講課：胰腺疾病超聲診斷教程

1、講課：胰腺疾病超聲診斷教程胰腺超聲解剖概要胰腺位于上腹部腹膜后間隙緊貼于腹后壁平第一、二腰椎高度橫跨脊柱，頭低尾高。胰頭被十二指腸C形拌所圍繞，胰尾抵脾門。胰管包括主胰管副胰管位于胰實(shí)質(zhì)中心偏后起自胰尾橫貫胰體在胰頭部轉(zhuǎn)向后下方然后橫行向右通常與膽總管匯合成肝胰壺腹共同開口于十二指腸降部的乳頭。正常胰腺聲像圖表現(xiàn)及超聲測(cè)值結(jié)構(gòu)：頭（鉤突）、頸、體、尾 四部分形態(tài)（橫切面）： 蝌蚪型、臘腸型、啞鈴型大?。M切面，前后徑）: 胰頭胰體胰尾胰管測(cè)值3cm2cm1-3cm1-2mm探 測(cè) 方 法準(zhǔn)備：空腹8小時(shí)，必要時(shí)飲水體位：仰臥位、側(cè)臥位、半坐位儀器：腹部超聲診斷儀，3.5MHz探頭途徑：臍與劍突

2、之間橫切、縱切；左肋間切。橫切時(shí)脾靜脈是確認(rèn)胰腺的標(biāo)志。胰腺正常聲像圖邊界整齊光滑,中等回聲，稍高于肝臟，光點(diǎn)細(xì)小均勻 回聲隨年齡增加而增強(qiáng)胰體橫斷面縱切掃查胰 腺 疾 病 急/慢性胰腺炎局限性胰腺炎胰腺炎 自身免疫性胰腺炎 真性囊腫胰腺囊腫 假性囊腫 胰腺囊腺瘤/癌、胰腺癌、壺腹部癌胰腺腫瘤 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤、胰內(nèi)分泌腫瘤急性胰腺炎(acute pancreatitis)病因：膽源性、過量飲酒、暴飲暴食（節(jié)日?。〦RCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）和穿刺活檢后臨床表現(xiàn)：急性中上腹痛、持續(xù)加重、惡心嘔吐、 腹脹 、腹膜炎體征 化驗(yàn) ：血、尿淀粉酶升高病理:胰腺及其周圍組織被溢出的消化酶自身消化

3、1.水腫型（間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)）多見 2.出血壞死型（出血壞死）水腫型急性胰腺炎聲像圖胰腺?gòu)浡阅[大，輪廓尚清晰實(shí)質(zhì)回聲減低，甚至接近無回聲胰管多無擴(kuò)張 可見膽系病變 上腹部腸道積氣肝腎隱窩或盆腔可有少量液性暗區(qū)急性胰腺炎水腫型增大出血壞死型急性胰腺炎聲像圖胰腺腫大，輪廓不清晰，邊緣不規(guī)則實(shí)質(zhì)回聲減低伴不均勻強(qiáng)回聲斑周圍組織層次結(jié)構(gòu)模糊增強(qiáng)胰腺局部積液或假性囊腫形成腹、胸水及腸道積氣急性胰腺炎出血壞死型滲液慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)臨床表現(xiàn)：四聯(lián)征：腹痛（最常見）、體重下降、糖尿病、脂肪瀉病理:胰腺細(xì)胞壞死、纖維組織增生，脂肪壞死處可有鈣鹽沉積慢性胰腺炎聲像圖約半

4、數(shù)患者胰腺大小正常，其余表現(xiàn)為腫大型（整體輕度腫大、部分腫大或局限性腫大）和縮小型 形態(tài)僵硬，邊緣不平整，邊界不清 實(shí)質(zhì)回聲粗糙，可見鈣化增強(qiáng)斑、點(diǎn)、條 主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，內(nèi)可有結(jié)石 胰腺內(nèi)或胰周可形成胰腺假性囊腫慢性胰腺炎體積增大不明顯，回聲減低慢性胰腺炎胰管結(jié)石慢性局限型胰腺炎 胰頭部慢性局限性胰腺炎：又稱溝槽狀胰腺炎：一種少見特殊類型慢性節(jié)段性胰腺炎。由于該病的特殊解剖部位，其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與胰頭部腫瘤及其相似，目前我國(guó)對(duì)該病的病例報(bào)道較少，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，誤診率很高。溝槽狀區(qū)域：指胰頭背部、十二指腸降部和膽總管下段之間由淋巴組織和血管所形成的潛在解剖區(qū)域。 分類： 單純性:

