急性胰腺炎診斷及治療

1、急性胰腺炎1 胰腺的大體解剖1病因及發(fā)生機(jī)制2臨床表現(xiàn)及檢查3診斷及鑒別診斷4治療及預(yù)后5內(nèi)容 2胰腺解剖胰腺分：頭、頸、體、尾位于腹膜后，前被后腹膜胰頭被十二指腸包繞胰尾與脾門相鄰前有胃、胃結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸及其系膜主胰管與膽總管匯合開口于十二指腸乳頭 3十二指腸胰頭胰體胰尾脾主胰管膽總管胰腺解剖 4 胰腺解剖 5胰腺毗鄰關(guān)系胰腺解剖 6上腹部CT平掃胰腺解剖 7 細(xì)胞胰島素 細(xì)胞胰高糖素 細(xì)胞生長抑素 G細(xì)胞胃泌素 胰液7501500ml/日 成份：淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等； 調(diào)控：體液、神經(jīng)雙重控制，前者為主；內(nèi)分泌胰腺功能外分泌胰腺功能 8胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用消化酶 淀粉酶、脂

2、肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+） 9急性胰腺炎Acute Pancreatitis不僅是胰腺局部炎癥，而是常涉及多臟器改變的全身性疾病 10 指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。急性胰腺炎 外科常見急腹癥之一定義 11急性胰腺炎（AP）的發(fā)病率高 中國：38/10萬總體病死率從2530%降至4.6%，重癥急性胰腺炎病死率高居不下，達(dá)15.6%30%。目前尚無特效治療方法，多學(xué)科綜合診治模式受推崇。概述 121、

3、膽道疾病 ：共同通道病因共同通道膽源性胰腺炎發(fā)病機(jī)理 132、過量飲酒：胰液分泌，Oddi括約肌痙攣3、代謝性疾?。焊咧Y和高鈣血癥4、十二指腸液反流:穿透性十二指腸潰瘍5、醫(yī)源性原因：ERCP可致2%10%患者發(fā)生胰腺炎病因 146、胰腺血液循環(huán)障礙：低血壓、動脈栓塞 7、藥物：磺胺類、甲硝唑、紅霉素等 8、創(chuàng)傷：上腹部鈍器傷、貫通傷等9、其他：飲食、感染等病因 15（ 胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)理 16病 因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽釋放酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、張

4、休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害發(fā)病機(jī)理 17重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補(bǔ)體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥發(fā)病機(jī)理 18重癥胰腺炎多器官功能失常和衰竭的發(fā)生機(jī)制第二次打擊腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功能失常（MODS）器官衰竭（MOF）發(fā)病機(jī)理 19

5、1.急性水腫性胰腺炎 病變輕，多局限在體尾部。胰腺腫脹變硬,充血，被膜緊張，胰腺周圍有積液。急性胰腺炎2.急性出血性壞死性胰腺炎 以胰腺實質(zhì)出血、壞死為特征。胰腺腫脹，呈暗紫色，分葉結(jié)構(gòu)模糊，壞死灶呈灰黑色，嚴(yán)重者整個胰腺變黑。晚期壞死組織合并感染形成胰腺或膜周膿腫。病理分型 20大體變化 21 腹痛： 臨床表現(xiàn)持續(xù)性疼痛，可向腰背部放射；進(jìn)食加重，彎腰抱膝位可減輕；不能為一般解痙劑緩解； 22 腹脹 早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致 惡心及嘔吐劇烈而頻繁，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，嘔吐后腹痛不緩解。 腹膜炎體征臨床表現(xiàn)壓痛、反跳痛、腹肌緊張，移動性濁音常為陽性。 23 發(fā)熱

6、多有中等度發(fā)熱，持續(xù)35天發(fā)熱持續(xù)不退考慮為胰腺壞死伴感染低血壓或休克 多器官功能衰竭SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征和多器官功能衰竭及腹腔間室綜合征早期低血容量性休克，晚期感染性休克臨床表現(xiàn) 24體 征輕癥 體征少，多數(shù)只有腹部壓痛重癥生命體征改變急性腹膜炎體征腹水征Grey-Turner和Cullen征 Cullen征Grey-Turner征體征 25嚴(yán)重腹脹-腹腔間隔室綜合癥體征 26 淀粉酶測定： 血淀粉酶：6h后升高，48h下降，持續(xù)45d 正 常3倍（Somogyi法），與病情無關(guān)。 尿淀粉酶：24小時后升高，高于血淀粉酶，持續(xù)12周。 血清脂肪酶測定：具有特異性（23-30

