橋小腦角解剖

1、寸刀杪I I /口次刖、； 生仲刀小口 八力乂, K心 側(cè)部有恒定的一個大襻曲,襻曲全體是凸向外.這 種襻曲的局部地位正在橋小腦角的規(guī)模，手術(shù)時應(yīng) 留意.平日從平橄欖下端臨近從椎動脈發(fā)出，經(jīng)9- 11神經(jīng)根絲之前，向后上方行.至繩狀體臨近，發(fā) 出脈絡(luò)膜支后，再彎向后下達扁桃體內(nèi)正面中部分 為表里兩個二級分支.內(nèi)側(cè)支即下蚓動脈，在正中 線臨近分為前后兩支，前支渺小，后支粗大.沿蚓垂, 蚓錐的正面向后達蚓葉，蚓結(jié)節(jié).有時達山坡下緣 與上蚓動脈形成顯著粗大的動脈吻合.外側(cè)支：較 大，在扁桃體內(nèi)正面先向后，再轉(zhuǎn)向前外，在扁桃體 外側(cè)緣分為數(shù)支，斜向后外，遠達程度裂，末梢至下 半月葉與小腦上動脈吻合.小

2、腦下后動脈散布于扁 桃體內(nèi)正面，下外正面后部，二腹葉等的內(nèi)側(cè)部及 下半月葉，還發(fā)支從下內(nèi)正面及后面穿至齒狀核. 以散布至下蚓部的為小腦下后動脈，未散布至下蚓 部的為小腦下前動脈.小腦下后動脈還發(fā)支至延髓, 供給下橄欖核今后和面神經(jīng)核以外的區(qū)域.迷路動脈：修長，多從下前動脈發(fā)出.伴聽神經(jīng)入內(nèi)聽道，居面，聽神 經(jīng)間，分蝸支與前庭支入內(nèi)耳.動脈血液削減時，可以引起惡心，吐逆及眩暈 等均衡障礙,如同時伴掉聽，提醒為椎基動脈體系的疾病.腦橋動脈：為基底動脈兩側(cè)及后面發(fā)出的動脈，一般閣下側(cè)各有4-5 支,沿腦橋前面向外側(cè)行，有些在前外正面穿入，有些在后外側(cè)穿入.從基底 動脈后壁近腦面發(fā)出的很多渺小的小動脈

3、，從基底動脈溝緣穿入腦本質(zhì)內(nèi)， 上端及下端還有一引起細支，分別入腳間窩，延髓腦橋溝內(nèi)，分別定名為腦橋 前內(nèi)側(cè)動脈，腦橋前外側(cè)動脈,腦橋外側(cè)動脈和腦橋后動脈.前內(nèi)側(cè)動脈和前 外側(cè)動脈屬于旁正中動脈，腦橋外側(cè)動脈屬于短環(huán)旋動脈，腦橋后動脈屬于長環(huán)旋動脈.小腦下前動脈：從基底動脈下1/3段發(fā)出的最多.向后外斜行，橫過 面聽神經(jīng)的前面/后面/穿過兩神經(jīng)根之間，達絨球外上方彎向下內(nèi)，形成一 個凸向外的襻.最后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支.散布于小腦下面的前外側(cè)部.內(nèi)側(cè) 支行向內(nèi)，至小腦下面再彎向外，散布于小腦下面的前外側(cè)部，發(fā)育特別好時, 可繞過絨球向內(nèi)達扁桃體下面，再彎向外而散布.外側(cè)支渺小，沿腦橋臂向外 行,

4、經(jīng)小腦邊沿達程度裂.其肇端段還發(fā)出一些小支至腦橋，延髓，及678對 腦神經(jīng)根.在小腦前外側(cè)緣還發(fā)出小支繞過腦橋臂至齒狀核.小腦上動脈：內(nèi)側(cè)支，較大，向后行家，在小腦上緣內(nèi)側(cè)部與上丘正面 之間分為2-3支，最內(nèi)側(cè)的一支叫上蚓動脈，在山頂前緣分為前后兩支.前支 向前至小腦舌及中心葉，后支向后，一般再分為兩個小支，一個小支至中線的 一側(cè)沿山頂，山坡，蚓葉，與下蚓動脈之支形成顯著的吻合，另一小支,沿上蚓 與半球之間向后行.內(nèi)側(cè)支的其他分支，散布于中心葉，前后方葉及上半月葉 的內(nèi)側(cè)部.外側(cè)支：較小，行于三叉神經(jīng)根的后外側(cè)，經(jīng)小腦前上緣外側(cè)至小 腦下面的下半月葉,二腹葉的外側(cè).大腦后動脈：在腦橋上啟事基底