5、 瘢痕組織僅累及溝槽狀區(qū)域，以主胰管擴(kuò) 張為主，較少見。 節(jié)段性：溝槽狀區(qū)域和胰腺同時(shí)受累，以副胰管擴(kuò) 張為主，多見，以往的胰頭部腫塊型胰腺 炎多屬于這類型。病理:局部炎性水腫、出血壞死及炎性纖維瘢痕 ，組織增生、炎性肉芽腫等改變 病因：尚不明確，可能與慢性飲酒、膽管疾病、消化道潰瘍等有關(guān)，其中與長(zhǎng)期飲酒關(guān)系最為密切。臨床表現(xiàn)：好發(fā)40-50歲男性，長(zhǎng)期飲酒史。表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、體重下降，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。超聲表現(xiàn)胰頭和十二指腸之間可見低回聲團(tuán)塊十二指腸壁增厚伴有管腔狹窄膽總管可見輕度擴(kuò)張鑒別診斷溝槽狀胰腺炎胰腺癌主胰管較少累及中遠(yuǎn)段擴(kuò)張病史長(zhǎng)期飲酒史與飲酒無明顯關(guān)系十二指腸

6、壁厚炎性組織浸潤(rùn)腫瘤組織浸潤(rùn)囊腫常見真性或假性囊腫少見血管被擠壓浸潤(rùn)包繞自身免疫性胰腺炎自身免疫所導(dǎo)致的慢性胰腺炎。分類： 原發(fā)性：不伴有其他自身免疫性疾病 繼發(fā)性：合并其他自身免疫性疾病，最常見的伴隨疾病干燥綜合征。臨床表現(xiàn)男：女3：1，大部分發(fā)生在50歲以上，起病隱匿，極少急性起病癥狀：黃疸（2/3）、上腹痛（2/5）、體重減輕（1/3 ）、糖尿?。?1/5 ），乏力、惡心嘔吐等。體征：黃疸、上腹壓痛，淺表淋巴結(jié)腫大（少數(shù)）實(shí)驗(yàn)室檢查：球蛋白、IgG升高（60-70%），IgG4（敏感性95%，特異性97%）；內(nèi)外分泌功能的降低；CA199、CEA（54%腫瘤標(biāo)志物+）影像學(xué)表現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)：

7、彌漫性增大（臘腸樣）/局部低回聲包塊（不易與胰腺癌鑒別），界限尚清晰主胰管：局灶、節(jié)段、彌漫性狹窄，不規(guī)則狹窄是特征性改變膽管：CBD下段、中段狹窄，可累及肝內(nèi)，也可下段狹窄，中上段擴(kuò)張，“雙管征”胰周組織：炎性表現(xiàn)，低密度被膜樣邊緣常不伴有胰腺假性囊腫、胰腺鈣化，胰管結(jié)石。治療前治療5個(gè)月胰腺囊性疾病1、胰腺真性囊腫胰腺組織本身發(fā)生的囊腫，囊壁來自腺管或腺泡上皮組織主要包括：先天性、潴留性和寄生蟲性三種真性囊腫多較小，不引起明顯癥狀。 胰腺先天性囊腫胰腺潴留性囊腫2、胰腺假性囊腫病史：急、慢性胰腺炎、手術(shù)、外傷病理：壞死、滲液、滲血；胰液滲出外溢超聲表現(xiàn)：與胰腺相連的類圓形無回聲,內(nèi)可有分隔

