術(shù)后譫妄與認(rèn)知功能障礙 王嬌

1、老年患者(hunzh)術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙 共二十三頁內(nèi)容(nirng)譫妄(zhnwng)的定義及原因譫妄的預(yù)防和治療認(rèn)知功能障礙的定義及原因認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療共二十三頁譫妄(zhnwng)（Delirium）8%-74%1-3Days定義(dngy)（definition）根據(jù)美國精神病協(xié)會DSM-IV標(biāo)準(zhǔn):一種急性大腦功能障礙牛津詞典：大腦功能失調(diào)導(dǎo)致的一種紊亂的精神狀態(tài)。表現(xiàn)為語無倫次，幻覺，情緒極度激動，狂躁。共二十三頁譫妄(zhnwng)重要特點1.精神狀態(tài)的改變：明顯的注意力不集中，對周圍環(huán)境的識別能力下降。2.急性發(fā)病(數(shù)小時(xiosh)或數(shù)天內(nèi))，一天之內(nèi)病情常見波

2、動3.不是因為先前存在的癡呆而出現(xiàn)認(rèn)知的改變或知覺紊亂。共二十三頁譫妄(zhnwng)簡單分型a.emergence delirium:全麻蘇醒期，身體不自主(zzh)的運動，對語言指令無反應(yīng)。b. interval delirium：術(shù)后24-72hrs,一段清醒期之后，易于POCD混淆共二十三頁譫妄(zhnwng)welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience臨床表現(xiàn)1.機能亢進(jìn)型：精神激動，易激惹，坐立不安，有攻擊性2.機能減退型：嗜睡，普遍(pbin)的心理活動減慢；術(shù)

3、后較常見，但因為術(shù)后鎮(zhèn)靜可能被忽視，最高的死亡率。（高發(fā)生率低識別率）3.混合型共二十三頁譫妄(zhnwng)發(fā)病機制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)損傷神經(jīng)遞質(zhì)異常(ychng)能量代謝異常神經(jīng)細(xì)胞膜損傷外源性毒素下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的異常細(xì)胞因子共二十三頁譫妄(zhnwng)一般具有自愈性持續(xù)數(shù)月，延長住院時間，費用昂貴。死亡率高（5年死亡率：70% vs35%）有數(shù)據(jù)顯示：術(shù)后譫妄可加快老年癡呆患者認(rèn)知功能(gngnng)的退化共二十三頁譫妄(zhnwng)原因(yunyn)不可干預(yù)的原因：高齡，文化水平低,認(rèn)知功能受損，抑郁，多種并存疾病，體質(zhì)衰弱，酒精濫用史，有譫妄病史，手術(shù)的類

4、型（器官移植，心臟大血管、整形、胸部手術(shù)）可干預(yù)的原因: 氧供、低血壓（有爭論），睡眠以及失血情況，疼痛。共二十三頁譫妄(zhnwng)睡眠：譫妄與睡眠紊亂有關(guān) 手術(shù)和藥物破壞睡眠-覺醒周期；術(shù)后譫妄的患者(hunzh)夜間睡眠時間減少，覺醒更頻繁。一項小樣本量研究顯示：術(shù)后第三天給予光療 （bright light therapy) 可降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險原因共二十三頁譫妄(zhnwng)鎮(zhèn)靜藥物:抗膽堿藥物和苯二氮卓類老年(lonin)患者對中樞性抗膽堿藥（阿托品，東莨菪堿）特別敏感；兩項大樣本前瞻性研究顯示：鎮(zhèn)靜深度相當(dāng)時，苯二氮卓類右旋美托嘧啶鎮(zhèn)靜深度研究顯示：BIS值80vs50-譫妄

5、46%vs20%原因共二十三頁譫妄(zhnwng)炎癥：健康老年患者術(shù)前存在炎癥感染并不預(yù)示術(shù)后發(fā)生譫妄，但對髖關(guān)節(jié)骨折的老年患者，C反應(yīng)蛋白的血清濃度具有預(yù)示意義(yy).疼痛：與術(shù)后譫妄有關(guān)，適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛（硬膜外or靜脈，口服阿片類或使用非阿片類,哌替啶）,原因共二十三頁譫妄（預(yù)防(yfng)和治療）預(yù)防：良好的術(shù)后管理（及時診斷、治療(zhlio)、停用）， 心理咨詢和老年病房治療：藥物氟哌啶醇：術(shù)前低劑量可降低高?；颊咦d妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間，不降低發(fā)病率。靜脈給予0.51mg可達(dá)到良好的治療效果。非典型的抗精神病藥物：氯氮平共二十三頁術(shù)后認(rèn)知(rn zh)功能障礙(Postopera