5、動脈發(fā)出后伴動眼神經(jīng)和小腦上動 脈的上方,繞大腦腳向后行,超出海馬溝經(jīng)海馬裂向后，再橫過海馬回后端深 刻距狀裂.再向后分為距狀裂動脈與頂枕動脈.大腦后動脈分出后，向外行一 短距離，即與后交通動脈吻合，形成動脈環(huán).一般以與后交通動脈的吻合點為 界,把大腦后動脈分為交通前段與交通后段.從產(chǎn)生進程來看，大腦后動脈是 頸內(nèi)動脈發(fā)出的分支，椎基動脈發(fā)育后，血液轉(zhuǎn)變成由基底動脈而來.是以大 腦后動脈交通前后段與后交通動脈的關(guān)系里為龐雜.大腦后動脈皮質(zhì)支：1顳下前動脈.在海馬回溝處以自力干從大腦后 動脈發(fā)出，行向前外，超出海馬回前部，分為前后兩支，達顳上回前部繞至背 外正面.其根部發(fā)出一些小支入海馬裂.2顳

6、下中心動脈：在海馬裂中部以自 力干從大腦后動脈發(fā)出，經(jīng)海馬回中部入側(cè)付裂.3顳下后動脈：在海馬裂后 部的以自力干從大腦后動脈發(fā)出，超出海馬回及側(cè)付裂后部，斜向后外達梭 狀回后部及舌回，并繞全枕葉背外側(cè).4距狀裂動脈：為大腦后動脈的終支. 多在海馬裂后部超出海馬回，深刻至距狀裂底部全頂枕裂會合處，分為距狀 裂動脈與頂枕動脈.距狀裂動脈沿裂向后行，繞全枕極外面，達月狀溝或枕外 側(cè)溝今后部分而散布,5頂枕動脈：為大腦后動脈終支之一.沿頂枕裂底部向 上外行，分支于頂葉及楔前葉后部，并繞全背外正面.大腦后動脈的中心動脈：一般從交通前段發(fā)出，經(jīng)腳間窩穿入的屬于 后內(nèi)側(cè)中心動脈.從交通后段發(fā)出的屬于后外側(cè)中

7、心動脈.后內(nèi)側(cè)中心動 脈：也叫后穿動脈，一般從大腦后動脈交通前段發(fā)出3-7支小的中心動脈, 總的叫腳間窩動脈.入灰結(jié)節(jié)，乳頭體,丘腦的，屬后內(nèi)側(cè)中心動脈，個中1-2 支最大，叫丘腦穿動脈.另有一些小支向下全中腦，為中腦前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)動 脈.丘腦穿動脈：從大腦后動脈交通前段根部發(fā)出，是后內(nèi)側(cè)中心動脈中較 粗大的一支.出后穿質(zhì)入腦本質(zhì)后，分出一個小支，平丘腦底部行向后上方. 本干在平丘腦下部溝處向外行，經(jīng)中心質(zhì)塊后下部轉(zhuǎn)向外上方達內(nèi)囊.后外 側(cè)中心動脈：從大腦后動脈交通后段發(fā)出，也有從交通前段發(fā)出的，包含以 下幾支：1丘體動脈：多從大腦后動脈交通前段發(fā)出，伴小腦上動脈繞大腦 腳向后行，散布于四疊體

