說課鼻胃腸管盲插方法及管理

1、說課鼻胃腸管盲插方法及管理張 淑 香碩士研究生導(dǎo)師碩士 兼職教授中華營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組委員山東重癥護(hù)理副主委重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)控專家; 2006年中華全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理學(xué)組成立If the gut function, and can be used effectively ,use it !黎介壽院士刀口難以愈合難以脫機(jī)營養(yǎng)不良的危害腸內(nèi)營養(yǎng)(EN) 口服和管飼，首選，生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN) 人為的治療途徑常用營養(yǎng)方式混合營養(yǎng)（ PPN+PEN ）“全營養(yǎng)”管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證否 管飼喂養(yǎng)否 膳食攝入是 膳食攝入90需要量是胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸

2、)管飼否 胃造口術(shù)否 空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間6周?管飼喂養(yǎng)推薦營養(yǎng)素供應(yīng)胃鏡下進(jìn)行造口復(fù)爾凱鼻胃腸管管飼普通鼻胃腸管130cm螺旋鼻胃腸管140cm水激活潤滑，浸入生理鹽水或滅菌水，42天更換聚氨酯為鼻胃(腸)管的理想材料橡膠聚氯乙烯PVC聚氨酯PUR硅酮silicone對胃分泌物的抵抗能力差極差好好毒性小有無無耐溫性差尚可好好強(qiáng)度（Pa=Pascal）41mil.Pa17mil.Pa48mil.Pa6mil.Pa內(nèi)徑/外徑的比值很小大 很大大使用壽命短短長長Taylor SJ, A guide to NG feeding equipment.The professio

3、nal nurse, November 1988, PP 91-9410喂 養(yǎng) 管 道 直 徑外徑 內(nèi)徑 Charriere = 外徑1 CH = 1/3 mm15 CH = 5 mmPVC聚氨酯硅膠-kautschuk聚氨酯管道：在相同的外徑條件下最大的內(nèi)徑11復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃(腸)管安全舒適，理想的內(nèi)、外徑比(約0.62)；不易扭結(jié)，打折測孔頂端出口 ，不易堵管復(fù)爾凱聚氨酯鼻胃(腸)管管徑的長度可供選擇以適應(yīng)不同的患者 Ch5 、Ch6 、Ch8、Ch10、Ch12、Ch14 兒童成人Ch 5- 50 cmCh 8-110 cm/130 cmCh 6- 60 cmCh 10-110 cm/

4、130 cmCh 6- 90 cmCh 12-110 cmCh 6-110 cmCh 14- 110 cmCh 8- 90 cmCh6 : 適合暖箱內(nèi)的早產(chǎn)兒Ch14: 胃內(nèi)管飼喂養(yǎng)或需要常規(guī)胃腸減壓的病人鼻胃管EN禁忌癥1胃腸道功能衰竭2腸梗阻3代謝性昏迷4食道出血5急腹癥適應(yīng)癥本品適用于通過鼻飼進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注鼻胃管操作步驟判斷聽氣過水聲胃液PH胸片鼻胃管管理 每天檢查胃管位置PH或X線檢查喂養(yǎng)前后及給藥前后應(yīng)用至少25ml無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，且至少每8小時沖洗一次以防止管道阻塞。鼻胃管管理1 鼻部護(hù)理：每天更換固定膠帶。清潔鼻腔和鼻部皮膚2 應(yīng)每42天更換鼻胃（腸）管3

5、口腔護(hù)理，刷牙，口唇涂保濕膏 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管短期十二指腸、空腸喂養(yǎng)首選 鼻腸管應(yīng)用指征腸道功能基本正常而胃功能受損；吸入風(fēng)險高的病人重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流：鼻胃管46，小腸內(nèi)管飼6；重癥病人胃腸動力紊亂：胃食管返流率78N外科（腦損傷）胃癱 重癥胰腺炎早期：頭像胃像腸像鼻腸管禁忌癥食道靜脈曲張食道出血腸衰 嚴(yán)重腸道吸收障礙 腸梗阻急腹癥 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管全長約140cm，管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈具有記憶功能；過幽門管道頭部有4個側(cè)孔不透X光水激活潤滑復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管快速移動：胃動力正常時，8-12小時內(nèi)通過幽門，安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在

6、空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位 螺旋鼻腸管置入方法床旁置管至胃:胃動力好,被動等待過幽門或應(yīng)用藥物促進(jìn)主動置管至十二指腸空腸X線透視下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下操作步驟 清醒病人解釋：置管前禁食6 h ，用胃動力藥引導(dǎo)鋼絲插入管道固定，20ml鹽水或溫開水潤滑管道。半坐位或仰臥頭高30，測長度置管，同胃管操作步驟抽取胃液測定pH值或聽氣過水聲以確定管道的位置位置確定后，向管道內(nèi)注入20毫升無菌生理鹽水或滅菌水操作步驟引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25cm,然后繼續(xù)插管25cm,最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。 不固定，將管道懸空約40cm, 固定于近耳垂部無禁忌，每2小時注溫水30ml,有助于管道推進(jìn),胃動力藥嗎叮啉口服操作步