6、tive Cognitive Dysfunction)老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變及記憶受損。這種手術(shù)后出現(xiàn)的精神活動、人格、社交能力以及(yj)認(rèn)知能力的變化就被統(tǒng)稱為POCD (postoperative cognitive dysfunction，POCD)。定義（definition）共二十三頁術(shù)后認(rèn)知(rn zh)功能障礙231心臟手術(shù)(shush)術(shù)后POCD的發(fā)生率較非心臟手術(shù)高，而且持續(xù)時間更長。在術(shù)后幾天內(nèi)測試認(rèn)知功能，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)明顯的功能障礙；在手術(shù)結(jié)束后隨著時間延長，POCD發(fā)生率下降;對老年患者來說，持續(xù)的POCD是一個主要的術(shù)后

7、問題，增加了術(shù)后的死亡率。術(shù)后POCD與日常生活能力的下降有關(guān)。共二十三頁術(shù)后認(rèn)知(rn zh)功能障礙不可(bk)干預(yù)的原因年齡:大腦功能的衰退;認(rèn)知功能障礙在全麻蘇醒早期較常見，只有老年患者認(rèn)知功能障礙的持續(xù)時間更長。文化程度腦卒中病史:術(shù)前無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)并存疾病、精神和認(rèn)知健康狀況，遺傳（載脂蛋白e4等位基因)手術(shù)的類型、持續(xù)時間和復(fù)雜性（炎癥、脂肪微栓子）共二十三頁術(shù)后認(rèn)知(rn zh)功能障礙術(shù)前睡眠質(zhì)量差，低血氧、低血壓術(shù)前用藥（苯二氮卓類）貧血，過度通氣(tng q)/通氣不足可干預(yù)的原因共二十三頁POCD與麻醉(mzu)麻醉因素是引起POCD的重要因素 POCD與全身

8、麻醉 全身麻醉藥物是如何對認(rèn)知功能產(chǎn)生作用，其確切機制仍不清楚。 目前集中在三個方面研究了全麻醉藥物與POCD的關(guān)系。 a.全麻藥對中樞膽堿能系統(tǒng)的影響。 b.全麻藥直接的神經(jīng)損傷作用。 C.對記憶相關(guān)蛋白表達(dá)(biod)的改變。共二十三頁POCD與麻醉(mzu)POCD與區(qū)域麻醉 以往的研究觀點認(rèn)為POCD主要發(fā)生在全身麻醉的病人。 Racmussen并對428名60歲以上非心臟(xnzng)手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周全麻組和區(qū)域麻醉組POCD的發(fā)生率分別為19.7%和12.5%（P=0.006），術(shù)后3月POCD的發(fā)生率分別為14.3%和13.9%， Urnin等也報道了相同結(jié)果的文獻(xiàn)。 區(qū)

9、域麻醉與全麻對POCD發(fā)生率影響無明顯差異?？梢娋致樗帉χ袠械亩拘宰饔靡约皡^(qū)域麻醉下病人生理狀態(tài)的影響與全麻相當(dāng)共二十三頁防治(fngzh)作為麻醉醫(yī)師要提高對該病的認(rèn)識。術(shù)前談話時要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變,加強術(shù)前心理(xnl)支持及術(shù)后隨訪有利于及時診斷治療; 術(shù)前盡可能調(diào)整好患者的全身狀況,如高血壓的控制、貧血狀況糾正以及病人心理狀況的調(diào)整等;圍麻醉期合理用藥, 術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽淼纳疃龋瑴p少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)；共二十三頁防治(fngzh)注意維持足夠高的血壓，保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕?，預(yù)防(yfng)和治療低氧血癥及低血壓，維持水及電解質(zhì)平衡；重視術(shù)中腦保護(hù)也是一個新的預(yù)防途徑。對疑有腦血栓者，應(yīng)行腦CT等相關(guān)檢查。共二十三頁Thank you!共二十三頁內(nèi)容摘要老年患者術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙。3.不是因為先前存在的癡呆而出現(xiàn)認(rèn)知的改變或知覺紊亂。死亡率高（5年死亡率：70% vs35%）。睡眠：譫妄與睡眠紊亂有關(guān)。鎮(zhèn)靜藥物:抗膽堿藥物和苯二氮卓類。氟哌啶醇：術(shù)前低劑量可降低高危患者譫妄的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間，不降低發(fā)病率。老年患者在手術(shù)后常出現(xiàn)認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、