護理文件書寫修改

1、護理文件(wnjin)書寫內科(nik)：全怡共七十頁什么(shn me)是護理文件？護理人員在護理過程中形成的文字、符號，圖表等資料的總稱。它包括：體溫單、護理記錄單、手術護理記錄單、長期醫(yī)囑單、臨時(ln sh)醫(yī)囑單、交班報告等。共七十頁入院(r yun)評估共七十頁入院(r yun)評估單填寫注意事項填寫完整，不能缺項。入院時間填寫與體溫單時間一致，精確到分鐘。入院方式：急診/平診；入院形式：步入/扶入/輪椅/平車溝通能力(nngl)：正常/聽力障礙/語言障礙共七十頁入院評估(pn )單填寫注意事項皮膚情況：完整/有壓瘡寫具體的?；顒樱赫?臥床(w chun)，有特殊原因如骨折，要寫

2、明“左髖關節(jié)骨折，左下肢活動障礙”。自理能力：自理/部分自理/完全不能自理共七十頁入院評估(pn )單填寫注意事項飲食：正常/食欲下降 天/吞咽困難/拒食睡眠：正常/藥物輔助/睡眠質量差大便：1-2次/天或便秘1次/ 天，腹瀉 次/天小便： 次/天入院(r yun)介紹不包括探視制度特別指導：床檔、床頭柜和呼叫器的使用。共七十頁護理(hl)記錄單護理(hl)記錄單是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理(hl)過程的客觀記錄，護理(hl)記錄分一般患者護理(hl)記錄和危重患者護理(hl)記錄共七十頁護理(hl)記錄單護理(hl)記錄的書寫是我們護理(hl)工作中非常重要的一項工作，護理記錄是具

3、有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時是非常重要的法律文件，寫好護理記錄也是我們護士自我保護非常重要的一個方面共七十頁護理記錄(jl)單書寫要求1.應真實、客觀、準確(zhnqu)、及時、完整。使用規(guī)范學術語，避免自編縮略語。2.時間記錄，具體到分鐘。3.生命體征記錄。體溫單位為，脈搏單位為次/分，呼吸單位為次/分，血壓單位為mmHg,血氧飽和度單位%。神志記錄用清醒，嗜睡、意識模糊，淺昏迷，深昏迷等。瞳孔單位mm.共七十頁護理記錄單書寫(shxi)要求4.出入量記錄。入量包括輸液，輸血，鼻飼，口服飲食含水量及飲水量等，如為輸液應注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便(dbin)，小便，嘔吐物，出血量

4、，各種引流液量，痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄。共七十頁護理(hl)記錄單書寫要求5.記錄要體現(xiàn)專科護理特點。6.護理記錄頂格書寫。7.液體出入總量：應于下午(xiw)19:00做12小時小結，其格子上下用紅筆各劃一條紅線；至次日晨7：00做24小時總結，其格子上下用紅筆各劃一條紅線共七十頁護理(hl)記錄相關知識（一）一般病人護理(hl)記錄（二）危重病人護理記錄共七十頁 一般(ybn)病人護理記錄共七十頁（一）一般病人(bngrn)護理記錄 記錄內容包括病人姓名、科別(k bi)、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 根據(jù)病人病情決定記錄

5、頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定的一級護理病人每日至少記錄1次，病情穩(wěn)定的二、三級護理病人每周至少記錄1-2次。 新入院病人病人當天要有記錄。 共七十頁一般手術病人手術前、手術當 天，術后第1天要有記錄。特殊(tsh)檢查，特殊(tsh)治療，特殊(tsh)用藥、輸血病人等應及時記錄病人情況，根據(jù)病人病情決定記錄的頻次。僅記尿量,血壓的醫(yī)囑，可不記其他內容僅安置心電監(jiān)護的病人，每兩小時記錄一次數(shù)據(jù)，每班記錄一次病情變化。共七十頁 危重病人護理(hl)記錄共七十頁（二）危重病人護理(hl)記錄 （一） 護士根據(jù)醫(yī)囑(yzh)和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄適用于搶救、

6、危重，大手術及須嚴密觀察病情的所有住院病人。共七十頁 危重病人護理記錄應根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時間應具體到分鐘。病情觀察應根據(jù)各?？?zhun k)護理特點，如實記錄病人客觀的病情變化，施行的護理措施和護理效果。 內容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。共七十頁搶救病人隨時記錄，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應當在搶救結束(jish)后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 危重病人及須嚴密觀察病情的病人日間至少2小時記錄1次，夜間至少4小時記錄1次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。共七十頁 大手術后的病

