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文檔簡(jiǎn)介

1、生殖醫(yī)學(xué)科病案管理制度一、ART病案室職能:1.病案管理室在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,在醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下工作。2.病案管理人員必須嚴(yán)格履行崗位職責(zé),依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)辦理公務(wù)。3.及時(shí)完成病案的收集、整理、裝訂、分類、編目、錄機(jī)、質(zhì)控、交接、入庫(kù)、保存、借閱、供應(yīng)、回收等日常工作。4.依法收集醫(yī)療信息,進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析,準(zhǔn)確、及時(shí)提供各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。5.為臨床和實(shí)驗(yàn)室提供醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的病案及必需的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù);為科室及醫(yī)院管理提供決策的依據(jù);為醫(yī)務(wù)人員,病人和社會(huì)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供滿意的服務(wù)。6.負(fù)責(zé)各種醫(yī)療記錄,表格的審定,避免重復(fù)印制和不規(guī)范的表格進(jìn)入病案。7.減輕、維護(hù)病案管理信息

2、網(wǎng)絡(luò),開展病案管理的科研工作。8.有計(jì)劃地對(duì)病案管理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),提高人員素質(zhì)和專業(yè)水平。按有關(guān)規(guī)定對(duì)所屬人員進(jìn)行考核。二、病案管理基本要求:1.ART患者應(yīng)有完整的病案。2.建立ART專用病案室,負(fù)責(zé)病案的收集、整理和保管工作。3.凡進(jìn)入治療周期結(jié)束后3-5天的病案都應(yīng)回收到病案室,病案室應(yīng)定期回收并注意檢查病歷各欄是否完整,同時(shí)要填好分類卡片,依序整理,裝訂成冊(cè),并按號(hào)排列后上架存檔。4.生殖醫(yī)學(xué)科病案原則上應(yīng)永久保存。5.病案只限于生殖醫(yī)學(xué)科臨床、教學(xué)、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。借閱病案,要辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。對(duì)借用的病案,應(yīng)妥善保管和愛護(hù),嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱

3、匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。6.只允許患者夫婦、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、和司法機(jī)關(guān)持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。7.按衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定要求可以復(fù)印2002年9月1日后歸檔病歷。復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。8.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng),復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。9.病案室受理復(fù)印病歷資料完畢后,可以按照省物價(jià)部門規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi),并出具發(fā)票。10.嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度私自幫助患者復(fù)印或者復(fù)制

4、病歷的有關(guān)資料。三、建立ART病歷制度1病歷首頁(yè)填寫完整,若有相關(guān)項(xiàng)目缺如,應(yīng)及時(shí)交接班并向患者索取。2建病歷日囑夫婦雙方在OPU、ET、FET、IUI日再次帶雙方身份證、結(jié)婚證及生育證原件,再次核對(duì)。3因非治療原因取消周期時(shí),注明取消原因。一年內(nèi)再次因同樣原因行原ART方案治療周期則無需再次書寫大病歷,但需書寫病程記錄。若治療原因取消周期者,本周期病歷需全部完成。改變ART方案要另寫大病歷,如AIH改為IVF要重新書寫大病歷。4建病歷日子宮輸卵管造影攝片或報(bào)告、宮外孕及其他手術(shù)記錄單要全部收回,正常精液常規(guī)報(bào)告(一年以內(nèi))至少要有兩次(包含至少一次手工精液分析報(bào)告單),異常精液常規(guī)報(bào)告(一年

