 美國第一次乙醚麻醉公開

3、演示臨床麻醉隨著外科手術(shù)的發(fā)展而快速發(fā)展1936疼痛門診1970美國成立危重病醫(yī)學(xué)會(huì)臨床麻醉的概念麻醉前工作麻醉期間工作麻醉后工作術(shù)中液體加溫可視插管鏡纖支鏡引導(dǎo)氣管插管術(shù)中自體血回收臨床麻醉（手術(shù)室）重病監(jiān)測治療病房 （ICU）疼痛診療麻醉恢復(fù)室（PACU）麻醉方法分類全身麻醉吸入全身麻醉靜脈全身麻醉局部麻醉表面麻醉浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外腔阻滯骶管阻滯腰硬聯(lián)合麻醉麻醉前用藥麻醉前準(zhǔn)備 病情評估麻醉前訪視麻醉實(shí)施第二節(jié) 麻醉前工作麻醉前訪視1.閱讀病歷 了解臨床診斷；病史記錄；麻醉相關(guān)檢查 2.采集病史 詢問手術(shù)麻醉史；吸煙史；藥物過敏史；用藥情況；體力活動(dòng)能

4、力3.體格檢查 檢查生命體征；呼吸循環(huán)系統(tǒng)；脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)；麻醉相關(guān)骨性結(jié)構(gòu)根據(jù)訪視和檢查結(jié)果，病人對麻醉的耐受能力作出全面評估。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）將病情分為5級。病情評估 ASA病情分級和圍術(shù)期死亡率分級 標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）沒有全身性疾病，僅有局部的病理改變0.060.08有輕度到中度臟器病變，但其功能代償良好0.270.40有重度臟器病變，但其功能尚能代償1.824.30有危及生命的全身性疾病7.8023.0存活機(jī)會(huì)小，處于瀕死狀態(tài)，手術(shù)是唯一的治療措施9.4050.7麻醉前準(zhǔn)備的目的：使病人在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)，以增強(qiáng)病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力，提高病人在麻醉

5、中的安全性，避免麻醉意外的發(fā)生，減少麻醉后的并發(fā)癥。麻醉醫(yī)師的任務(wù)是參與手術(shù)時(shí)的準(zhǔn)備，良好的麻醉前或術(shù)前準(zhǔn)備需要麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師通力合作來完成。麻醉前準(zhǔn)備目的和任務(wù)一、心理準(zhǔn)備解除病人對麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮和增強(qiáng)病人對戰(zhàn)勝疾病的信心。病人對麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。二、身體準(zhǔn)備改善病人的營養(yǎng)狀況：糾正貧血、低蛋白血癥等。營養(yǎng)物質(zhì)供給最好能通過胃腸道進(jìn)行。糾正紊亂的生理功能與治療并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)其輕、重、緩、急的程度精心處理。在出現(xiàn)意見分歧時(shí)應(yīng)按“最有利于病人”的原則協(xié)商達(dá)成一致，這在處理急癥手術(shù)時(shí)顯得特別的重要。及時(shí)停用在術(shù)前應(yīng)停用的藥物。如單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)類抗抑郁藥以及阿司

6、匹林等抗凝藥。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前的禁食禁飲。1.傳統(tǒng)觀念成人擇期手術(shù)：固體食物禁食12h，禁飲4h。 目前推薦成人麻醉前禁食固體食物8h，禁飲4h。 脂肪含量高的食物術(shù)前禁食8h，較低的食物術(shù)前禁食6h。2對于誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較大的病人人禁食時(shí)間性要超過8h，特別是對于飽胃的病人誤吸風(fēng)險(xiǎn)更高。1）嚴(yán)重創(chuàng)傷2）急腹癥3）孕婦3.小兒不耐饑餓，禁食禁飲時(shí)間可以較短，小兒推薦術(shù)前應(yīng)禁食（奶）48h，禁水23h。1）36個(gè)月：固體食物與牛奶，禁食時(shí)間6h，液體禁飲時(shí)間2h2）36個(gè)月：固體食物與牛奶，禁食時(shí)間8h，液體禁飲時(shí)間2h對禁食禁飲的目的，要求以及不進(jìn)行禁食、禁飲的危害，應(yīng)向病人及其家屬（特別是小兒的家

