內(nèi)科學(xué)代謝系統(tǒng)

1、 第 一 章 糖 尿 病 DM 慢性血糖增高 代謝疾病群 胰島素分泌缺陷 胰島素抵抗 并發(fā)： 眼 腎 神經(jīng) 心 血管損傷 急癥： 酮癥酸中毒 高滲性昏迷【糖尿病分型】 分四型： 1型糖尿病 青少年 自身抗體 急 重 易DKA首發(fā) 分泌不足 2型糖尿病 占95% 成人 慢 輕/無(wú)癥狀 510年并發(fā)癥 很少DKA 抵抗為主泌缺為主 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病1【病因 發(fā)病機(jī)制 自然史】遺傳 自身免疫 環(huán)境一、1型糖尿病 自身免疫二、2型糖尿病 遺傳 血糖7年臨床癥狀【病理生理】胰島素糖在肝 肌肉 脂肪組織的利用 肝糖輸出脂代謝障礙 脂分解酮癥【臨床表現(xiàn)】一.代謝紊亂 三多一少： 多尿 多飲

2、多食 體重減輕 T1DM: 急 重 顯 T2DM: 慢 輕 皮膚瘙癢 外陰瘙癢 二.并發(fā)癥和/或伴發(fā)病 以此就醫(yī) 查血糖 三.反應(yīng)性低血糖 T2DM 因分泌延遲 首發(fā) 四.其他圍術(shù)期體檢糖高 【并發(fā)癥】 一、急性并發(fā)癥 1、糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷 首發(fā) 2、感染 癤 癰 陰道炎 TB 尿感 敗血癥 膿毒血癥2二、慢性并發(fā)癥（一）大血管病變 大中A 粥樣硬化 心 腦 腎 肢體（二）微血管病變 視網(wǎng)膜 腎 神經(jīng) 心肌 1、糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥 病史10Y T1DM 主要死因 治療 減少蛋白質(zhì)攝入 ACEI ARB 2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 病程10Y 微血管瘤 滲出性 增值性 脫

3、落 失明 治療 控制血糖 激光中藥 （三）神經(jīng)病變 周圍神經(jīng) 最常見(jiàn) 對(duì)稱性 下肢嚴(yán)重 襪子 手套狀麻木 刺痛 肌萎縮 癱瘓 自主神經(jīng) 直立性低血壓 腹瀉 HR 尿失禁（四）眼的其他變化 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變 虹膜睫狀體病變（五）糖尿病足 神經(jīng) 血管病變 足部 感染 潰瘍 深層組織破壞 截肢 強(qiáng)調(diào)預(yù)防3【實(shí)驗(yàn)室檢查】一.尿糖二.血糖 正常3.95.5 mmol/L 血漿三. OGTT 75g無(wú)水葡萄糖 250300ml水 5 2h測(cè)血糖四. GHbA1c 36% 反映 取血前812W血糖總水平五.血漿胰島素和C肽 較準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能六.其他 TC TG 酮體 血滲壓 電解質(zhì) 酸堿 腎

4、功能【診斷與鑒別診斷】血糖 FPG 任意時(shí)間 2hPG FPG: 正常：3.95.5mmol/L IFG: 5.66.9mmol/L DM: 7.0mmol/LOGTT 2hPG: 正常: 7.7mmol/L IGT: 7.811.0mmol/L DM: 11.1mmol/LDM診斷標(biāo)準(zhǔn): DM癥狀 加 1. 任意時(shí)間 血糖 11.1mmol/L 或 2.FPG 7.0mmol/L 或 3. OGTT 2hPG 11.1mmol/L 需再測(cè)一次 予以證實(shí)診斷4 注意：測(cè)血漿 不用血清無(wú)酮癥、高滲昏迷者 必須另一天復(fù)測(cè)核實(shí)應(yīng)激時(shí)血糖不診斷IFG或IGT 3個(gè)月內(nèi) 兩次 平均值應(yīng)FPG OGTT

