休克與液體治療課件

1、休克與液體復(fù)蘇為何要關(guān)注休克與液體復(fù)蘇問題休克時急診科最常見問題隨著休克的進展，各種類型的休克都存在容量丟失的問題糾正休克和液體治療是急診科的最基本技術(shù)目前液體復(fù)蘇的概念及治療方法還遠不明確在臨床實踐中，存在許多問題,經(jīng)常困擾臨床醫(yī)生急診科患者的病情特點增加了液體復(fù)蘇的難度ContentsHypovolemic/Traumatic Shock1Severe sepsis/Septic shock2How to do？3Fluid Therapy4Conclusion5休克的認(rèn)知層面臨床表現(xiàn) 血壓、精神狀態(tài)、尿量、面色 蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏 細(xì)速、脈壓縮小 病理生理學(xué)改變 血流動力學(xué)參數(shù):

2、 ABP,CVP,CO,SVR等生物能學(xué)改變 供需失衡分子生物學(xué)改變SIRS/CARS失衡 介質(zhì)/基因表達休克的定義休克是指在感染、出血、心泵衰竭、過敏和嚴(yán)重創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，組織血液灌流不足造成細(xì)胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細(xì)胞受損的病理過程。臨床上主要表現(xiàn)為有效循環(huán)血量急劇減少，全身微循環(huán)功能障礙，臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要生命器官功能損害。休克的定義組織血液灌流不足組織缺氧無氧代謝, 酸中毒炎性介質(zhì)循環(huán)重分布早期改變內(nèi)臟血液循環(huán)細(xì)胞損傷膿毒性并發(fā)癥MODS 休克的分類創(chuàng)傷/低血容量性休克心源性休克梗阻性休克 分布性休克 -感染性休克 暴力打擊組織灌注和細(xì)

3、胞氧合不足是創(chuàng)傷性休克的重要病生問題重要臟器損傷大出血有效循環(huán)血量銳減創(chuàng)傷性 休克(Traumatic Shock)休克劇烈疼痛恐懼等低排血量綜合征組織灌注不足氧輸送降低線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損傷炎性介質(zhì)感染內(nèi)皮損傷低血容量創(chuàng)傷低血容量的后果Severe sepsis/septic shockSEPSIS病人的共同通路原發(fā)打擊:sepsisSIRS /CARS SHOCK/ARDSSystem Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合癥Compensatory Anti-inflammatory Syndrome ,CARS補償性抗炎癥反應(yīng)綜合癥MODSMO

4、F各型休克發(fā)生 發(fā)展的共同點1有效循環(huán)血量減少2微循環(huán)衰竭3組織灌注不足，氧輸送減少各型休克發(fā)生 發(fā)展的共同點4組織缺氧細(xì)胞因子細(xì)胞代謝障礙5免疫功能低下感染6循環(huán)血量不足MODSHOW AND WHAT TO DO?為了提高休克病人的生存率，必須及時進行有效的液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的目的迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少選用何種液體 進行液體復(fù)蘇病因病情醫(yī)院和患者的實際情況傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念

5、： 努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點 限制性、延遲性液體復(fù)蘇： 近年來，動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好 嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點 實驗證實活動性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓

6、的回升，保護性血管痙孿解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇觀點 創(chuàng)傷性休克的復(fù)蘇傳統(tǒng)觀點低血壓應(yīng)盡快提升血壓現(xiàn)代觀點延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進行復(fù)蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要允許性低血壓：復(fù)蘇的要求橈動脈血壓（80-90mmHg），意識清楚在手術(shù)徹底止血后再進行充分復(fù)蘇液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)以往的觀點血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點之一新增指標(biāo)-1 心臟指數(shù)4.5L/（min.m2）

7、氧供指數(shù)600ml/（min.m2） 氧消耗指數(shù)170ml/（min.m2） 液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)血乳酸 新增指標(biāo)-2 組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。指標(biāo) 2mmol/L。液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)堿缺失 反映全身組織灌流和酸中毒情況 -15 mmol/L，則有生命危險 -6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加 新增指標(biāo)-3液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)胃粘膜內(nèi)pH (pHi )反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況 正常值：pHi7.30 新增指標(biāo)-4液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn) 混和靜脈血氧飽和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 靜脈高碳酸血癥（Venous Hyp