7、驟胃動力正常，管道會在8-12小時內(nèi)通過幽門,當(dāng)管道進(jìn)入8595cm后抽出腸液測PH值7，固定管道，X線拍片確認(rèn)管道的位置正確后，即可開始輸注營養(yǎng)液藥物輔助過幽門缺乏胃動力紅霉素:3mg/kg，0.25g稀釋100ml,20min靜滴15min后置管胃復(fù)安:10-20 mg,置管前15min im12小時未達(dá)到位置，重復(fù)應(yīng)用第一步：置管至胃禁食6h，吸凈口鼻分泌物 右側(cè)臥位置管，1520cm至喉部，頸部前屈30以避免管端插入呼吸道。進(jìn)一步置管入胃，判斷在胃腔主動床旁置管第二步：置管自胃到空腸置管并確定在胃后距鼻孔35cm 處左手托喂養(yǎng)管右手輕柔進(jìn)管，推進(jìn)力以不至于使著力點(diǎn)至鼻孔一段管體明顯彎曲

8、為度，正常緩慢進(jìn)管過程中,應(yīng)感覺到輕度摩擦阻力。主動床旁置管第二步：置管自胃到空腸隨著患者每次呼吸運(yùn)動,喂養(yǎng)管將克服摩擦力而前進(jìn)數(shù)毫米。如緩慢進(jìn)管順利超過75cm,大多數(shù)管端已通過幽門,有一種突破感，應(yīng)繼續(xù)輕柔進(jìn)管置管深度8595cm在十二指腸，SAP繼續(xù)置管至110120cm屈氏韌帶。主動床旁置管判斷方法抽取腸液測PH值：PH7在腸腔（制酸劑干擾）；pH5提示胃內(nèi)；回抽液有膽汁提示腸腔腹部拍片聽氣過水聲：左上腹聞及管端在胃；上腹中線最響亮管端在胃竇； 右上腹音調(diào)較高，管過幽門在十二指腸；管端在十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,高調(diào)氣過水音移至左脅腹主動床旁置管注意事項插管時如遇阻力明顯增加,不應(yīng)盲目用

9、力進(jìn)管；如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔。以上二種情況,均應(yīng)退管至50cm 刻度處重新進(jìn)管。隨著病人呼吸運(yùn)動慢慢“送”管，而不是主動用力“插”管。主動床旁置管首例螺旋胃管置管成功2004高血壓腦出血腦室引流術(shù)后機(jī)械通氣螺管應(yīng)用42天后拔除插管失敗鼻咽部誤插至氣管插管與氣管之間縫隙處理：喉鏡，螺管外套橡膠管，香油潤滑，順利通過鼻咽部，剪開橡膠管在胃內(nèi)盤曲：拔除重新置入主動床旁置管鼻胃腸管管理妥善固定，保持通暢每24小時30ml水脈沖式?jīng)_管一定要營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，太慢易堵管，大于50ml/h口服藥物選液體，片劑研碎，配伍禁忌加溫堵管分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(100120ml/h)

10、濃度不能過高：滲透壓溫度不能過低(37)EN四度三沖洗床頭高度 大于30喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時沖洗40胃管EN輸入方式推注 :30ml/min間斷滴注500ml/h,4次/d;持續(xù)滴注 或連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 ! 41Flocare range復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)袋裝重力輸注管通用型瓶裝泵管袋裝泵式輸注管針刺式瓶裝泵管惡心、嘔吐腹瀉、腹脹或便秘25，63EN常見并發(fā)癥誤吸或返流：最嚴(yán)重消化道機(jī)械并發(fā)癥 管道阻塞,脫出,口鼻腔潰瘍44腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理指南關(guān)于并發(fā)癥預(yù)防推薦意見45管飼預(yù)防堵管1.使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速輸入營養(yǎng)液。（B）2.逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml

11、/l3.盡量使用液體狀藥物，使用固體時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射（C）4. 至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及輸入前后應(yīng)以1030ml溫水沖洗管道 管飼預(yù)防堵管5. 高齡老年長期鼻飼患者采用胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式?jīng)_管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。（B）6.一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖洗，有條件可將胰酶溶液溶于碳酸氫鈉后沖管?？蓸凤嬃?. 定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。（C）腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的預(yù)防與護(hù)理推薦意見誤吸的預(yù)防與護(hù)理1.意識障礙、神志不清或（GCS）評分9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率（A）2

12、鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位。（A）3.選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號胃管。（B）誤吸的預(yù)防與護(hù)理4.推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。（55-65cm）5.推薦采用低流速、勻速方式鼻飼（A）6.推薦使用通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫（D7.每4小時測定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大于150-200ml，應(yīng)延緩EN使用。（A）誤吸的預(yù)防與護(hù)理8.優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用（C)9.腸內(nèi)營養(yǎng)行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h（B）10.檢查有無腹脹，反流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h（C）11.腹腔高壓的患者需定時測定患者

13、的腹腔壓力。（C）腹瀉的預(yù)防與護(hù)理 1.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由高到低、容量由少到多、速度由慢到快的原則。（A）2.在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（C）3.推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。（A）4.推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配（A5.推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（A）6.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器保持營養(yǎng)液的恒定溫度。（B）7.腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專業(yè)營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。（B）8.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。（C）9.腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（C）腸內(nèi)營養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理推薦意見腸內(nèi)營養(yǎng)血糖調(diào)控與護(hù)理1.對應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測其血糖波動情況，控制目標(biāo)血糖控制在6.110mmol/L范圍。（A）2.危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