8、及松果體.2脈絡(luò)膜后外動脈：恒定地在大腦腳外正 面從大腦后動脈交通后段發(fā)出.向外行，在海馬回鉤臨近進入脈絡(luò)膜裂至側(cè) 腦室下角，形成脈絡(luò)膜叢.由叢發(fā)支全尾狀核及丘腦.在未進入脈絡(luò)膜裂前發(fā) 出膝狀體丘腦動脈.大腦后動脈造影的剖解分段：P1：在前后位片是程度向外的一段.P2是環(huán)繞中腦上行的一段.側(cè)位片這段微凸彎，并發(fā)出脈絡(luò)膜后內(nèi) 動脈.P3段：從P2段向外發(fā)出的顳支.P4段：為從P2段向上發(fā)出的頂枕裂動脈和距狀裂動脈.1）前后位片，P2和P4接壤點是兩側(cè)大腦后動脈最接近的地方，正好是小腦 幕切跡的后緣.2）大腦后動脈：一般在側(cè)位片C-L線（前床突到 人字縫尖的連線）之下，顱后窩腫瘤時，大腦后動脈可以

9、上移全C- L線上.大腦后動脈的運用剖解：1動眼神經(jīng)在后動脈與小腦上動脈之間，任 何一支產(chǎn)活潑脈瘤時，可能榨取動眼神經(jīng)，導(dǎo)致眼球活動障礙.2因為顱內(nèi)壓 增高產(chǎn)生海馬疝時，大腦后動脈可以愛小腦幕游離緣的榨取，引起枕葉的梗 逝世，產(chǎn)生雙關(guān)性偏盲.如兩側(cè)枕葉梗逝世，將導(dǎo)致皮質(zhì)性掉明，但瞳孔對光 反射消失.3丘腦膝狀體動脈壅塞，成果是丘腦分解癥，即痛溫感到消掉，并陪 同隨特別的不高興感到.聽神經(jīng)瘤手術(shù)：聽神經(jīng)瘤為顱內(nèi)罕有的良性腫瘤，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫 瘤的8% 12%.占小腦橋腦角腫瘤總數(shù)的75 一 95%.腫瘤來源于第8顱神 經(jīng)前庭支的神經(jīng)踏，位于內(nèi)耳孔處.按腫瘤發(fā)展偏向大小與臨床表示將腫 瘤分為四期

10、.第1期：腫瘤小,僅累及聽神經(jīng).消失頭昏.眩暈.耳嗚與聽力減 退.第2期：腫瘤直徑約2cm，引起面神經(jīng)與三叉神經(jīng)傷害癥狀.第3期：腫 瘤直徑達3cm以上，累及9.10.11顱神經(jīng)，消失吞咽艱苦，嗆咳.發(fā)音嘶啞，同 時可累及小腦，引起共濟掉調(diào).第4期：腫瘤已榨取腦干，或使腦干移位，引 起腦積水.顱內(nèi)高壓及腦干癥狀.CT.MRI掃描.腦干聽覺誘發(fā)電位等.可早期 確診.手術(shù)辦法的改良與顯微手術(shù)技巧的運用，常能達到腫瘤全切.同時保管 面神經(jīng)，并爭奪保存聽神經(jīng).早期手術(shù)另有可能使聽力部分恢復(fù).但是，腫瘤 偉大者有時難以達到全切.熟習(xí)小腦橋腦角的局部剖解與選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)辦 法，對進步手術(shù)成功率十分須要.小

11、腦橋腦角：前界是巖骨.巖上竇.三叉神經(jīng)；外正面是巖錐不和.內(nèi)耳孔 和乙狀竇：內(nèi)上方是小腦幕及裂孔，內(nèi)面前是腦干.內(nèi)后面為小腦半球的正 面.下面是舌咽.迷走.副神經(jīng)，并有小腦下后動脈發(fā)出的小動脈支伴行.此區(qū) 內(nèi)有面，聽神經(jīng)斜行經(jīng)由過程.面神經(jīng)長約2cm，聽神經(jīng)瘤時，將面神經(jīng)向前下 擠壓，可拉長達45%;前內(nèi)正面為橋腦與延髓.腫瘤發(fā)展進程中，向前推壓面神經(jīng)與三叉神經(jīng).有時腫瘤偉大，可經(jīng)由過 程裂孔向上入顱中窩.向內(nèi)擠壓腦干，超出中線.向下榨取舌咽.迷走神經(jīng)，尚 可伸入枕骨大孔，個體者可長入頸內(nèi)靜脈孔.內(nèi)耳孔與內(nèi)聽道多受損壞而擴 展.腫瘤的血供來自小腦下前/小腦下后/內(nèi)聽動脈/基底動脈.腫瘤的引出靜