7、屬）解釋清楚。5其他的一般準(zhǔn)備，如體位的適應(yīng)性鍛煉，腸道和膀胱的準(zhǔn)備等。6對急癥手術(shù)的病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，也應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備。對于飽胃又需作全麻者，清醒氣管內(nèi)插管；有較豐富經(jīng)驗(yàn)和熟練技巧者也可考慮在助手將病人環(huán)狀軟骨壓向食管的條件下，作快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。麻醉設(shè)備、用具和藥品的準(zhǔn)備無論采用何種麻醉方法都應(yīng)事先作好準(zhǔn)備與檢查工作。無論施行任何麻醉方法都應(yīng)準(zhǔn)備好全身麻醉用具，以備不時(shí)之需。氣源麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀搶救藥品氣管導(dǎo)管與喉罩喉鏡吸引器病人手術(shù)室內(nèi)的復(fù)核人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù) 士三方核對內(nèi)容：病人、術(shù)前用藥、擬施手術(shù)、手術(shù)部位責(zé)任心消除緊張 提高痛閾 抑制腺體分泌 消

8、除不良反射麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥diazepammidazolam安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥口服 2.5-5mg肌注 0.04-0.08mg/kg催眠藥phenobarbital鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注 0.1-0.2g鎮(zhèn)痛藥morphinepethidine鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注 0.1mg/kg肌注 1mg/kg抗膽堿藥atropinescopolamine抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣、抑制迷走神經(jīng)興奮肌注 0.01-0.02mg/kg肌注 0.2-0.6mg常用麻醉前用藥第三節(jié) 局部麻醉廣義的局麻包括椎管內(nèi)麻醉、但由于后者有其特殊性，故習(xí)慣于將其作為單獨(dú)的麻醉方法

9、。簡便易行安全有效意識清醒適用于較表淺局限的手術(shù)廣義失誤 酯類酰胺類普魯卡因、丁卡因利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等常用的局麻藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類ProcaineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacaine理化性質(zhì) pK8.98.57.88.18.1脂溶性低高中等高高血漿蛋白結(jié)合率(%)5.876649594麻醉性能 效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)強(qiáng)彌散性能弱弱強(qiáng)中等中等毒性弱強(qiáng)中等中等中等起效時(shí)間 表面麻醉慢中等局部浸潤快快快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時(shí)間（hr） 0.75123 12 56 46 一次限量*(mg)1000 40表面麻醉80神經(jīng)阻滯100表面麻醉400神經(jīng)阻滯

10、150150常用局麻藥比較1.解離常數(shù)：一般解離常數(shù)越大，起效時(shí)間越長2.脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強(qiáng)。3.蛋白結(jié)合率 表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯常用局部麻醉方法護(hù)理措施1.毒性反應(yīng)的觀察與護(hù)理2.過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)原因反應(yīng)（中樞表現(xiàn)、心血管表現(xiàn)）護(hù)理措施預(yù)防措施發(fā)生毒性反應(yīng)的原因局麻藥過量 誤入血管 注射部位血運(yùn)豐富 病人的機(jī)體狀態(tài) 主要原因局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn) clinical feature 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：舌或口唇麻木、頭疼頭暈、耳鳴、視物模糊、言語不清、肌肉顫搐、意識不清、驚厥、昏迷，甚至呼吸停止。護(hù)理措施：停止用藥，盡早吸氧、加強(qiáng)

11、通氣。注射地西泮安定510mg，（iv或im）抽搐，驚厥者2.5%硫噴妥鈉iv，必要時(shí)快速氣管內(nèi)插管、維持循環(huán)穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇。氣管插管治療驚厥 地西泮停藥吸氧維持循環(huán)穩(wěn)定必要時(shí)心肺腦復(fù)蘇治療treat:毒性反應(yīng)預(yù)防措施prevent： 1、嚴(yán)格限定局麻藥的安全劑量（限量） 2、注藥前必須回抽，無血液時(shí)方可注藥 3、根據(jù)病人狀態(tài)及注射部位（適當(dāng)減量） 4、 適當(dāng)在局麻藥內(nèi)加入少量的腎上腺素 5、麻醉前可給予巴比妥類或苯二氮卓類藥物，以提高毒性閾值 局麻藥過敏反應(yīng)anaphylaxis癥狀symptom喉頭水腫laryneal edema支氣管痙攣bronchospasm低血壓hypotensio