5、2hPG 兩者都采用 避免漏診鑒別診斷： 尿糖陽(yáng)性 甲亢 應(yīng)激 藥物 糖皮質(zhì)激素 繼發(fā)性DM 肢端肥大癥 Cushing綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤【治療】 糖尿病現(xiàn)代治療5要點(diǎn)： 飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法 血糖監(jiān)測(cè) 藥物治療 DM教育一、DM教育： 關(guān)鍵 耐心 恒心 會(huì)測(cè)尿糖血糖 注射二.飲食療法: 重要 總熱量 30kcal/kgd 理想體重 5 碳水化合物 占5060%蛋白質(zhì) 0.81.2g/kgd 占15% 至少1/3動(dòng)物蛋白 腎病限脂肪 占30%分配 三餐1/5 2/5 2/5 或 1/3 1/3 1/3 四餐 1/7 2/7 2/7 2/7食用纖維 40g/d 鹽10g三、體育鍛煉 適宜四、自我監(jiān)

6、測(cè)血糖五、口服藥物 4類（一）促泌劑 只適于無(wú)急癥T2DM 不適于T1DM 1、磺脲類 需30%B細(xì)胞 第一代 : 甲苯磺丁脲 (D860) 0.5 tid po 第二代 : 格列本脲 5mg bid po 格列吡嗪 5mg bid po 格列齊特 80mg bid po 小量開(kāi)始 餐前1/2h 副： 低血糖植物人 肝損傷 WBC再障 2、非磺脲類 快 短 控制餐后高血糖 瑞格列奈（諾和龍）6 0.54mg 餐前 餐時(shí) po 不進(jìn)餐不用藥 那格列奈 120mg 餐前（二）雙胍類 二甲雙胍 0.250.5 bidtid 提高外周組織利用葡萄糖 降低肝糖輸出 改善胰島素敏感性 適用于T2DM 尤其

7、肥胖者 不引起低血糖 禁用: 急重 孕 哺乳 兒 老 副: 嘔吐腹瀉(餐中餐后服) 乳酸性酸中毒 （三）-葡萄糖苷酶抑制劑 降低餐后高血糖 慎用：肝 腎 不宜: 胃腸紊亂 孕 乳兒 阿卡波糖 50mg tid po 伏格列波糖 0.2g tid 應(yīng)在第一口飯后服藥 飯中應(yīng)含碳水化合物 （四）RI增敏劑 （格列酮類） 羅格列酮 4mg qdbid 吡格列酮 1530mg qd 副：水腫 不宜: 孕 哺乳 兒 T1DM 肝病 HF7 六、胰島素治療（一）適應(yīng)癥 T1DM 酮癥酸中毒 高血糖高滲狀態(tài) 乳酸性酸中毒 諸嚴(yán)重DM急慢性并發(fā)癥 手術(shù) 妊娠 分娩 T2DM B細(xì)胞功能明顯減退者 某些特殊類型

8、DM (二)類型 短 中 長(zhǎng)效 (三)治療原則和方法 1、T1DM 每餐前速效+睡前中效 初始量 0.51.0U/kgd 小量始 基礎(chǔ)量占4050% 2、T2DM 初量偏大 抵抗 FPG 7.8mmol/L者 不需要胰島素治療 FPG7.811.1mmol/L 若需 睡前中效和/或晨小量 或12次/d長(zhǎng)效維持基礎(chǔ)量 FPG11.1mmol/L 2次/d中效 或+速效 或+預(yù)混制劑(30%速效70%中效若0.3U/kgd 改用口服藥 FPG13.916.7mmol/L 按T1DM方案 胰島素泵8 胰島素副作用：低血糖七.胰腺 胰島c移植 T1DM糖尿病酮癥酸中毒DKA【誘因】 T1DM 易自發(fā)

9、T2DM誘因下:感染 胰島素中斷或減量 飲食不當(dāng)創(chuàng)傷 手術(shù) 妊娠 分娩【病理生理】一.酸中毒脂肪分解 酮體二.嚴(yán)重失水 10%三.電解質(zhì)亂 K心臟驟停四.休克 ARF 五、中樞神經(jīng) 嗜睡 昏迷 腦水腫【臨床表現(xiàn)】 嘔吐 頭痛 煩躁 呼吸深快 爛蘋果味 嚴(yán)重失水 尿少 皮膚彈性差 眼球下陷 脈細(xì)速 BP 嗜睡 昏迷 腹痛 可DKA首發(fā)【實(shí)驗(yàn)室檢查】 一、尿 尿糖 酮 強(qiáng)陽(yáng)性 二、血 血糖16.733.3 mmol/L 可達(dá)55.5mmol/L 血酮體多4.8mmol/L9 CO2CP 可9mmol/LPH7.35 BE負(fù)值增大 低于-2.3mmol/L【診斷與鑒別診斷】 對(duì)昏迷 酸中毒 失水 休