5、以內(nèi))至少要有三次(包含至少一次手工精液分析報(bào)告單),外院也應(yīng)全部收回。5建病歷日如男方取精困難者及夫婦乙肝五項(xiàng)指標(biāo)等異常結(jié)果應(yīng)在病歷上注明,凡不能手淫取精者均需提前凍精保存,乙肝五項(xiàng)陽性者取卵日應(yīng)注明。6IUI患者月經(jīng)3-5天建病歷,試管嬰兒患者用藥當(dāng)日建病歷,排列序號(hào)并登記在總登記本上,手術(shù)方式待術(shù)后及時(shí)填寫。7同一取卵周期一年內(nèi)冷凍胚胎移植建病歷日一定要核對(duì)身份證、結(jié)婚證及生育證原件并留取復(fù)印件,無需再次書寫大病歷,但需書寫病程記錄。一年后的剩余冷凍胚胎移植的需再次書寫大病歷并核對(duì)身份證、結(jié)婚證及生育證原件并留取復(fù)印件。四、病案登記、編號(hào)制度:1.建立病歷時(shí)即按流水號(hào)順序分配病歷編號(hào),每

6、一名病人只能有一個(gè)病案號(hào),無論采用哪種技術(shù)、治療幾個(gè)周期都應(yīng)歸入同一編號(hào)。存檔的同一個(gè)病人的多次治療病案要按時(shí)間先后順序裝訂在一起,以保證病案的系統(tǒng)性、完整性和醫(yī)療的連續(xù)性。2.每一名病人可按ART技術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、先后順序分配不同的山東省統(tǒng)一分配的ART編號(hào),但病案號(hào)只能是唯一的流水號(hào)。3.建立和健全各種原始記錄登記本,含ART患者總登記(分配病案號(hào))、特殊患者登記、各類手術(shù)及實(shí)驗(yàn)室登記等共計(jì)48種記錄登記本。4.將進(jìn)入治療程序的ART患者基本信息(如:病案號(hào)、姓名、性別、家庭住址、聯(lián)系電話、ART種類、備注等)按時(shí)間的先后順序填寫在登記薄上,以便于查閱和統(tǒng)計(jì)。5.助孕手術(shù)結(jié)束后,詳細(xì)登記

7、ART助孕情況(包括臨床和實(shí)驗(yàn)室各種數(shù)據(jù)),包括紙質(zhì)登記和計(jì)算機(jī)登記??砂词中g(shù)方式分類,將各類病歷按日期順序分別登記在不同的輔助生殖技術(shù)登記本上。如IVF-ET登記本、ICSI-ET登記本、AIH登記本等,同時(shí)將病案信息輸入計(jì)算機(jī)五、病案保存制度:1有專門的病案室,病案室嚴(yán)禁吸煙,要設(shè)消防設(shè)備,采光和照明要適中,空氣要流通,溫度要適宜,防止病案紙張變脆、霉?fàn)€、蟲蛀和鼠咬;2檔案管理專職管理,設(shè)有文本檔案,負(fù)責(zé)病案的收集整理和保管工作。禁止非相關(guān)人員隨意進(jìn)入和調(diào)用;3病員檔案的具體內(nèi)容包括:其身份資料、病史資料、治療經(jīng)過、結(jié)果和隨訪資料和各種輔助檢查等;4病案收集和整理:各種檢查、檢驗(yàn)回報(bào)單要及

8、時(shí)收回并粘貼于病歷上;治療的各種隨訪結(jié)果由專人及時(shí)填寫在ART隨訪記錄上。一般在治療結(jié)束的5個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)回收治療周期結(jié)束的臨床和實(shí)驗(yàn)室記錄,收回的病案應(yīng)和病人登記薄人員核對(duì)姓名,避免差錯(cuò)和丟失。病案回收后,及時(shí)檢查、整理、分類、排序、裝訂。病案采用硬紙封皮,并進(jìn)行裝訂;5建立病人姓名索引、手術(shù)索引和病案號(hào)索引等:填寫姓名及手術(shù)索引卡片,按索引卡片排列,順序放入卡片柜;手術(shù)索引卡片按各類手術(shù)年、月、日先后順序排列,同時(shí)建立計(jì)算機(jī)登記和索引,以利于采用任意信息都能隨時(shí)查找和調(diào)用病歷;6病案整理及登記完畢后要及時(shí)歸檔。病案上架原則上應(yīng)按病案流水號(hào)順序排列,采用尾號(hào)排列法排架,便于查找,便于歸檔,超