7、0U/L)， 24-72小時開始上升，維持時間長達(dá)7-10天。 實驗室檢查 27淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24-72小時開始上升脂肪酶維持時間長達(dá)7-10天)500400300200100 1H 24H 48H 5DAY0 血淀粉酶尿淀粉酶 28胰腺疾病1. 胰腺炎 2.胰腺外傷 (1)急性胰腺炎 3.胰腺癌 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 (3)胰腺炎的并發(fā)癥 胰腺假性囊 腫胰源性腹水 胰腺膿腫 非胰腺疾病 1.腎功能不全 4. 巨淀粉酶血癥 2. 腮腺病變 5. 燒傷、電擊傷 腮腺炎 6. 糖尿病酮癥酸中毒 腮腺結(jié)石，腮腺管梗阻 7. 妊娠 放射性涎腺炎 8. 腎移植

8、頜面部手術(shù)后 9. 腦外傷3. 腫瘤性高淀粉酶血癥 10. 藥物影響 肺癌 食管 乳腺癌和卵巢癌 其他腹部疾病1.膽道疾病 膽囊炎 膽石癥 5. 腹膜炎2. 消化性潰瘍穿孔 6. 動脈瘤3. 腸梗阻 7. 慢性肝病4. 異位妊娠破裂 8. 手術(shù)后高淀粉酶血癥 29有助病情評價的項目 血常規(guī)： 白細(xì)胞計數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比； 血清正鐵白蛋白： 發(fā)病3天內(nèi)常為陽性，對重癥胰腺炎的診斷和預(yù)后有價值； C反應(yīng)蛋白： 發(fā)病48小時150mg/ML，病情較重；實驗室檢查 30血清降鈣素原(PTC)測定： 顯著升高，急性胰腺炎重要的血清學(xué)指標(biāo)之一；肝功能檢查： 血清ALT、AST多升高，血清ALB降低；腎功

9、能檢查： BUN、Cr均可升高，重癥患者可能出現(xiàn)腎功能衰竭；實驗室檢查 31血糖、血脂、血鈣檢查： 暫時性血糖升高，若血糖持續(xù)升高，提示胰腺壞死，作為疾病嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)之一； 靜脈血呈乳糜狀或甘油三酯11.3mmol/L可明確診斷； 發(fā)病2-3天后血鈣降低，若明顯降低（ 2.0mmol/L）預(yù)示病情嚴(yán)重；實驗室檢查 32血氣分析：Pa0260mmHg時應(yīng)注意并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征可能；實驗室檢查 33輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃描見胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查輔助檢查 34重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，

10、體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強(qiáng)后胰腺實質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）輔助檢查CT檢查 35重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫輔助檢查CT檢查 36慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭）胰尾萎縮輔助檢查CT檢查 371.2.3.急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛血清淀粉酶/脂肪酶升高影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等直接或間接表現(xiàn)診斷 必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在急性胰腺炎診斷中的重要地位 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 38中度急性胰腺炎（MSAP） 輕度急性胰炎(M

11、AP).具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，對補(bǔ)液補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性器官功能衰竭（48小時內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭。重度急性胰腺炎（SAP）臨床分型 39自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等并發(fā)癥。2-3月或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。殘余感染期病程急性反應(yīng)期全身感染期2周-2月左

12、右全身細(xì)菌感染深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。 40 診斷標(biāo)準(zhǔn)：MAP標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭。有以下表現(xiàn)者可以擬診：臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點 等休克癥狀體征：腹膜炎征、麻痹性腸梗阻、Grey-Tuner征或Cullen征實驗室檢查：血鈣顯著降低11.1mmol（無DM史）、血尿淀粉酶突然下降腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水其它診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ranson 標(biāo)準(zhǔn)、Balthazar CT分級標(biāo)準(zhǔn)等 急性重度胰腺炎診斷 41Ranson 標(biāo)準(zhǔn)入院早期指標(biāo)入院48小時指標(biāo)1、年齡55歲2、血糖11.2mmol/L3、血清LDH5.85umol.s-1/L4、WBC16