10、克 應(yīng)考慮DKA可能尤其 原因不明意識(shí)障礙 呼氣酮味 血壓低而尿量仍多者 少數(shù)DKA為首發(fā)或與 尿毒癥 腦卒中 共存 低血糖昏迷 高滲性昏迷 乳酸性酸中毒【治療】 搶救一.輸液 首要 關(guān)鍵 生理鹽水 體重10% 若無(wú)心衰 10002000ml/2h 10002000ml/第2h6h 40005000ml/24h 可達(dá) 60008000ml/24h 血糖13.9mmol/L時(shí) 5%GS+RI 胃腸po胃管二、胰島素治療 小劑量 0.1U/kgh RI 56U/h Ivgtt iv im 可加負(fù)荷量 1020U 12h監(jiān)測(cè)血糖 3.96.1mmol/L/h為宜 若2h無(wú)下降 RI加倍10 K Na

11、 尿糖 尿酮等三、糾正電解質(zhì)酸堿失衡（一）補(bǔ)堿慎重 當(dāng)PH7.1 或 HCO3-=5mmol/L 相當(dāng)于 CO2CP=4.56.7mmol/L 給予NaHCO350mmol/L 可用5%NaHCO3 84ml 用注射用水稀釋成1.25% ivgtt 當(dāng)PH7.1 或 HCO3-10mmol/L 無(wú)酸中毒大呼吸時(shí) 不補(bǔ)堿 （二）補(bǔ)鉀積極 血鉀正常 尿量40ml/h 一開(kāi)始就補(bǔ)鉀 若尿量 30ml/h暫緩四、處理誘發(fā)病 防治并發(fā)癥（一）休克 （二）嚴(yán)重感染（三）HF 心律紊亂（四）ARF（五）腦水腫 補(bǔ)堿過(guò)早過(guò)多 過(guò)快 血糖下降過(guò)快（六）胃腸道 嘔吐11 高血糖高滲狀態(tài) 高滲性昏迷 老年 脫水 5

12、070Y 2/3無(wú)糖尿病史 (一) 誘因：感染 急性胃腸炎 胰腺炎 腦血管意外 腎病 血透 限制水分(二)臨床及實(shí)驗(yàn)室 多飲 多尿 食欲失水嚴(yán)重 精神癥狀 嗜睡 幻覺(jué) 定向障礙 偏盲 震顫 抽搐 昏迷 休克 無(wú)酸中毒 無(wú)酮癥 尿糖 強(qiáng)陽(yáng)性 血糖 33.366.6mmol/L 血鈉 155 mmol/L 血漿滲透壓 330460 mmol/L 一般350 危 病死率40%（三）治療 1、補(bǔ)液 生理鹽水 1000 2000ml ivgtt 胃腸補(bǔ)液 若休克+ 膠體 若無(wú)休克 或 已糾正 輸NS后 12 血漿滲透壓 350 mmol/L 血鈉 155 mmol/L 可考慮輸注 0.45%氯化鈉 低滲

13、溶液 監(jiān)測(cè)CVP 當(dāng) 血漿滲透壓 降至 330 mmol/L 再改輸?shù)葷B溶液 2、胰島素治療 首次負(fù)荷量1020U iv 0.1U/kgh RI 56U/h ivgtt 血糖16.7mmol/L時(shí) 5%GS+RI 3、補(bǔ)鉀 參考尿量4、防治腦水腫 警惕密觀5、處理誘發(fā)病 并發(fā)癥 感染 HF 心律紊亂 ARF13 第二章 血脂異常 【血脂和脂蛋白】(一)血脂 脂蛋白 載脂蛋白1.血脂： 血漿中的 中性脂肪 (TC TG) 和 類脂 (磷脂 糖脂 固醇 類固醇) 的總稱2.血漿脂蛋白： 由蛋白質(zhì) （載脂蛋白 Apo） 和 TG TC 磷脂 等組成的 球形大分子復(fù)合物 離心法 分五類： CM VLD