12、 脈匯入巖上竇.巖下竇.經(jīng)常運用為枕下乳突（乙狀竇）后入路，經(jīng)迷路入路與 經(jīng)小腦幕上入路.經(jīng)枕下乳突后入路：于乳突后直瘦語.由項上線上5cm下至頸4平面, 切開皮膚，皮下和肌層.達枕鱗，用主動牽開器牽開瘦語（2）開顱：在上項 線下方作枕骨鉆孔，視腫瘤大小擴展骨窗，一般形成4X4cm骨窗.上界達橫竇 下緣,外達乳突氣房（不打開氣房），向下至枕骨大孔，腫瘤偉大時尚可切開寰 椎后弓，內(nèi)側(cè)達中線或超出中線.放射狀切開硬膜，絲線懸吊.用腦壓板將小 腦半球向內(nèi)側(cè)牽開，撕開小腦延髓池及橋池蛛網(wǎng)膜，排出腦脊液.使顱內(nèi)壓 減低.沿巖骨外側(cè)向內(nèi)探查，可發(fā)明腫瘤.聽神經(jīng)瘤多呈灰紫色或灰褐色，腫 瘤有退變，囊性變者呈

13、黃褐色.有時腫瘤概況與蛛網(wǎng)膜粘連或由腦脊液蓄積 形成囊腫.先電凝腫瘤包膜，縱切，用吸引器.活檢鉗或刮匙行囊內(nèi)腫瘤切除. 如切除腫瘤時出血較多，可先從腫瘤周邊游離，進入腫瘤下段.電凝供瘤血管 后,再持續(xù)囊內(nèi)切除腫瘤.切除瘤組織愈多.腫瘤包膜塌陷愈好，有利于腫瘤 切除.將腫瘤下段自9.10.11顱神經(jīng)離開.再游離腫瘤內(nèi)正面與上極.游 離下極時必須先電凝供給腫瘤的動脈分支.爾后將腫瘤自三叉神經(jīng)分別，如 腫瘤已向上沖入小腦幕裂孔，當(dāng)心將腫瘤向下牽拉.以便分塊切除.將腫瘤 包膜牽向外側(cè)，看清位于腫瘤前下方的面神經(jīng)，使面神經(jīng)包膜游離至接近內(nèi) 耳孔處.再將腫瘤由內(nèi)耳處割斷，摘除腫溜.殘留于內(nèi)耳孔內(nèi)的腫瘤組織

14、，可 用高速微型鉆磨開內(nèi)耳退后壁，顯露內(nèi)耳道內(nèi)的腫瘤部分，將其切除，勿毀傷 面神經(jīng).囊內(nèi)根本切除后，因為其內(nèi)正面與腦干粘連慎密或嵌入腦干內(nèi) 時.有時極難分別，如強行剝離，將加重腦干毀傷.手術(shù)可作到大部切除，而 采取雙極電凝將腫瘤殘存部分電凝，損壞瘤組織.細心止血.沖凈傷口 .縫合 硬腦膜，逐層縫合肌層.皮下及皮膚層.（7）如腫瘤偉大，超出中線，作顱后窩 中線瘦語，行普遍顱后窩減壓.從側(cè)瘦語切除腫瘤，有利于腫瘤的充分顯露與 切除.術(shù)后亦便于減壓,使術(shù)后經(jīng)由較干穩(wěn).術(shù)中留意要點：（1）探查與游離腫瘤時切勿撕斷腫瘤供血動脈，因動脈撕 斷后回縮，因為手術(shù)野深，止血異常主動，且易誤傷重要的組織構(gòu)造.（2

