腦出血術(shù)后后遺癥合并氣管切開護(hù)理查房

1、腦出血術(shù)后后遺癥合并氣管切開護(hù)理查房1、通過(guò)此次危重患者的查房，找出重癥護(hù)理工作中的不足，綜合分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，結(jié)合臨床護(hù)理。2、掌握清除氣管分泌物，保持呼吸道通暢。3、提高護(hù)士責(zé)任心，培養(yǎng)護(hù)士臨床觀察能力及實(shí)際操作能力。查房目的床號(hào)：50床 ，姓名：阿卜杜瓦伊提亞森，性別：男 年齡：75歲，入院時(shí)間：2015年12月06日20:47現(xiàn)病史：患者于20天前在房頂時(shí)突然掉落摔倒在地，頭部著地，當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），伴有昏迷，意識(shí)不清，無(wú)畏寒、發(fā)熱、眼花，無(wú)抽搐，無(wú)眩暈、耳鳴、眼花，大小便失禁，為求診治，就診于喀什第二人民醫(yī)院急診綜合ICU就診，診斷為“腦出血”，在

2、該院腦外行手術(shù)治療，術(shù)后一直出現(xiàn)間斷性昏迷，意識(shí)不清，后因經(jīng)濟(jì)原因出院。2015年12月06日來(lái)我院就診要求住院治療，門診以“腦出血后遺癥”為診斷將其收住我科。既往史：平素身體健康，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。基本資料基本病情介紹體溫:37，脈搏：96次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg。抬入病室，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均靈敏。左側(cè)肩膀上有淤青，雙手均有水腫。輔助檢查結(jié)果：床旁心電圖：竇性心律，T波改變。DR影像:創(chuàng)傷性濕肺、左側(cè)肋骨及鎖骨骨折，右側(cè)肺部片狀影。CT：右側(cè)顱內(nèi)術(shù)

3、后改變，左側(cè)額顳頂部硬膜下積液患者與2015年12月06 日從喀什第二人民醫(yī)院來(lái)我院時(shí)已有氣管切開、留置導(dǎo)尿管、鼻飼等。收住我科后遵醫(yī)囑給予內(nèi)二科入院護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理、病重，吸氧。心電監(jiān)測(cè)，測(cè)生命體征，進(jìn)鼻飼流質(zhì)飲食，口腔護(hù)理，褥瘡護(hù)理，導(dǎo)尿護(hù)理，吸痰護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療概念 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出現(xiàn)，占全部腦卒中的20%-30%。 腦出血后遺癥最常見的后遺癥是偏癱，常見癥狀：運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言障礙，嘔吐，意識(shí)障礙，偏盲，眼球活動(dòng)障礙，頭痛頭暈 氣管切開術(shù)：是切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑?/p>

4、難的一種常見手術(shù)。 氣管切開常見的并發(fā)癥：脫管、出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔目前主要護(hù)理診斷P1：有嗆咳、窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)。護(hù)理措施1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常， 匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。2、床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者病情變化。3、使用鼻飼流質(zhì)飲食，進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可主入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭，防止反流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻身和拍背。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生窒息。護(hù)理措施 1、嚴(yán)格控制探視人員，保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)兩次，每天消毒病室1次，每次30分鐘。 2、每2h

5、翻身、拍背排痰，及時(shí)給予吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和手衛(wèi)生，氣管內(nèi)滴藥，預(yù)防痰液干燥?？谇蛔o(hù)理每日3次。 3、觀察患者有無(wú)缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、血氧飽和度下降，及時(shí)加大吸氧流量并告知醫(yī)生。P2：清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液仍多，及時(shí)抽吸，呼吸道通暢。護(hù)理措施1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。告知家屬擦身時(shí)擦上身的毛巾要和下身分開，以免污染氣切口。病人要注意保暖，肩下墊浴巾蓋于肩布，患者自行咳出痰時(shí)及時(shí)用紙巾擦掉。2、保持病人體位舒適，每2小時(shí)一次翻身拍背，以預(yù)防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。3、在翻身扣背時(shí)，應(yīng)防止套管對(duì)皮膚的摩擦，同時(shí)要保持病人的頭頸軀體在同

6、一軸線上，防止套管因旋轉(zhuǎn)角度太大影響通氣而引起窒息。4、一床欄保護(hù)病人，防止墜床。5、隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、被套。P3：軀體活動(dòng)障礙與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理效果：患者仍處于中昏迷護(hù)理措施1、向家屬講解體溫升高的原因2、出現(xiàn)體溫升高的情況及時(shí)給予溫水擦浴，半小時(shí)后及時(shí)復(fù)測(cè)體溫。3、遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫變化，每2小時(shí)測(cè)量體溫1次并記錄。4、遵醫(yī)囑補(bǔ)液，保證液體平衡。胃管注入溫開水。5、加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理，衣物汗?jié)窦皶r(shí)更換促使患者舒適。P4:體溫過(guò)高與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，肺部感染有關(guān)護(hù)理效果：患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時(shí)處理。護(hù)理措施1、給予鼻飼留置飲食，嚴(yán)格控制速度，鼻飼前抬高床頭15-30度，檢查有