9、過10年的病案整理后錄入“光盤”保存。六、病案借閱制度:1借閱權(quán)限:(1)非直接從事人類輔助生殖技術(shù)臨床和科研的本院人員、退休人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等皆無權(quán)調(diào)閱和使用ART病案,并不得從病案室擅自取走病案,進(jìn)修ART的醫(yī)師如所在科室有指定任務(wù),應(yīng)先經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)審批后,方可借閱;(2)患者夫婦本人,需攜帶有效身份證件同時(shí)到場(chǎng),方可復(fù)印ART病案中的客觀資料部分,但不得帶走原始病案;(3)病人轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院繼續(xù)治療時(shí),醫(yī)師可根據(jù)病歷出具病人病情介紹,但不得帶走原始病案;(4)或司法機(jī)關(guān)辦案需了解病案資料,需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明到病案室復(fù)印客觀病案,原病案不得外

10、借。2.借閱原則:(1)ART病歷借閱時(shí)應(yīng)注意遵循保密和倫理原則;(2)病案室應(yīng)設(shè)病案閱覽室,供一般調(diào)閱、病案討論和科研分析使用,病案不借出病案室,“光盤”嚴(yán)禁外借,只限在病案室使用;(3)大量病案借閱應(yīng)先預(yù)約好日期供應(yīng),也可酌情采取分批提供辦法分期提供,以免大量病案積一人之手,影響他人使用和丟失;(4)借閱病案要辦理登記手續(xù),未經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意病歷一律不得借閱,若需借閱病歷,應(yīng)寫出書面申請(qǐng)由科室負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn);不得在病案上標(biāo)注、涂改、污損、撕頁(yè)、拆封、丟失,并按期歸還;(5)借閱時(shí)須登記患者病歷號(hào)姓名借閱者借閱時(shí)間,并由借閱人簽字。歸還病歷時(shí)須登記歸還時(shí)間,歸還人和病案管理人員同時(shí)簽字。

11、借閱和歸還的病案,要逐份核對(duì)清楚;(6)除司法機(jī)關(guān)出具公函外,其他任何人在查閱檔案時(shí),要隱去ART夫婦的身份資料和詳細(xì)地址,非相關(guān)人員一律謝絕查閱。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷;(7)若患者夫婦需復(fù)印病歷,必須帶齊個(gè)人身份證明(夫婦結(jié)婚證、身份證)夫婦同時(shí)到場(chǎng)寫出書面申請(qǐng),經(jīng)醫(yī)務(wù)部門同意方可按醫(yī)院規(guī)定復(fù)印有關(guān)內(nèi)容;夫婦不能同時(shí)到場(chǎng)的憑證件只能復(fù)印本人資料。復(fù)印后須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審查,加蓋中心公章,病案管理員在登記本上登記復(fù)印內(nèi)容,患者夫婦、科室負(fù)責(zé)人或臨床負(fù)責(zé)人及病案管理員簽字后方可交患者;(8)科室工作人員提取檔案者,必須

12、嚴(yán)格遵守保密制度,不得泄密、失密、污損或涂改病歷。七、病歷復(fù)印及封存制度1根據(jù)中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī),病案室可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷的住院志(即入院記錄)、住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。病案室不可以為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括:病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄。生殖醫(yī)學(xué)科復(fù)印病歷內(nèi)容參照以上規(guī)定執(zhí)行。2病歷復(fù)印手續(xù)及應(yīng)提供的相關(guān)證明:只允許患者夫婦、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、和司法機(jī)關(guān),持有效證件到病案室復(fù)印病歷的有關(guān)資料。病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的有效證明材料:若為患者本人應(yīng)提供本人的有效身份證明。若為患者代理人應(yīng)提供:患者的有效身份證明、代理人的有效身份證明、患者與代理人關(guān)系的法定證明。若為死亡患者近親屬應(yīng)提供:患者死亡證明、近親屬的有效身份證、死者與近親屬關(guān)系的法定證明。若為死亡患者近親屬代理人應(yīng)提供:患者死亡證明、近親屬的有效身份證明、代理人的有效身份證

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