15、）勿毀 傷腦干及腦干供血動脈，以免術(shù)后產(chǎn)生腦干梗塞.腦干水腫，造成腦干功效衰 竭等輕微效果.（3）留意呵護5. 7顱神經(jīng)勿受毀傷.在瘤下極將后組路神經(jīng) 用棉片籠罩呵護.（4）止血完全以免并發(fā)術(shù)后血腫.術(shù)后增強護理，有三叉神經(jīng).面神經(jīng)同時毀傷時，用眼罩呵護患側(cè)眼球，以 防產(chǎn)生吐露性角膜炎與角膜潰瘍.舌咽.迷走神經(jīng)毀傷時，防止誤吸造成的肺 炎和梗塞.并發(fā)癥：（1）腦膜炎術(shù)后局部榨取包扎不敷.形成假性囊腫，繼發(fā)沾 染，（2）面神經(jīng)毀傷.（3）腦干毀傷 毀傷其供給動脈.（4）第9.10顱神經(jīng)毀 傷.（5）第5.7顱神經(jīng)毀傷引起角膜潰瘍.經(jīng)小腦幕聽神經(jīng)瘤切除術(shù)：（1）聽神經(jīng)瘤體積偉大.經(jīng)裂孔向前上發(fā)展入

16、顱中窩.（2）聽神經(jīng)溜經(jīng)一 側(cè)枕下乳突后入路手術(shù)，未能達到全切，靠小腦橋腦角上部及小腦幕裂孔處 尚殘留底結(jié)節(jié)榨取腦干.手術(shù)步調(diào)：做顳頂枕瓣；頭皮瘦語起自頸后.向上繞過頂結(jié)節(jié)，沿矢狀線 轉(zhuǎn)向忱部，再沿上項線達乳頭上方.皮瓣向枕下翻轉(zhuǎn)，靠瘦語鉆56個鉆孔, 形成骨辯，翻向頸側(cè).沿巖骨將顳葉后部與枕葉抬起，用蛇形固定牽開器牽開 腦組織，向深部沿小腦幕進入小腦幕裂孔區(qū).小腦幕有時包含擴展的靜脈引 向巖上竇.直竇.有橋靜脈與枕葉通連，后者應(yīng)電凝.裂扎區(qū)一般都能發(fā)明聽 神經(jīng)瘤的上極.腫瘤呈結(jié)節(jié)狀,用絲線將小腦幕游離緣縫線作牽引，于巖骨嵴 后1cm處將小腦幕切開.封閉小腦幕裂孔，可見到聽神經(jīng)瘤的前極和腫瘤的

17、 主體.中腦.橋腦被腫瘤向后向內(nèi)惟壓.探明腫瘤與三又神經(jīng)根.外展神經(jīng). 大腦后動脈與小腦上動脈的關(guān)系.打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜,進入環(huán)他與橋池，分出腫 瘤前極及其供給動脈支，于進入腫瘤處將其一一屯凝割斷.游離腫瘤內(nèi)正面.使之與三叉神經(jīng)根及曬干分別.在腫瘤的上面電凝包膜和血管.然后將腫瘤 切開，由包膜內(nèi)切除大部分瘤組織.腫瘤質(zhì)地較軟者，易于刮除或吸除，用雙 極電凝或棉片榨取止血（圖3）.若腫瘤硬韌，需用尖刀分塊切取.待腫瘤體積 縮小，包膜部分塌陷后持續(xù)游離腫瘤下極，當(dāng)心電凝割斷進入腫瘤的供血 動脈支，使腫瘤大部分游離.最后游離腫瘤到內(nèi)耳孔部徽徽位.在游離進 程中.將腫瘤問后外輕輕牽引.探查位于腫瘤前哨的面