7、人根據(jù)術后情況隨時記錄，至少連續(xù)(linx)記錄2-3天。手術當天應重點記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、病人返回病房的時間及情況、麻醉清醒時間、傷口情況、引流情況、陣痛藥使用情況，詳細記錄生命體征變化情況及出入液量。 危重病人護理記錄白班交班前小結12小時（日間）出入量，夜班交班前總結24小時出入量，不足12小時或24小時按實際時間記錄。共七十頁危重病人護理(hl)記錄（二） 記錄(jl)要點：護理行為 護理措施、護理觀察、護患溝通、健康指導、執(zhí)行醫(yī)囑、但不應將執(zhí)行醫(yī)囑做為核心內容記錄。 能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。共七十頁一般(ybn)護理記錄單的組

8、成部分首次記錄住院過程(guchng)記錄轉科、出院記錄。共七十頁首次(shu c)護理記錄共七十頁（一）首次(shu c)護理記錄書寫的內容及層次1.入院時間、方式、診斷2.主訴不適癥狀3.護理查體獲得的陽性體征4.生活(shnghu)自理情況5.護理級別6.醫(yī)囑飲食7.治療護理措施實施情況及效果8.重要的告知項目、效果共七十頁病例(bngl)1于12:00平車推入病房(bngfng)，診斷為“支氣管炎”，自訴：“喘、呼吸費力、不能平臥”，口唇發(fā)紺，雙下肢水腫，級護理，低鹽低脂飲食，吸氧2/mine,半臥位，心電監(jiān)護示：竇性心率，律齊。左克靜滴，采血標本急查腎功，告知臥床休息，床上進食、洗漱

9、、大小便，體位變動不宜過大，應用左克相關知識，表示了解。共七十頁（二）首次記錄中容易出現(xiàn)(chxin)的問題漏項，如漏記入院(r yun)時間、方式內容層次不清，混亂出入量記錄不準確初步診斷與入院診斷不符記錄內容不全共七十頁（三）護理(hl)首次注意事項1.首次(shu c)入院記錄中，對特殊飲食要有記錄；凡是大于70歲的老年人，入院記錄中最后要記：病員高齡，需留陪伴在身邊，以防發(fā)生墜床，摔傷、走失、自殺等意外。告知家屬，其表示能理解，接受并積極配合。簽字為證：XXX2.冬季，所有新入院病人在“特別指導”一欄要特別注明：告知患者和家屬，禁止使用熱水袋，以免發(fā)生燙傷，表示理解，簽字為證：XXX共

10、七十頁（三）護理(hl)首次注意事項3.護理查體有壓瘡的患者，必須在首次上注明：查體見骶尾部5*5cm皮膚壓紅，由院外帶入，家屬簽字為證：XXX同時通知醫(yī)生，保證醫(yī)生的首頁和護理首頁保持一致。填寫壓瘡呈報表(bobio)，上報護理部。3者記錄必須保持一致。共七十頁住院過程(guchng)記錄共七十頁（一）住院過程中護理(hl)記錄書寫層次（1）針對首次記錄中患者(hunzh)健康問題的病情觀察；（2）病情變化時患者的主訴；（3）發(fā)生變化的生命體征、護理查體獲得的陽性體征；（4）針對病情變化采取的治療、護理措施，效果；（5）主要的健康教育項目，效果。共七十頁住院過程(guchng)護理記錄范例1

11、病員于10：00在局麻下行左側腹腔穿刺術，術中順利，抽出淡黃色清亮液體500ml,穿刺點敷料(flio)清潔干燥，無滲血滲液。自訴：“腹脹緩解”,持續(xù)氧氣吸入2L/分，告知健側臥位休息。共七十頁（二）住院過程(guchng)記錄中容易出現(xiàn)的問題缺乏連續(xù)性：如 全麻返回病房時為去枕平臥位，6小時后遵醫(yī)囑更改為半臥位，記錄中未予體現(xiàn)(txin)。主要信息遺漏。未體現(xiàn)?？铺攸c共七十頁轉出護理(hl)記錄共七十頁（一）轉出護理(hl)記錄的書寫內容及層次（1）患者(hunzh)當時的一般情況：生命體征、護理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀；（2）患者正進行的治療、護理措施；（3）將轉入的科室名稱。（轉