14、L IDL LDL HDL 此外 還有 Lp(a) 3.載脂蛋白： 脂蛋白中的蛋白質(zhì) 與脂質(zhì)結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)之(二)脂蛋白及其代謝（表） VLDL 冠心病危險(xiǎn)因子 LDL 致A硬化 強(qiáng) HDL 逆向轉(zhuǎn)運(yùn)TC 良性(三)血脂及其代謝1.膽固醇 1）外源性（食物）小腸腔 與磷脂 膽酸結(jié)合 吸收 2）內(nèi)源性 肝 小腸 由乙酸 合成 乙酰coA為基質(zhì) HMG-coA還原酶 催化 TC去路: C膜 類固醇激素 VitD 膽酸鹽 肝腸循環(huán)142、甘油三酯 1）外源性（食物） 2）內(nèi)源性 小腸 肝 TG:機(jī)體恒定能量來(lái)源 FFA 供肌C氧化 【分類】 臨床分型： 1） 高膽固醇血癥 2）高甘油三酯血癥 3）混合性高

15、脂血癥 4）低 高密度脂蛋白 膽固醇血癥（表） 家族性：混合型 高TG【病因和發(fā)病機(jī)制】(一)原發(fā)性血脂異常 大多原因未明 基因+環(huán)境 家族性：基因 代謝綜合征(二)繼發(fā)性血脂異常1、全身系統(tǒng)性疾?。?DM 甲減 Cushing SLE 肝腎疾病 骨髓瘤2、藥物： 噻嗪類利尿劑 RB 糖皮質(zhì)激素【臨床表現(xiàn)】1、黃色瘤 角膜環(huán) 眼底 152、動(dòng)脈硬化【實(shí)驗(yàn)室檢查】(一)生化檢查 空腹 TC TG LDL-C HDL-C 至少查兩次(二)超速離心(三)脂蛋白電泳 已不常用【診斷與鑒別診斷】(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清 1、TC 正常：5.18mmol/L （200mg/dl） 升高：6.22mmol/L

16、 (240mg/dl)2、LDL-C 正常：3.37mmol/L （130mg/dl） 升高： 4.14mmol/L （160mg/dl）3、HDL-C 正常： 1.04mmol/L （40mg/dl） 升高： 1.55mmol/L （60mg/dl） 降低 1.04mmol/L （40mg/dl）164、TG 正常：1.70mmol/L （150mg/dl） 升高：2.26mmol/L （200mg/dl）(二)分類診斷 分型 原發(fā) 繼發(fā) 基因【治療】(一)治療原則1、繼發(fā)性： 治療原發(fā)病 DM 甲減2、治療措施應(yīng)綜合性： 1)生活方式改變 :首要基本 2）藥物治療：嚴(yán)格指征 3）血液凈化o

17、r外科治療3、防治目標(biāo)水平（表）(二)生活方式改變 1、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 2、運(yùn)動(dòng) 體重BMI 3、其他 戒煙 限Na 酒(三)藥物1、常用藥物 1）他汀類 抑制HMG-CoA還原酶 阻斷TC合成 主要降低 TC LDL-C 17 亦降低TG VLDL 輕度升高 HDL-C適應(yīng)征 高TC 高TC混合型 洛伐他汀 1080mg qn 辛伐他汀 540mg qn普伐他汀 1040mg qn氟伐他汀 1040mg qn瑞舒伐他汀1020mg qn 阿托伐他汀1080mg隨時(shí)副：輕 胃腸道 ASTCK 肌肉痛 橫紋肌溶解 慎與他類合用不宜： 兒孕 哺乳 擬孕者2)貝特類 主要降低 TG VLDL-C 亦降

18、低TC LDL-C 升高 HDL-C 適應(yīng)征 高TG 高TG混合型 非諾貝特 0.1 tid 0.2 qd 苯扎貝特 0.2 tid 0.4 qn 副：胃腸道 AST CK WBC 皮疹 抗凝 禁用：肝腎兒 孕 哺乳 3）煙酸類 降TG TC 適應(yīng)征 高TG 高TG混合型18煙酸 0.2 tid12g/d阿昔莫司 0.25qdtid餐后副：煙酸 面部潮紅 瘙癢 胃腸道 肝 緩釋片 12g qn 阿昔莫司 少4) 膽酸螯合劑(樹脂類) 不可逆 阻礙膽酸腸肝循環(huán) 阻斷TC吸收 降 TC LDL-C適應(yīng)征 高TC 高TC混合型 考來(lái)烯胺（消膽胺） 416g/d 考來(lái)替哌（降膽寧） 520g/d 小量