8、囊壁較厚，邊緣不光滑，可見強(qiáng)回聲鈣化斑擠壓周圍臟器胰腺實(shí)質(zhì)可表現(xiàn)為慢性胰腺炎特點(diǎn) 巨大胰腺假性囊腫壓迫胰腺實(shí)質(zhì)胰腺囊腺瘤與囊腺癌 囊腺瘤：胰腺導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，發(fā)病率低，多見于中年女性，好發(fā)于胰腺體、尾部腫瘤較大，圓形或分葉狀，有完整纖維包膜，切面呈蜂窩狀或多房樣改變，囊內(nèi)含有液體分為兩類：漿液性囊腺瘤：蜂窩狀、不伴乳頭突起，間隔較均勻纖細(xì)，無惡變傾向黏液性囊腺瘤：多房樣結(jié)構(gòu)伴乳頭狀實(shí)性隆起，間隔厚薄不一，有惡變傾向囊腺瘤生長(zhǎng)緩慢，癥狀隱匿胰腺囊腺癌極為罕見，多由胰腺囊腺瘤惡變而來，如腫瘤較大，形態(tài)不規(guī)則，囊壁或分隔較厚，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性的乳頭狀結(jié)構(gòu)等均應(yīng)考慮為癌。胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺尾部

9、黏液性囊腺癌胰腺漿液性囊腺瘤胰腺實(shí)性腫瘤1、胰腺癌惡性度高，發(fā)展快，預(yù)后差；男女早期癥狀不明顯、食欲差、消瘦乏力 晚期腹痛、黃疸、消化道癥狀胰腺癌直接征象：多局限性增大，少數(shù)彌漫性腫大團(tuán)塊狀、分葉狀，邊界不清，輪廓不規(guī)整腫物回聲不均勻減低，可有強(qiáng)回聲斑和無回聲區(qū)后方多回聲衰減胰頭癌胰管可擴(kuò)張，呈截?cái)鄻右认侔╅g接征象：梗阻水平以上膽道擴(kuò)張可有腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移下腔靜脈、脾靜脈、門脈、腸系膜上動(dòng)脈受累周圍臟器浸潤(rùn)（胃后壁、十二指腸）及種植可有腹水上腹部斜縱切顯示胰頭癌壓迫膽總管上腹部橫切顯示胰體部占位與腹腔干的關(guān)系上腹部橫切顯示胰尾部占位壓迫脾靜脈呈“Z”形飲水后，顯示胰尾部占位與胃體后

10、壁的關(guān)系累及腸系膜上靜脈，包繞腸系膜上靜脈胰頭癌伴有脾靜脈及腸系膜上靜脈瘤栓胰頭癌包繞壓迫腸系膜上靜脈及腫大的淋巴結(jié)2、壺腹周圍癌 1、壺腹周圍癌是指膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、十二指腸癌和膽總管下段癌三種。2、臨床表現(xiàn)：以膽總管伴胰管阻塞現(xiàn)象為主，患者常有進(jìn)行性黃疸，持續(xù)背部隱痛，并因癌性潰瘍致消化道出血，發(fā)生貧血，壺腹癌進(jìn)展迅速。3、凡有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常消化道出血，且有頑固的脂肪性腹瀉者，應(yīng)考慮壺腹周圍癌 壺腹部占位導(dǎo)致左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張壺腹部低回聲占位，膽總管擴(kuò)張胰腺內(nèi)分泌腫瘤分為功能性：胰島細(xì)胞瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤等，具有分泌功能。無功能性：臨床上不出

11、現(xiàn)任何特殊癥狀胰島細(xì)胞瘤從胰島B細(xì)胞發(fā)生的腫瘤占胰腺內(nèi)分泌腫瘤的70%-80%，能分泌胰島素，可稱之為胰島素瘤。多為良性腫瘤，一般較小，約12cm常單發(fā)，好發(fā)于胰腺體及尾部臨床：whipple三聯(lián)征1：禁食后發(fā)生低血糖癥狀；2：血糖水平低于28mmol/l3：給予口服或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解超聲表現(xiàn)功能性無功能性大小、體積較?。?-2cm）較大（常在10cm以上）病變區(qū)聲像低回聲，邊界較清晰，包膜可顯示，少數(shù)可不整或不清晰不均勻中低回聲，包膜較清晰主胰管較小不影響因受壓而中斷或不顯示血流較豐富稀少惡性胰島細(xì)胞瘤，伴淋巴結(jié)腫大胰腺頭體部胰島細(xì)胞瘤胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤一種尚不能確定組織起源特征的罕見胰腺外分泌腫瘤，其組織形態(tài)學(xué)特征是由假乳頭區(qū)域和實(shí)性區(qū)域共同構(gòu)成的囊實(shí)性腫瘤。多見于青春期及青年女性，男性罕見，大小可在2-30cm，通常為10cm。以胰頭