18、神經(jīng)，一般該神經(jīng)受 壓呈弧形，當(dāng)心將面神經(jīng)自腫瘤前面離開.并予以呵護.將游離出的腫瘤分 塊切除（圖4）.內(nèi)耳孔內(nèi)殘存的瘤組織可磨除內(nèi)耳孔后壁予以切除.池內(nèi)放置 引流管作閉式引流.縫合穎頂枕部硬腦膜并懸吊止血，逐層縫合瘦語.術(shù)中 注怠要點 （1）勿傷及腦干及其供血動脈. （2）留意呵護面神經(jīng)與三 叉神經(jīng)，勿將神經(jīng)撕斷. （3）周密止血.小腦橋腦角腦膜瘤切除術(shù)小腦橋腦角是顱內(nèi)腦膜瘤多發(fā)部位之一，約占顱內(nèi)腦膜瘤的10%左 有.腫瘤的基底附著干乙狀竇.巖上竇.巖下竇或頸內(nèi)靜脈孔臨近.其部位切 近小腦幕，位于小腦橋腦角前上或外側(cè).腫瘤增大常累及臨近的顱神經(jīng)并榨 取小腦與腦于.有的腦膜瘤向上經(jīng)小腦幕裂孔向

19、顱中窩發(fā)展至鞍背之后方.此類腦膜瘤血運十分豐碩.一部分供血動脈由硬腦膜進入腫瘤基底部，一部 分直接來自椎基底動脈的分支.因為腫瘤部位很深，瘤體較大并附著干硬腦 膜竇的部位，手術(shù)切除有時相當(dāng)艱苦，必須顯露優(yōu)越，當(dāng)心操縱和止血.臨床表示多有典范的小腦橋腦角分解征，相似聽神經(jīng)瘤，但前庭功效與聽力障礙平日較聽神經(jīng)瘤為輕，內(nèi)耳孔也不擴展.手術(shù)步調(diào) 顱后窩開顱同枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù).但腫瘤 較大者，骨窗應(yīng)盡量擴展，并打開枕骨大孔及寰推后弓，以利擴展手術(shù)顯露和 減壓：辯形或放射狀切開.按聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的步調(diào).從正面將小腦半球向 中線牽開，顯露腫瘤.腦膜瘤呈結(jié)節(jié)狀，瘤體大小不一.概況血管很豐碩.盡

20、可能地在切除腫瘤之前將進入瘤體的供血動脈電凝.割斷.以削減出血. 腫瘤切除：腫瘤體積較小者.在腫瘤的腦膜基底部慢慢電凝與分別，使 其腫瘤由硬腦膜離開.用絲線縫吊腫瘤，向外側(cè)輕輕牽引.看清位于腫瘤前面 與內(nèi)正面的供血動脈.勿毀傷靜脈竇，同時將腫瘤臨近的三叉神經(jīng).面神經(jīng)予以呵護.將腫瘤全部游離切除.處理較大的腫瘤在電凝割斷供血動脈后， 切開腫瘤包膜.作瘤內(nèi)分塊切除，使腫瘤體積縮小，再游離腫瘤進行全切.如 腫瘤偉大.已經(jīng)與腦干或重要顱神經(jīng)慎密粘連，不克不及盲目地強求將腫瘤 全切.殘留的瘤組織用電凝燒灼處理. 如腦膜瘤體積偉大，尚可采取顱后 窩雙瘦語的手術(shù)辦法.作顱后窩中線瘦語.行普遍的顱后窩減壓，由側(cè)瘦語 行腫瘤切除.有利于腫瘤顯露.切除和術(shù)后減壓. 腫瘤同時向顱中窩成長 的，采取小腦幕上.下結(jié)合入路切除腫瘤. （4）細心止血.沖凈傷口，硬腦 膜不縫合.瘤床部位放置引流管行閉式引流.逐層纏合肌肉.皮下與皮膚層. 術(shù)中留意要點（1）術(shù)中掌握出血，防止產(chǎn)生難以掌握的深部出血，不克不及盲 目用手指創(chuàng)除腫瘤.以免造成深部大出血和輕微毀傷腦干 .（2）呵護5.7.8與9. 10顱神經(jīng)與腦干：（3）勿毀傷領(lǐng)內(nèi)靜脈孔部位.防止靜際竇大出血.重要并發(fā)證：同4,3. 5“聽神經(jīng)瘤手術(shù)”.小腦橋腦角膽脂疤切除術(shù)：膽脂瘤較多見于小腦橋肋角，有完全的腫瘤 包膜，內(nèi)含銀屑狀上皮祥組織，又稱上