8、ercarbia） 組織氧水平（Tissue Oxygen Levels）其他指標(biāo)液體復(fù)蘇終點標(biāo)準(zhǔn)EGDT早期目標(biāo)性治療Early Goal-Directed TherapyEGDT與傳統(tǒng)液體復(fù)蘇流程循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的Septic shock 的治療Early goal-directed therapy(EGDT).Low-dose steroid replacement.Activated protein C(APC).Intensive insulin therapy.Protective ventilation.EGDT的目標(biāo)及終點（原則）重建有效的 tissue perfusionCel

9、lular Metabolism的正?；?EGDT的具體實施早期液體復(fù)蘇（ Fluid resusciation）血管活性藥物的應(yīng)用(Vasopressor therapy)強心藥物的應(yīng)用(Inotropic therapy)液體復(fù)蘇（Fluid Resusciation）何時復(fù)蘇時機問題（When?)如何復(fù)蘇（How?)復(fù)蘇的終點（End-point)Protocol for Early Goal-Directed TherapyRivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377Initial Fluid Resuscitation 診斷明確

10、即應(yīng)開始進行液體復(fù)蘇。 6h內(nèi)的液體復(fù)蘇目標(biāo)： CVP8-12 cmH2O SBP90mmHg及Map65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈氧飽和度（ScvO2）70%Grade BRivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377技術(shù)路線(2)插入漂浮導(dǎo)管(SwanGanz導(dǎo)管)肺毛壓PCWP18mmHg強心藥(dobutamine 20ug/kg/min)達到達標(biāo)值肺毛壓PCWP18mmHg繼續(xù)補液液體復(fù)蘇的種類如何選擇復(fù)蘇液體應(yīng)遵循的原則是：時刻考慮使用液體的目的“缺什么補什么”，按需補充。通常要同時兼顧晶體及膠體的需求，及比例

11、羥乙基淀粉是臨床常用的膠體之一，原有的羥乙基淀粉存在對凝血及腎功能的影響，限制了其在臨床復(fù)蘇的使用，隨著羥乙基淀粉的改進，HES130/0.4在容量復(fù)蘇中的使用價值，顯著提高（Jean-Louis Vincent ，2002 SCCM/ESICM Summer Conference）白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補充凝血因子 （Br. J. Haematol 2004,126 11；2000衛(wèi)生部輸血指南)晶體還是膠體復(fù)蘇的目的是為了保證循環(huán)所必須的有效容量血管內(nèi)的容量是由晶體和膠體所共同組成，復(fù)蘇過程中應(yīng)該保證一定的晶

12、膠比例，白蛋白不應(yīng)作為擴容劑的首選HES是維持膠體滲透壓時間最長的人工膠體（與5%白蛋白維持的膠體滲透壓相似，N.Vogt et al (1994)晶膠之爭焦點晶體優(yōu)點擴容有效（靜脈輸注后即達峰,但持續(xù)時間短）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉晶體缺點大量才能滿足擴容效果導(dǎo)致組織、器官水腫膠體優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫生理鹽水林格氏液賀斯萬汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇

13、的種類血 制 品 血制品需求量不斷上升 獻血量處于平臺或正在減少 血制品帶來的風(fēng)險也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn) 急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30% 單純擴容，嚴(yán)禁使用血漿制品 “衛(wèi)生部輸血指南”擴容效果不理想 全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學(xué)改善并不理 想(Ahnefeld 1965) 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)危險性大 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制 血制品不可單純用于擴容近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負(fù)荷，對Hb70的創(chuàng)傷病人在補足容量的前提下

14、輸用紅細(xì)胞懸液。輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠遠低于全血（見表），術(shù)后感染率也明顯低于全血 總?cè)藬?shù) 反應(yīng)人數(shù) 反應(yīng)率 全 血 紅細(xì)胞 19,126 42,678 87 74 0.45 0.17* （*P0.01）輸紅細(xì)胞比輸血漿好生理鹽水林格氏液賀斯萬汶明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇的種類優(yōu)點晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布缺點只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）7580%