19、始 13M達(dá)最大量 副: 惡心 嘔吐 腹脹 腹痛 便秘 干擾他藥吸收（他汀） 可在服本藥 前14h 或4h 后 服他藥 必要時(shí)補(bǔ)充VitA D K 195)依折麥布（ezetimibe） 抑制腸道 TC 吸收 降 TC LDL 適應(yīng)征 高TC 高TC混合型 10mg qd 可與他汀合用 副： 頭痛 惡心 AST6)普羅布考 降 TC LDL 0.5 bid 適應(yīng)征 高TC 尤其家族性 副： 惡心 QT延長(zhǎng)7）n-3脂肪酸制劑 長(zhǎng)鏈 多不飽和 EPA DHA 海魚油 降 TG 0.51 tid 適應(yīng)征 高TG 高TG混合型 副： 惡心 出血禁用2、調(diào)脂藥物選擇 1）高TC 首選他汀類 可加 依折

20、麥布 2）高TG 首選貝特類 煙酸類 亦可n-3脂肪酸制劑 3)混合型 TC為主 他汀類 TG為主 貝特類 20 TC TG均高 聯(lián)合: 他汀類+依折麥布 他汀類+ n-3脂肪酸制劑 慎：他汀+ 貝特或煙酸 肌溶解 肝毒(四)其他治療 1、血液凈化 2、手術(shù) 3、基因治療21 第三章 高尿酸血癥與痛風(fēng) 嘌呤代障 原發(fā) 繼發(fā) 痛風(fēng)：高尿酸血癥+臨床： 關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)腎 痛風(fēng)石 常與代謝綜合征伴發(fā)【病因和發(fā)病機(jī)制】 不清(一)高尿酸血癥的形成 80% 內(nèi)源性 20%食物 37飽和濃度： 420 mol/L（7mg/dl） 高于此值 名之 1、尿酸排泄 管泌最為重要 2、尿酸生成 酶 遺傳(二)痛風(fēng)的

21、發(fā)生 尿酸結(jié)晶骨 腎 皮下 關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)腎 痛風(fēng)石 乃 尿酸結(jié)晶+細(xì)胞浸潤(rùn) 原發(fā)性痛風(fēng)： 大多因 尿酸排泄 管泌 基因 繼發(fā)性： 因腎骨髓增生 藥物【臨床表現(xiàn)】 40Y 男多 女更年期后 家族遺傳22(一)無(wú)癥狀期 數(shù)年數(shù)十年 至終生(二)急性關(guān)節(jié)炎期1、午夜 清晨 突然劇痛 單側(cè)踇趾 第1跖趾關(guān)節(jié) 次： 踝 膝 腕 指 肘2、秋水仙堿 速效3、發(fā)熱4、初次 自限性 數(shù)日 脫屑 瘙癢 本病特有5、尿酸或正常6、關(guān)節(jié)腔尿酸結(jié)晶 確診誘因：寒 累 酒 高蛋白嘌呤 外傷 手術(shù) 感染(三)痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石： 特征性 耳輪 跖趾 指間 掌指關(guān)節(jié) 多關(guān)節(jié) 遠(yuǎn)端 腫脹 僵硬 畸形 纖維化變性 皮膚

22、 發(fā)亮 菲薄 破潰 瘺管 豆渣樣物 (四)腎臟病變 1、痛風(fēng)性腎病 隱匿 蛋白尿持續(xù) 濃縮夜尿ARF CRF232、尿酸性腎石病 泥沙樣（無(wú)癥狀） 腎絞痛 血尿 梗阻【實(shí)驗(yàn)室及輔查】(一)血尿酸測(cè)定 正常 男150380 mol/L （2.56.4 mg/dl） 女 100300 mol/L （1.65.0mg/dl） 更年期后接近男性(二)尿尿酸測(cè)定 限制嘌呤飲食5天后3.57mmol(600mg)即增多(三)滑囊液 痛風(fēng)石檢查 偏振光顯微鏡 針形結(jié)晶(四)X-ray 急性：腫脹 慢性： 穿鑿樣 蟲蝕樣 圓形 弧形 骨質(zhì)缺損（五）CT MRI【診斷與鑒別診斷】(一)診斷 男性及絕經(jīng)后女性 血尿酸 420 mol/L（7mg/dl） 絕經(jīng)前