127.異位妊娠診療知情同意書

1、某某中心醫(yī)院MoumouCentralhospital異位妊娠診療知情同意書姓名:性別：年齡：住院號(hào)疾病介紹和治療建議1疾病介紹：I.3.d嵋扉悴*耶吒IE*.聆鼻哺訊用率柢*J-4耐切帯口戦?.t.受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%。并有逐年增加的趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。腹腔內(nèi)積液（出血）；停經(jīng)伴腹痛臨床常見異位妊娠有以下幾種可能：附件包塊;麻醉方式

2、：依據(jù)病情及麻醉科會(huì)診意見擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：可選擇的治療方法：手術(shù)治療：包括切除患側(cè)輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而行的相應(yīng)手術(shù)。保守治療：藥物治療：MTX,米非司酮，中藥。介入治療期待療法各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥；持續(xù)性宮外孕；藥物的全身副反應(yīng)；可能導(dǎo)致不孕癥或減少妊娠機(jī)會(huì)；保守治療失敗需要手術(shù)；保守或期待過程中發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下異位妊娠可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我

3、的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命。3我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：（1）進(jìn)一步檢查內(nèi)容：查血B-HCG,復(fù)查血B-HCG變化，監(jiān)測(cè)病情變化；診刮了解宮內(nèi)有無妊娠絨毛。目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。優(yōu)點(diǎn)：確診率高，無損傷或手術(shù)創(chuàng)傷較小。風(fēng)險(xiǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，期間有隨時(shí)破裂出血的危險(xiǎn)性；存在仍無法確診的可能，有創(chuàng)傷性。（2）藥物治療優(yōu)點(diǎn)：不需手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)：藥物本身的毒副作用，治療期間若破裂出血或藥物治療效果欠佳仍需手術(shù)治療。（3）

4、腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)）目的：明確診斷及/或鏡下治療。優(yōu)點(diǎn)：早期診斷，及時(shí)治療，診斷治療一體，創(chuàng)傷少、恢復(fù)快。風(fēng)險(xiǎn)：作為診斷手段，有損傷，費(fèi)用大。（4）手術(shù)治療方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查1）輸卵管切除術(shù)（已破裂、無生育要求）2）保留輸卵管功能性術(shù)（未破裂、有生育要求）風(fēng)險(xiǎn)：以上手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合；脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等

5、；心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；尿路感染及腎衰；腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；血栓性靜脈炎；以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；卵巢切除，或者非手術(shù)側(cè)卵巢自身有病變，可能會(huì)影響病人的性激素分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力;再次發(fā)生異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5我理解術(shù)后

6、如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。6.如果是宮內(nèi)早孕，不能確定以上診療方法對(duì)胚胎造成的影響，是否仍要求保胎是否7臨床上可見異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在，因此以上治療方法可能對(duì)宮內(nèi)孕胚胎造成的影響，是否仍要求保胎是否特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。TOC o 1-5 h z患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授