15、輸注的液體迅速進入血管外的細(xì)胞間隙等滲晶體的優(yōu)缺點正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（ ）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN液體支持還是容量支持？液體療法晶體用于脫水的治療細(xì)胞間隙的補充(80%)對血液流變學(xué)及毛細(xì)血管漏有較弱的作用容量治療膠體+晶體低血容量/休克 主要補充血管內(nèi)的欠缺主要改善血液動力學(xué)指標(biāo)部分膠體有改善毛細(xì)血管漏的功效正常血容量紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞低血容量嚴(yán)重低血容量時使用晶體紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液生理鹽水林格氏液賀斯萬汶

16、明膠右旋糖酐 晶體全血紅細(xì)胞血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體白蛋白液體復(fù)蘇的種類膠 體2004年的NATA會議在評論有關(guān)膠體擴容問題時指出膠體溶液在擴容方面具有很好的作用選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個人愛好由于羥乙基淀粉（HES）可通過改變分子量、取代基、C2/C6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展必然在HES方面天然膠體白蛋白是否使用白蛋白進行容量擴充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機支持時間延長發(fā)生ARDS危險增加EICU停留時間延長醫(yī)療費用增加是否應(yīng)使用白蛋白爭論很多意見不一贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體負(fù)荷過重降低Ca

17、2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機制大問題？危害?贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）臨床比較一致的做法不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？30？35？人工膠體賀斯萬汶明膠右旋糖酐1980New Generation HES1915World War1945World Wa

18、r1960War In Vietnam 明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000A Class of Its Own人工膠體的發(fā)展 三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠 擴容維持時間短 動物源性，存在過敏和傳染病的可能 最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少 明膠 人工膠體發(fā)展簡史蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40兩種 擴容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重 右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢 右旋糖苷人工膠體發(fā)展

19、簡史玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過敏發(fā)生率低擴容強度主要決定于分子量的大小，取代級的高低無生物制品的傳染病威脅 治療費用相對較低，日益受到臨床歡迎 羥乙基淀粉 人工膠體發(fā)展簡史羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖-1, 4-glycoside bond-1, 6-glycoside bondHydroxyethyl groups各種液體的特性晶體液明 膠白蛋白羥乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 8 hr分子量擴容效應(yīng)血液動力學(xué)的改善容量效力萬汶，賀斯有效擴容68小時，而且有一個46小時的10

20、0%擴容平臺期羥乙基取代的定量表達摩爾取代級 所有羥乙基基團的數(shù)量葡萄糖分子總數(shù)取代級被羥乙基取代的葡萄糖分子數(shù)葡萄糖分子總數(shù)概念不同, 但常?；煊昧u乙基淀粉的特性分子量確定溶液的膠體活性羥乙基化程度摩爾取代級溶液穩(wěn)定, 迅速水解, 半衰期短副作用小取代類型(C2/C6比值)減慢分子代謝速度各種羥乙基淀粉溶液的比較HES 130HES 200HES商品名萬汶賀斯706代血漿平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩爾取代級(DS)1C2/C6比值9:16:1濃度(%)66 / 10膠體滲透壓(cmH2O)4937水結(jié)合力(ml/g)2114擴容作用持續(xù)時間(

21、h)4 64 61 2擴容效力(%)100100 / 140 70baseline1st2nd 3rd4th5thDaypHi羥乙基淀粉白蛋白7.07.7*+*Boldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996)萬汶/賀斯較白蛋白更好改善患者的臟器灌注羥乙基淀粉130/0.4有效改善微循環(huán)灌注及氧合嚴(yán)重低血容量時補充白蛋白白蛋白白蛋白嚴(yán)重低血容量時補充羥乙基淀粉紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞Hes130HES130與晶體液比較，萬汶可以更好地改善組織氧合ptiO2改善微循環(huán)灌注和減輕上皮細(xì)胞腫脹 大手術(shù)時萬汶與晶體的比較(Lang et al, Anesth Analg 2001;93:4059)萬汶有效改善微循環(huán)灌注及氧合長期大量輸注萬汶對凝血功能無影響aPTTFactor VIIIc萬汶對凝血指標(biāo)的影響與晶體相似晶體液VWF-Antigen萬汶對凝血功能的影響作者適應(yīng)癥最大劑量Ellger et al泌尿外科50 ml/kgNef