13、109/mm35、AST250單位1、Hct減少10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po28KPa(60mmHg）4、BE 4mmol/L5、BUN7.9mmol/L6、在48小時內(nèi)液體潴留大于6L 存在3個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎診斷 42 改良CT嚴(yán)重指數(shù)分級評分 （MCTSI）胰腺炎性反應(yīng)正常 0胰腺和（或）胰周炎性改變 2 單發(fā)或多個積液區(qū) 4 或胰周脂肪壞死 胰腺壞死評分 無胰腺壞死 030% 2 30% 4胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水及血管及胃腸道受累等 203 輕度46 中度710 重度診斷 43 44應(yīng)重點鑒別兩類疾病臨床表現(xiàn)相似： 消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急

14、性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死淀粉酶升高： 消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥與急性膽囊炎、腸梗阻、急性胃/腸炎、十二指腸乳頭功能障礙鑒別診斷 45 包裹性壞死 （WOPN） 早期并發(fā)癥 (發(fā)病4周內(nèi)）晚期并發(fā)癥（發(fā)病4周后）胰腺假性囊腫 急性壞死物積聚 (ANC）急性胰周液體積聚（APFC）局部并發(fā)癥 各期 各類并發(fā)癥均有繼發(fā)感染可能 46維持有效血容量抑制胰酶活性抑制胰液分泌預(yù)防和控制感染預(yù)防及糾正器官功能衰竭 營養(yǎng)支持治療原則 47重癥患者須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；監(jiān)護(hù)項目：生命體征；腹部體征；生化項目；血氧飽和度；中心靜脈壓等。一般治療 48輕癥患者最關(guān)鍵的治療手段，積極補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

15、補(bǔ)液量包括生理需要量和流入組織間隙的液體量，輸液種類包括膠體、0.9%NaCl溶液和平衡液。等滲晶體液首選平衡液，膠體首選人血白蛋白或血漿。擴(kuò)容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例，補(bǔ)充微量元素和維生素。 493. 推薦補(bǔ)液速度是5-10ml/kg/h，特殊情況下可達(dá)到12ml/kg/h，液體復(fù)蘇目標(biāo)為患者平均動脈壓65-85mmHg，心率120次/min，血乳酸顯著下降，尿量 1ml/kg/h，HCT下降到30%-35%。 50劇烈疼痛患者應(yīng)確切止痛首選鹽酸哌替啶注射液50100mg 肌注 511.禁食與胃腸減壓： 對嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻患者應(yīng)采用禁食、胃腸減壓等相關(guān)措施。2.生長抑素及其類似物：直接

16、抑制胰腺外分泌 生長抑素250g / h 或奧曲肽25-50g / h 持續(xù)泵入。3.H2受體抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑： 抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌，可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。 奧美拉唑40mg 靜滴 52蛋白酶抑制劑： 能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療，主張早期足量應(yīng)用 。 烏司他丁300000IU或加貝酯300mg/d。 53輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素；膽源性或重癥胰腺炎急性胰腺炎應(yīng)合理使用；選藥三原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為 主；脂溶性強(qiáng)；能有效通過血胰屏障；4.應(yīng)遵循“降階梯”策略

17、，碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+ 內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類。 545. 注意真菌感染可能：臨床上遇到無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，用考慮到真菌感染可能，可經(jīng)驗性使用抗真菌藥物，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。 55輕癥患者不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)；重癥患者盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（入院24-48小時內(nèi)）建議通過內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空場營養(yǎng)管。速度10-30ml/h，初始20-25kcal/kg/d，逐漸過渡到30-35kcal/kg/d，先采用氨基酸型或短肽類制劑，再過渡到整蛋白制劑，通常2-3周甚至更久 。 56 腸粘膜屏障功能的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，

18、及早給予促腸道動力藥物。 排濁去污法：乳果糖；生大黃；益生菌；盡早恢復(fù)飲食或腸道營養(yǎng)等。 應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。 57適用于膽源性胰腺炎、合并膽管炎、黃疸和膽總管擴(kuò)張者；應(yīng)于疼痛發(fā)作72小時內(nèi)進(jìn)行ERCP術(shù)，并選擇行鼻膽管引流或EST。 58中醫(yī)中藥： 單味中藥(如生大黃、芒硝)，復(fù)方制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。 中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。 59 胰腺假性囊腫：大多數(shù)可在數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)；少數(shù)直徑6cm且有壓迫癥狀等臨床表現(xiàn)，可考慮微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù) 胰腺膿腫：手術(shù)引流 ARDS：機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素等應(yīng)用 60 全身并發(fā)癥的處理：發(fā)生SIRS時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS； 61 SAP合并IHA/ACS（腹腔高壓/腹腔間隔綜合征）者采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。 62診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時。壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效。胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