7、無(wú)腹脹，胃管有無(wú)盤曲或脫出，并用注射器抽吸胃液確定胃管在胃內(nèi)后在灌注，鼻飼過(guò)程中觀察患者的面色、呼吸、如果發(fā)現(xiàn)食物從氣管咳出，應(yīng)立即吸出氣管內(nèi)食物，減緩進(jìn)食速度，并準(zhǔn)確的記錄鼻飼量。鼻飼后用20ml的溫水沖洗胃管，并用紗布包好，皮筋系緊。2、為了避免負(fù)壓增高，而引起嘔吐，要注意喂食次數(shù)，50-100ml為宜，間隔時(shí)間2h，4-6次/d。喂食后小時(shí)盡量不翻身、拍背、吸痰。3、鼻飼前給予病人翻身并拍背吸痰1次，以促進(jìn)痰液排除。及時(shí)清除分泌物。鼻飼后30分鐘內(nèi)一般不要吸痰，防止又發(fā)嘔吐及無(wú)吸，每次鼻飼結(jié)束后用20ml溫開水沖洗胃管，然后用消毒紗布包好。4、長(zhǎng)期置管者，每月更換胃管1次。5、患者出現(xiàn)嘔

8、吐時(shí)，立即將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清楚分泌物，保持呼吸道通暢。P5:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和有誤吸的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙，不能自行進(jìn)食有關(guān)護(hù)理效果：住院期間未發(fā)生誤吸P6:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理措施1、定時(shí)翻身，拍背，每2小時(shí)一次。翻身時(shí)避免拖、拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。2、及時(shí)觀察記錄皮膚情況，每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。3、保證床單位清潔干燥、及時(shí)清理大便。4、及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。涂抹爽身粉，保持病人皮膚干燥。5、在患者的被褥下放糜子做的褥子，防止發(fā)生壓瘡。效果評(píng)價(jià)：皮膚未出現(xiàn)壓瘡。護(hù)理措施1、吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。2、選

9、好合適的吸痰管，一根管只能用一次。3、每次吸痰前先用生理鹽水試吸，吸痰動(dòng)作要輕柔，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管將痰液吸出，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒，每次操作吸痰次數(shù)不超過(guò)3次，每次吸痰間隔時(shí)間不少于2分鐘，以免發(fā)生低氧血癥及創(chuàng)傷。4、吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度，若低于90%，停止吸痰并充分給氧。5、每1-2小時(shí)向氣管套管內(nèi)滴入生理鹽水，糜蛋白酶4000等配置液，用注射器向氣管內(nèi)滴注5ml以稀釋痰液及局部清洗。 (滴藥時(shí)取下注射器針頭）。5、為預(yù)防口腔細(xì)菌，每天兩次用生理鹽水棉球擦拭口腔。6、保持胃管、尿管通暢，做好尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。P7:有感染的危險(xiǎn)氣管切開屏障破壞及機(jī)體抵抗力差，操作不當(dāng)有

10、關(guān)7、嚴(yán)密觀察氣管切開處有無(wú)滲血，切口周圍的皮膚有無(wú)紅腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護(hù)士及時(shí)檢查固定有無(wú)松動(dòng)，固定帶松緊度以能夠穿過(guò)一指為宜，過(guò)松可能套管脫出。8、切口每日用2%的碘伏清潔，消毒一次，氣管導(dǎo)管外口用2-4層無(wú)菌紗布覆蓋，每天更換1-2次，紗布應(yīng)保持清潔干燥。如被污染、潮濕隨時(shí)更換，套管周圍的皮膚用0.5%碘伏消毒，1-2次/天，以防切口感染。9、病房空氣每天消毒，開窗通風(fēng)，含氯消毒液拖地2次（每天）。10、各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴(yán)格限制探視，防交叉感染。P7:有感染的危險(xiǎn)氣管切開屏障破壞及機(jī)體抵抗力差，操作不當(dāng)有關(guān)1、患者由昏迷漸漸神志清楚時(shí),可能會(huì)產(chǎn)生恐懼、絕望、煩躁、焦慮等不良情緒,護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解情況,熱情對(duì)待患者,及時(shí)給予疏導(dǎo)安慰,鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,并為患者講解相關(guān)的健康教育知識(shí)。2、出院時(shí)，多數(shù)患者有語(yǔ)言和肢體功能障礙等后遺癥，因此，護(hù)士應(yīng)囑家屬配合患者盡早開始鍛煉肌力的靈活性，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者多交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，合理安