12、入護理記錄內容同首次護理記錄）共七十頁轉出記錄(jl)規(guī)范樣例 科別：神經(jīng)內科 姓名：馬海 床號：4 住院號：43121 T36，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.言語流利，四肢肌力級，全身皮膚完好。心電監(jiān)護示：心率116次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶”。長期醫(yī)囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，由王蘭護士(h shi)護送前往。 王蘭 共七十頁出院(ch yun)護理記錄共七十頁（一）出院護理記錄的內容(nirng)和層次1.注明：預約出院，給予出院指導2.出院指導的重要內容應記錄3.需要出院后連續(xù)進行(jnxng)的護理措施的指導

13、應予記錄共七十頁（二）出院護理(hl)記錄容易出現(xiàn)的問題出院時繼續(xù)存在的健康問題無解決方案和宣教記錄。出院后繼續(xù)實行的治療，護理措施。特殊(tsh)用藥無宣教指導。例：患者出院時繼續(xù)進行的治療和護理措施，如攜帶尿管或PICC導管者，應記錄對出院患者或家屬或法定代理人宣教指導的相關知識及掌握程度。共七十頁搶救(qingji)護理記錄共七十頁 （一） 搶救護理記錄內容包括危重患者記錄的各項內容搶救時的各項治療，護理措施的時間(shjin)及效果等搶救開始時間，死亡時間補寫記錄時應寫明記錄時間及執(zhí)行醫(yī)囑時間。共七十頁（二）搶救記錄(jl)容易出現(xiàn)的問題補記時間超過(chogu)6小時未注明補記，導致

14、記錄失真搶救記錄內容不全與醫(yī)生的記錄不相符層次混亂，言語不規(guī)范共七十頁護理記錄存在問題分類(fn li)分析共七十頁(一）護理記錄中不應出現(xiàn)(chxin)的語言1.主觀(zhgun)判斷性語言 不應寫 應寫為（1）瘙癢與黃疸增高有關 自述“皮膚瘙癢”（2）輸液順暢 xx靜脈輸入，40 滴/分 輸液部位 無紅腫（3）對癥治療，病情好轉 用數(shù)據(jù)說明病情好轉（4）夜間睡眠尚可 自訴“夜間睡眠x小時”共七十頁(一）護理記錄中不應出現(xiàn)(chxin)的語言(5)血糖高于正常水平 血糖8.6mmol/L(6)用物理降溫(jing wn)，現(xiàn)在 于19：20給予25%酒精 正常范圍 擦浴， 現(xiàn)T37.6(7)

15、患者精神異常 哭笑無常,尋罵他人，亂扔 物品 (8)患者血壓偏高 BP160/100mmHg (9)患者夜間病情穩(wěn)定 自訴：“夜間睡眠較好， 無不適感覺?！?(10)患者生命體征平穩(wěn) T36,P18次/分 BP120/80mmhg 共七十頁(一）護理(hl)記錄中不應出現(xiàn)的語言2.指令性語言 （1） 會診意見，繼續(xù)相關檢查 （2）請夜班注意病情變化(binhu) （3）隨時觀察病情變化，加強護理 （4）囑咐患者大量飲水共七十頁(一）護理(hl)記錄中不應出現(xiàn)的語言3.易糾紛的語言（1）通知醫(yī)生，暫未給處置。（2）患者疼痛，可以忍受，未給處理。（3）心律不齊，通知醫(yī)生，未給特殊處理 囑繼續(xù)觀察

16、（4） 病人要求外出(wi ch)，囑多穿衣 住院病人外出應勸解，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能私自離院 共七十頁(一）護理(hl)記錄中不應出現(xiàn)的語言4.工作中的觀察記錄成主訴（1）患者(hunzh)自訴；“以無菌紗布包扎，無脫落?！保?）患者自訴：“全腹無壓痛”共七十頁(一）護理記錄(jl)中不應出現(xiàn)的語言5.不恰當語言（1) 囑患者不能私自調節(jié)輸液滴數(shù) 自行 （2）囑患者勤翻身，防止(fngzh)褥瘡發(fā)生 指導（協(xié)助）患者2小時翻身1次 （3）囑患者家屬24小時留陪護 告知家屬需24小時留陪護 （4）患者自行前往血透室，囑其注意安全 住院患者檢查必須有人陪同共七十頁(一）護理記錄(jl)中不應出現(xiàn)的

17、語言6.語言不準確（1）患者躁動不安，偶有對答，排尿1次（記錄對答是否(sh fu)準確，用于判斷患者意識障礙程度，或用于比較）（2）問話可答，回答準確差（回答是準確，還是差，混淆不清，記：回答準確性差）共七十頁(一）護理記錄中不應出現(xiàn)(chxin)的語言（3） 排出少量粘痰 排出黃色粘痰10ml (4)小劑量胰島素治療(zhlio)中 8u胰島素餐前30分鐘皮下注射共七十頁（二）護理記錄和醫(yī)囑(yzh)不符共七十頁醫(yī)療記錄(jl) 護理記錄(jl)1 .禁食 患者(hunzh)飲水500ml 2 空腹及三餐后血糖監(jiān)測 無血糖監(jiān)測單及相關記 錄 3 血氧監(jiān)測 無記載4 醫(yī)療記錄患者神志恍惚 神