12、n蕁麻疹urticaria 癥狀symptom血管神經(jīng)性水腫治療： 1.終止用藥 2.保持呼吸道通暢并進(jìn)行氧治療 3.維持循環(huán)的穩(wěn)定,補(bǔ)充血容量, 應(yīng)用血管活性藥物如腎上腺素 4.適當(dāng)給予皮質(zhì)激素或抗組胺藥 本課時(shí)要求掌握內(nèi)容掌握常用局部麻醉常用方法掌握局麻藥的毒性反應(yīng)及防治護(hù)理措施第四節(jié) 椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)解剖和生理脊柱由脊椎重疊而成，有四個(gè)生理彎曲。椎體的結(jié)構(gòu)韌帶脊膜和腔隙 meninges and lacuna 三層被膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜三個(gè)腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊 膜下腔、硬脊膜外腔 椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯或暫時(shí)麻痹使該脊神經(jīng)所支配的相應(yīng)區(qū)域

13、產(chǎn)生麻醉作用，稱為椎管內(nèi)麻醉（intrathecal anesthesia）局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生的阻滯作用稱為蛛網(wǎng)下腔阻滯（spinal anesthesia）又稱脊麻或腰麻。局麻藥注入硬膜外腔產(chǎn)生的阻滯作用稱為硬膜外腔阻滯（epidural anesthesia）。脊麻硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinalepidural，CSE） 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 subarachnoid space block優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥優(yōu)點(diǎn)：腰麻具有鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛等優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)：高平面麻醉也不易控制 麻醉藥物對脊髓和脊神經(jīng)根有刺激作用臨床適應(yīng)癥：多用于下腹部及盆腔部位、下肢、會(huì)陰及肛門手術(shù)腰麻禁忌征1、中

14、樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓病變 顱內(nèi)高壓2、敗血癥、穿刺部位感染 3、休克、脊椎外傷或有嚴(yán)重腰背痛疾病史者、有凝血功能障礙或腹內(nèi)壓明顯增高者4、高血壓合并冠心病者5、精神病患者及小兒 腰麻藥配制普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因最常用：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml，成人用量為10-15mg，起效10-15分鐘，維持2-4小時(shí)術(shù)中并發(fā)癥1、血壓下降或心率減慢脊神經(jīng)阻滯血管擴(kuò)張回心血量 心排出量 血壓下降麻醉平面T4 迷走神經(jīng)亢進(jìn)心率減慢護(hù)理措施（1）快速輸液（2）麻黃素15-20mg（3）阿托品術(shù)中并發(fā)癥2、惡心、嘔吐低血壓迷走神經(jīng)亢進(jìn)，手術(shù)牽拉內(nèi)臟護(hù)理措施（1）給氧（2）升高血壓（3）暫

15、停手術(shù)牽拉（4）鎮(zhèn)吐藥術(shù)中并發(fā)癥3.呼吸抑制胸段脊神經(jīng)阻滯肋間肌麻痹、胸式呼吸減弱、潮氣量減少、咳嗽無力，甚至發(fā)紺護(hù)理措施：吸氧，維持呼吸及循環(huán) ，必要時(shí)氣管插管術(shù)后并發(fā)癥（1）頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率437% 穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜腦脊液漏出顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張1、表現(xiàn)：搏動(dòng)性疼痛（1）部位：多枕部、頂部或額部（2）特點(diǎn)：受體位影響，直立位(抬頭、坐起)加重，平臥則好轉(zhuǎn)（3）常于麻醉作用消失后6-24小時(shí)出現(xiàn)，2-3天最重，可持續(xù)1周，個(gè)別15個(gè)月（4） 多于第一次抬頭、直立、離床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)（5）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鳴預(yù)防：（1）采用細(xì)穿刺針，提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺

16、（2）保證術(shù)中、術(shù)后輸入足量液體（3）常規(guī)去枕平臥6-8h護(hù)理措施： 1、平臥休息，每日補(bǔ)液或飲水25004000ml 2、給予鎮(zhèn)痛或安定類藥物 3、嚴(yán)重者于硬膜外腔注入生理鹽水或5%葡萄糖脊麻并發(fā)癥（2）尿潴留1、原因：（1）脊麻S24 (-)支配膀胱的副交感神經(jīng)恢復(fù)較晚膀胱張力喪失膀胱過度充盈（2）切口疼痛，手術(shù)刺激膀胱或病人不習(xí)慣床上排尿預(yù)防和護(hù)理措施1、術(shù)前指導(dǎo)：解釋尿潴留的原因，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿2、促進(jìn)排尿：針刺足三里、三陰交等穴位或膀胱區(qū)熱敷、按摩3、必要時(shí)導(dǎo)尿椎管內(nèi)麻醉二、硬脊膜外阻滯（ epidural block ）將局麻藥注入硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生

17、暫時(shí)性麻痹適應(yīng)癥：胸壁、上腹部、下腹部、四肢手術(shù)均可使用。凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)都可采用硬膜外麻醉。其生理擾亂輕，麻醉時(shí)間不受限制。局限性：對于開腹手術(shù)來說，硬膜外麻醉仍然是一個(gè)不完善的麻醉方法，它無法解決內(nèi)臟牽拉疼痛問題，只有靠輔助使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥來趨于完善。（三）適應(yīng)癥硬膜外麻醉的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)有疾患心衰或嚴(yán)重冠心病感染休克椎體結(jié)核或外傷小兒或精神病人嚴(yán)重貧血、高血壓1、高位硬膜外阻滯C5T6 甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯T612腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯L15下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺阻滯骶N肛門、會(huì)陰部根據(jù)阻滯平面的不同可分為常用麻醉藥利多卡因：1.5

18、-2%,5-15min起效，1-2h丁卡因：0.2%-0.3%,15-20min起效，1.5-3h布比卡因:0.5%-0.75%,10-20min起效，2-4h最常用（1）穿刺間隙（2）局麻藥容積和注藥速度：容積越大速度愈快，范圍愈廣（3）導(dǎo)管位置和方向：導(dǎo)管方向影響擴(kuò)散方向（4）藥物濃度，注藥方式，病人情況、體位影響麻醉平面的因素常見護(hù)理診斷問題全脊髓麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)中并發(fā)癥常見并發(fā)癥1、全脊椎麻醉：最嚴(yán)重原因：麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失，甚至呼吸心跳驟停處理：停藥，維持呼吸和循環(huán)術(shù)中并發(fā)癥常見并發(fā)癥2、局麻藥毒性反應(yīng)因?qū)?/p>

19、管誤入血管或藥物吸收過快注藥前須回抽，檢查硬膜外導(dǎo)管內(nèi)回流情況一旦發(fā)生，及時(shí)處理術(shù)中并發(fā)癥常見并發(fā)癥3、血壓下降交感神經(jīng)被阻滯，阻力血管和容量血管擴(kuò)張。心動(dòng)過緩加速輸液，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿10-15mg，以提升血壓。術(shù)中并發(fā)癥常見并發(fā)癥4、呼吸抑制因肋間肌及膈肌運(yùn)動(dòng)抑制有關(guān)采用小劑量、低濃度局麻藥嚴(yán)密觀察病人呼吸，常規(guī)面罩給氧，做好呼吸急救準(zhǔn)備術(shù)后并發(fā)癥常見并發(fā)癥1、脊神經(jīng)根損傷因穿刺針或?qū)Ч苜|(zhì)硬而損傷脊神經(jīng)根或脊髓，表現(xiàn)為局部感覺運(yùn)動(dòng)障礙穿刺或置管時(shí)，如病人有電擊樣異感，立即停止進(jìn)針，改換方向或麻醉方法一旦發(fā)生，對癥治療，數(shù)周或數(shù)月既自愈術(shù)后并發(fā)癥常見并發(fā)癥2、硬膜外血腫因硬膜外穿刺或置管

