肝衰竭營養(yǎng)支持治療策略

1、肝衰竭營養(yǎng)支持治療策略內(nèi)容一、對肝臟受損后變化的認(rèn)識肝臟受損的臨床表現(xiàn)與預(yù)后肝細(xì)胞損傷的面積、程度速度、時(shí)間損傷 修復(fù)肝臟功能衰竭診斷與分類既往無肝病病史，由于肝細(xì)胞大量 壞死最終導(dǎo)致肝功能衰竭 （ALF，SALF）慢性肝病基礎(chǔ)上受到各種誘因?qū)е?肝功能衰竭，最終引發(fā)多器官衰竭（AOCLF，CLF）肝功能衰竭可以由多種病因引起肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨細(xì)胞病毒、EB病毒、腸道病毒藥物及有毒物質(zhì)：異煙肼、利福平、對乙酰氨基酚、中藥、減肥藥等、酒精、四氯化碳、毒蕈等細(xì)菌及寄生蟲：嚴(yán)重細(xì)菌感染、血吸蟲 腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝病毒再激活常見病因：淋巴瘤接受化療尤其是

2、美羅華代謝異常：肝豆?fàn)詈俗冃?、糖代謝缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤、膽道手術(shù)先天性膽道閉鎖其他：創(chuàng)傷、中暑、妊娠急性脂肪肝等少見病因：肝衰竭發(fā)生機(jī)制的“三重打擊”假學(xué)二、對肝臟衰竭時(shí)相與機(jī)制的認(rèn)識免疫損傷缺血缺氧內(nèi)毒素血癥上升前期上升期終末期（肝移植/死亡）平臺期缺血缺氧、內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制為主免疫損傷為主免疫損傷加缺血缺氧內(nèi)毒素?fù)p傷機(jī)制參與恢復(fù)期“三重打擊”學(xué)說合理的營養(yǎng)支持不可缺少三、肝臟衰竭時(shí)相與治療策略關(guān)系肝臟功能衰竭分層治療策略上升前期 上升期 平臺期 恢復(fù)期肝衰竭時(shí)相抗病毒治療消除病因/抗病毒治療免疫抑制治療免疫增強(qiáng)治療糾正凝血

3、功能障礙/改善微循環(huán)抗感染(內(nèi)毒素血癥）/營養(yǎng)支持治療血液凈化/人工肝干細(xì)胞移植肝移植轉(zhuǎn)折點(diǎn)肝功能障礙患者營養(yǎng)支持必要性在重型肝炎的治療中，已往對藥物的依賴過重，片面重視藥物的使用，忽視了基本的營養(yǎng)支持改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)對肝細(xì)胞再生至關(guān)重要降低患者發(fā)癥的發(fā)生，提高機(jī)體免疫力已成為影響患者短期和長期生存率的一個明確危險(xiǎn)因素營養(yǎng)攝入嚴(yán)重不足，三大營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常水平肝糖原含量下降, 糖異生作用明顯增強(qiáng), 機(jī)體從以葡萄糖為主要能源轉(zhuǎn)化為以脂肪作為主要能源, 從而引起機(jī)體能量消耗改變蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)組織明顯消耗；氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與

4、芳香氨基酸比例失調(diào)。肝衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)及代謝特點(diǎn)營養(yǎng)支持的治療策略 營養(yǎng)狀況的評估 營養(yǎng)支持的途徑 營養(yǎng)支持的用量在營養(yǎng)的供給方式上腸內(nèi)營養(yǎng)是主要的營養(yǎng)支持途徑可以維持患者胃腸道功能，保護(hù)腸粘膜， 增加向肝血流，防止內(nèi)毒素血癥及菌群移位不能口服者, 如晚期肝病或肝性昏迷患者, 難以口服攝取營養(yǎng), 可給予鼻飼肝衰竭患者營養(yǎng)支持的途徑選擇肝衰竭患者營養(yǎng)支持的途徑選擇腸外營養(yǎng)因可能增加感染、延長住院時(shí)間、增加花費(fèi)、對肝臟蛋白合成缺乏刺激作用等而不被作為首選。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充適用于厭食、吸收不良的患者可以和腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)或交替使用肝衰竭患者營養(yǎng)支持的用量 基本原則是“減量使用”即提供正常需要量的50%80%

5、“糖、脂肪、蛋白質(zhì)”三大營養(yǎng)元素 微量元素特別是鋅常缺乏，常伴脂溶性維生素缺乏 應(yīng)注意補(bǔ)充能量：15 40 kcal / ( kgd)減少葡萄糖的供給，能量不足部分由脂肪乳劑補(bǔ)充，脂肪乳熱量占營養(yǎng)支持總熱量30%35% 脂肪是再生肝臟的優(yōu)勢能源,經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充脂肪乳劑并不干擾糖類代謝, 機(jī)體可很好地耐受脂肪, 且有利于肝細(xì)胞再生和修復(fù)當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí), 對糖和脂肪的利用率都下降, 脂肪酸和甘油在血清中堆積的程度與肝病的嚴(yán)重程度成正比。因此, 脂肪的補(bǔ)充劑量應(yīng)限于1 g / ( kgd) ,肝衰竭患者營養(yǎng)支持的用量肝衰竭患者營養(yǎng)支持的用量蛋白質(zhì)：大多數(shù)病例60g /d 比較合理在血漿白蛋白過低

6、、水腫、腹水時(shí), 更需給高蛋白飲食, 可按每日1.5 2.0 g /kg 計(jì)算, 即成人每日需100120 g肝性腦病患者蛋白攝入量可減至0.5 1.0g / ( kgd) , 待患者清醒后, 可逐漸增加蛋白質(zhì)供應(yīng),無肝性腦病時(shí)，特殊肝病配方的營養(yǎng)制劑（富含支鏈氨基酸）并無益處，支鏈氨基酸僅用于對藥物無效的肝性腦病病人夜間加餐可以改善葡萄糖耐受不良, 提高非蛋白呼吸商, 脂肪氧化可明顯下降, 患者氮平衡和能量代謝狀態(tài)可得到一定程度的改善注意補(bǔ)充脂溶性維生素和微量元素, 注意監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡, 維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)肝衰竭患者營養(yǎng)支持的用量營養(yǎng)治療中需注意的問題營養(yǎng)支持過程中, 應(yīng)避免并發(fā)癥發(fā)生, 如肝性腦病、氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)紊亂、血栓或血栓性周圍靜脈炎及敗血癥等嚴(yán)重肝功能損傷患者, 即使攝入較高的熱量 40 kcal / ( kgd) , 其營養(yǎng)不良狀態(tài)和不良預(yù)后也很難改善 低代謝患者, 適當(dāng)營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能恢復(fù)也弊多利少總結(jié) 1、肝衰竭是以肝臟功能衰竭為主的多