腦外傷觀察與護(hù)理2014版pot

1、腦外傷觀察與護(hù)理2014版potCompany Logo定義及分類1觀察護(hù)理2Company Logo定義腦外傷 是指外界暴力直接或者間接作用于頭部造成的損傷Company LogoCompany Logo常見顱腦損傷類型SAH等頭皮撕脫傷腦內(nèi)血腫腦震蕩腦外傷顱骨骨折腦挫裂傷Company LogoCompany LogoCompany Logo顱骨骨折的典型臨床表現(xiàn)？（1）顱前窩骨折：熊貓眼、兔眼。可合并嗅神經(jīng) 或視神經(jīng)損傷。 Company Logo（2）顱中窩骨折： 腦脊液耳鼻漏，搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音；大血管的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。Company Logo（3）顱后窩骨折：

2、 乳突部皮下瘀血斑(Battle征)。Company Logo觀察與護(hù)理Company Logo一.意識(shí)的觀察嗜睡 意識(shí)模糊昏睡昏迷 輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷Company Logo 1.嗜睡（somnolence ）程度最輕的意識(shí)障礙， 指病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被喚醒，醒后能正確回答問題，答題有一定的邏輯性，但反應(yīng)比正常人遲鈍，停止刺激后很快病人又再次入睡。 Company Logo 2.意識(shí)模糊（confusion） 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，患者能保持簡單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙，思維和語言不連貫。 Company Logo 3.昏睡(stupor) 熟睡狀態(tài)

3、，不易喚醒，經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒后答話含糊或答非所問。Company Logo 4.昏迷(coma) 為最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按程度不同可分為三個(gè)階段： Company Logo 輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有躲避反應(yīng)及痛苦表情，深淺反射均存在 中度昏迷：對(duì)周圍事物及外界刺激無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射，淺反射消失，深反射減退或者消失 重度昏迷：全身肌肉呈松弛狀態(tài)，對(duì)外界任何刺激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。Company LogoGCS（格拉斯哥）昏迷評(píng)分法 睜眼 語言 動(dòng)作4自主睜眼5回答正確 6遵囑動(dòng)作3呼喚睜眼

4、4言語錯(cuò)亂 5疼痛刺激定位反應(yīng)2刺痛睜眼 3只能說出單詞4疼痛刺激屈曲反應(yīng)1無反應(yīng) 2只能發(fā)音3異常屈曲1無發(fā)音2異常伸展1無反應(yīng)Company Logo意識(shí)障礙6h以上13-15分為輕度8-12分為中度3-7分為重度但均應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果判斷Company Logo二、瞳孔的觀察你會(huì)觀察瞳孔嗎？Company LogoCompany Logo瞳孔觀察的內(nèi)容 瞳孔的大小：直徑2-5mm瞳孔的形狀：規(guī)則的圓形瞳孔的對(duì)光反射：靈敏、遲鈍、消失雙側(cè)瞳孔是否相等：等大等圓Company LogoCompany Logo動(dòng)眼神經(jīng)損傷：一側(cè)瞳孔散大眼瞼下垂眼瞼閉合不全Company Logo三、

5、生命體征的觀察Company Logo一、高熱的護(hù)理藥物降溫降溫物理降溫1冰敷冰袋2酒精擦浴亞低溫治療31雙氯芬酸2賴氨匹林冬眠療法3Company Logo藥物降溫 一般通過服用各種退熱藥物來控制體溫，常用藥物有雙氯芬酸鈉、賴氨匹林、冬眠靈等。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技 術(shù)的輔助降溫措施。 Company Logo 物理降溫可用冰水浸浴或冰屑、降溫毯降溫, 也可用冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位。優(yōu)點(diǎn)：簡單易行。缺點(diǎn)：時(shí)間長，不均勻、 難控制，易反跳。Company Logo亞低溫治療儀Company Logo二、血壓異常的護(hù)理血壓過低血壓血壓過高1硝苯地平2硝酸甘

6、油硝普鈉31多巴胺2阿拉明去甲腎3Company Logo3.呼吸的觀察 腦水腫或出血容易影響呼吸中樞Company Logo藥物治療 呼吸興奮劑Company Logo 平喘藥Company Logo庫興反應(yīng)血壓升高脈搏緩慢而有力呼吸深慢Company Logo 顱內(nèi)高壓三主征 劇烈頭疼 噴射性嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫Company Logo四、顱內(nèi)高壓的護(hù)理1.病人應(yīng)該保持安靜，絕對(duì)臥床休息，抬高床頭1530度2.嚴(yán)密觀察生命體征，神志，瞳孔改變，遵醫(yī)囑使用脫水藥物3.搬運(yùn)及翻身時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓. 以免顱內(nèi)壓增高及腦疝形成4. 需要限制液體攝入量，成人每日入水量一般在2

7、000ML以內(nèi)，靜脈補(bǔ)液速度不宜過快，20-30滴/分。5.保持大便通暢，3天未排大便者，根據(jù)醫(yī)囑予輕瀉劑，或低壓灌腸，禁用高壓及大量液體灌腸。Company Logo五、四肢活動(dòng)情況 肌力0級(jí) 完全癱瘓，測不到肌肉收縮1級(jí) 僅測到肌肉收縮，但不產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí) 床面水平移動(dòng)，不能抬離3級(jí) 可抬離，但不能抗阻力4級(jí) 能抗阻力，但較正常差5級(jí) 正常肌力 肌張力0級(jí) 正常肌張力1級(jí) 肌張力輕度增加 屈伸時(shí)制動(dòng)2級(jí) 肌張力明顯地增加 易屈曲3級(jí) 肌張力嚴(yán)重增加 被動(dòng)活動(dòng)困難4級(jí) 僵直 不能活動(dòng)Company Logo六、保持呼吸道通暢Company Logo防止舌根后墜Company Logo建立人工氣

8、道 及時(shí)吸痰Company Logo建立人工氣道的目的： 解除氣道梗阻 保護(hù)氣道 有利于氣道內(nèi)吸引 進(jìn)行長時(shí)間的機(jī)械通氣Company Logo氣道濕化Company Logo七、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義 嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的 消化道粘膜病變 包括糜爛、潰瘍、出血等Company LogoSU上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%) 手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭Company LogoCompany Logo 如何觀察？ 嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量 如何護(hù)理？并采取以下措施：禁食，胃腸減壓， 冷鹽水洗胃 如何治療？ 止血藥、抑酸藥Company Logo八、腦脊液耳鼻漏的護(hù)理護(hù)理措施：“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗”（1）四禁：禁止耳道填塞、禁