20、損傷血管 出血、血腫 壓迫脊神經(jīng) 截癱病人表現(xiàn)為劇烈背痛，進(jìn)行性脊髓壓迫癥狀，肌無力，尿潴留直至截癱一旦發(fā)生，盡早硬膜外穿刺抽出血液，必要時(shí)切開椎板，清除血腫術(shù)后并發(fā)癥常見并發(fā)癥3、導(dǎo)管拔除困難或折斷因肌肉強(qiáng)直或置管不當(dāng)、導(dǎo)管質(zhì)地不良、拔管用力不當(dāng)一旦發(fā)生，切忌使用暴力，將病人置于穿刺體位，熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥后再拔出。若導(dǎo)管折斷，如無感染或神經(jīng)刺激癥狀，可不取出本課時(shí)要求掌握內(nèi)容掌握椎管內(nèi)麻醉方法及適應(yīng)癥禁忌癥掌握術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及防治護(hù)理措施第五節(jié) 全身麻醉全麻概念全身麻醉藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)神志消失痛覺消失遺忘反射抑制肌肉松弛吸入靜脈或肌注（一）常用全身麻醉藥全身麻醉藥主要包括：吸入麻醉

21、藥靜脈麻醉藥肌肉松弛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥多為鹵素類經(jīng)呼吸道吸入后，通過與腦細(xì)胞膜的相互作用產(chǎn)生全身麻醉。用于維持和誘導(dǎo)階段。理化性質(zhì)決定臨床特點(diǎn)。吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)越低可控性越強(qiáng)誘導(dǎo)恢復(fù)快油/氣分配系數(shù)越高麻醉強(qiáng)度越大MACMAC藥物乙醚笑氣氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷MAC（%）1.91050.751.71.152.06.0指某種吸入麻醉藥在一個(gè)大氣壓下與純氧同時(shí)吸入時(shí)，能使50%病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度。MAC經(jīng)靜脈進(jìn)入人體，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生全身麻醉作用。優(yōu)點(diǎn)為：誘導(dǎo)快，無呼吸道刺激，無環(huán)境污染。常用藥物：硫噴妥鈉 羥丁酸鈉 氯胺酮 普魯泊福（

22、異丙酚） 依托咪酯靜脈麻醉藥在神經(jīng)肌肉接合部干擾神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，致肌肉松弛。據(jù)機(jī)理分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥。常用藥物：琥珀膽堿 維庫溴銨 筒箭毒堿 阿曲庫銨 潘庫溴銨肌肉松弛藥阿片類藥物，提高痛閾，解除疼痛。有成癮性，呼吸抑制作用常用藥物 嗎啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼麻醉性鎮(zhèn)痛藥（二）全身麻醉的實(shí)施全身麻醉的實(shí)施分為：誘導(dǎo)維持 蘇醒一、全身麻醉誘導(dǎo)(induction of anesthesia)病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管靜脈誘導(dǎo)吸入誘導(dǎo)誘導(dǎo)前準(zhǔn)備1.麻醉機(jī)，氣管插管用具， 吸引器，胃腸減壓管2.全麻藥物，搶救藥物3.開放靜脈，完善的監(jiān)護(hù)心電

23、血壓脈搏血氧飽和度呼氣末CO2體溫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測尿量腦功能的監(jiān)測全麻監(jiān)護(hù)吸入誘導(dǎo)開放點(diǎn)滴法面罩吸入法七氟醚面罩吸入誘導(dǎo)金屬絲網(wǎng)面罩，繃以紗布，扣于口鼻部。揮發(fā)性麻醉藥滴于紗布。病人吸入麻醉藥蒸氣，進(jìn)入麻醉狀態(tài)。麻醉面罩扣于口鼻處，開啟麻醉藥蒸發(fā)器，增加吸入濃度。意識消失至手術(shù)麻醉期，靜注肌松藥，后行氣管內(nèi)插管。靜脈誘導(dǎo)1.面罩吸入純氧2-3分2.靜注靜脈麻醉藥，-神智消失3.靜注肌松藥-骨骼肌、下頜松弛4.麻醉面罩控制呼吸，氣管插管后，機(jī)械通氣誘導(dǎo)速度快，舒適，無污染；對循環(huán)干擾大主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃葷M足手術(shù)要求，加強(qiáng)管理保證生理功能穩(wěn)定。分為：吸入麻醉藥維持 靜脈麻醉藥維持 復(fù)合全身