18、志清5 清醒后半臥位 記錄中該患者返回病房神 志已清醒，予以去枕平 臥位，之后未記何時給 更改臥位。 共七十頁(三）記錄(jl)不準確性1.將醫(yī)囑的“持續(xù)給氧”寫成了“間斷給氧”2.將“胃腸減壓”寫成“留置胃管”3.24小時尿量寫成尿少4.向患者及家屬介紹介紹疾病相關知識，宣教內容(nirng)不具體共七十頁（四）記錄(jl)不及時1.室速為17：00發(fā)生，下一次記錄卻間隔了三小時。2.醫(yī)療記錄禁食水，執(zhí)行情況(qngkung)無記錄。3.入院時，骶尾部1*2cm壓瘡，已結痂，之后未在記錄壓瘡情況共七十頁（五）記錄(jl)后無措施1.記錄：T40.2,之后無下文，未通知醫(yī)生，無相關健康(jin

19、kng)指導，體溫單上有物理降溫標記，未反映在護理記錄中2.患者自訴頭痛劇烈，之后無下文?；颊咦允龈雇?，現(xiàn)已緩解，無時間描述，無處理措施。共七十頁（六）評價(pngji)不及時1.記錄：患者不敢禁食，怕再出血(ch xi)，護士予以心理疏導 不足：之后未再記錄進食情況。2.記錄：對患者進行2次化療 不足：未記錄患者對記錄的反應，有無不適3.記錄：入睡困難，給予安定10mg肌注 不足：用藥后患者癥狀是否改善無記錄共七十頁（六）評價(pngji)不及時4.宣教患者飲水量須達到20004000ml/d不足：宣教后患者實際飲水量無記錄5.記錄：T39.3,給予物理降溫(jing wn)不足：30分鐘后

20、無體溫觀察6.記錄：患者行PICC術后出現(xiàn)肢體腫脹明顯不足：之后未對腫脹肢體的連續(xù)觀察記錄共七十頁（七）易糾紛(jifn)記錄1.患者留置導尿到出院，出院時是否攜帶(xidi)尿管無記錄若將尿管帶回家應相應簽字和交代，若拆除尿管要有記錄患者攜帶膀胱造瘺管，同時記錄膀胱造瘺管的引流量，同時記錄患者無尿，照成糾紛。共七十頁（八）體溫單和記錄單、醫(yī)囑(yzh)單的協(xié)調一致性不夠，互為矛盾1.體溫單體重欄內”臥床“，記錄中”活動自如“2.體溫單大便次數(shù)與記錄中多日不符3.醫(yī)囑單患者吸氧，記錄中從未提起(t q)4.醫(yī)囑每周測腹圍，記錄中無腹圍記錄5.體溫單的心律與心電監(jiān)護記錄中的相應時間心率不符共七十

21、頁體溫(twn)單共七十頁體溫(twn)單繪制注意事項1.新病人連續(xù)測量體溫3天6-14-22,之后(zhhu)改為6-14;高熱每4小時測量1次,溫度降至正常后3天改為6-14 ;危重病人從下病危當天測量6-14-18-22，三天后無發(fā)熱改為6-142.有灌腸的，要注明 /E4.有起搏器的，要在體溫單上出入量一欄注明共七十頁體溫(twn)單繪制注意事項6.入院當天必須填寫血壓、體重、身高(shn o)、大便（1個對時）若輪椅或平車送來，則在體重欄填寫：輪椅/平車7.病人入院的每一周要測量并填寫血壓、體重。8.有記錄出入量的，每個下夜班在體溫單上記錄。9.有皮試過敏的，在皮試當天的出入量一欄記錄。共七十頁護理(hl)文件中應注意的問題應做的:熟悉有關的法規(guī)(fgu)和制度，既發(fā)揚良好的護理道德，又善于保護自己的合法權益；在護理病人和記錄前，先閱讀好護理記錄；在護理記錄的每一頁都填寫患者的姓名和頁碼；共七十頁護理文件(wnjin)中應注意的問題以日期和時間為序記錄好各項內容，并將時間精確(jngqu)到分鐘；使用簡明、準確專業(yè)術語，真實具體地描述病