24、麻醉二、全身麻醉維持(maintenance of anesthesia)吸入麻醉藥維持氣體麻醉藥氧化亞氮揮發(fā)性麻醉藥恩氟烷、地氟烷 異氟烷、七氟烷 1.麻醉效能弱，不能單獨(dú)維持麻醉2.高濃度吸入發(fā)生缺氧，控制吸入濃度，監(jiān)測SPO21.麻醉效能強(qiáng)，能單獨(dú)維持麻醉。2.中樞性肌松作用，需增加吸入濃度。氧化亞氮-氧氣-揮發(fā)性麻醉藥必要時(shí)加用肌松藥。靜脈麻醉藥維持誘導(dǎo)后經(jīng)靜脈給藥維持麻醉深度的方法。給藥方法分為：單次、多次、連續(xù)。適用于短小手術(shù)。常用藥物 硫噴妥鈉 氯胺酮 異丙酚復(fù)合全身麻醉隨麻醉技術(shù)不斷完善，麻醉藥物品種種增多單一用藥麻醉向復(fù)合麻醉發(fā)展復(fù)合全身麻醉指：兩種或兩種以上的全麻藥或方法復(fù)

25、合應(yīng)用，以達(dá)到最佳臨床麻醉效果。全靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉全靜脈麻醉指:在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥 異丙酚,咪達(dá)唑侖嗎啡，芬太尼舒芬太尼，瑞芬太尼阿曲庫銨（15-35）維庫溴銨（25-30）泮庫溴銨（100-120）難點(diǎn)在于：1.根據(jù)藥理特點(diǎn)選擇給藥時(shí)機(jī)和劑量。2.麻醉體征與麻醉分期難以辨別。3.麻醉后蘇醒延遲、肌松藥殘留可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)對措施：1.麻醉醫(yī)生需精通各種靜脈麻醉藥的藥理特點(diǎn)。2.嚴(yán)密監(jiān)測呼吸循環(huán)等體征，判斷麻醉深度。3.根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)用微機(jī)控制給藥。TCI全靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉是吸入和靜脈復(fù)合

26、的麻醉方法，臨床適用范圍廣。臨床上有不同的復(fù)合方法:誘導(dǎo)維持蘇醒手術(shù)開始手術(shù)結(jié)束手術(shù)進(jìn)行靜脈麻醉吸入麻醉吸入麻醉靜脈麻醉12靜吸復(fù)合麻醉？手術(shù)需要適宜的麻醉深度如何判斷1846年Morton在美國麻省總醫(yī)院公開演示乙醚麻醉獲得成功。揭開了現(xiàn)代麻醉學(xué)首頁。20世紀(jì)30年代，Guedel總結(jié)乙醚麻醉分期。根據(jù)對意識、痛覺、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸和循環(huán)抑制情況分為4個(gè)時(shí)期。其中，第3期為手術(shù)麻醉期，又分為四級。1-3級適應(yīng)不同程度的手術(shù)刺激。乙醚麻醉分期乙醚麻醉深度變化比較緩慢麻醉深淺程度明確麻醉深度容易理解和辨認(rèn)復(fù)合麻醉技術(shù)多種藥物方法聯(lián)合使用麻醉的深度判斷困難由于使用了強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，病人無

27、疼痛感覺，肌肉松弛，但意識未完全喪失，知道術(shù)中的一切無法表示。術(shù)中知曉1.首先，要了解復(fù)合應(yīng)用的藥物對意識、感官、神經(jīng)反射、運(yùn)動(dòng)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度。2.同樣，通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的體征，判斷麻醉程度。3.循環(huán)的穩(wěn)定性，是判斷麻醉深度的重要標(biāo)志。麻醉深度的判斷綜合判斷根據(jù)“通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn)”，密切觀察病人，綜合各項(xiàng)反應(yīng)作出合理判斷，并根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱調(diào)整麻醉深度。以適應(yīng)手術(shù)麻醉的需要。（三）護(hù)理評估麻醉前和麻醉中評估麻醉后評估麻醉前和麻醉中評估健康史 ：一般資料 既往史 用藥史麻醉后評估術(shù)中情況術(shù)后情況（四）常見護(hù)理問題因?yàn)槁樽砦赐耆逍鸦蚋杏X未完全恢復(fù)一些潛在的并發(fā)癥（五）全麻并發(fā)癥及處護(hù)理措施全麻并發(fā)癥之返流