IABP和輔助循環(huán)裝置在危重冠心病人的應(yīng)用課件(PPT 36頁)

1、IABP在危重冠心病人的應(yīng)用蘭州市第一人民醫(yī)院心外科 甘義榮第1頁，共36頁。背景高危冠心病人逐年增加，合理應(yīng)用循環(huán)輔助裝置可以有效減低手術(shù)死亡率。目前循環(huán)輔助裝置應(yīng)用的趨勢是高危病人病情發(fā)生變化時早期應(yīng)用，而不是臟器功能衰竭后再應(yīng)用。第2頁，共36頁。機(jī)械輔助裝置的分類短期機(jī)械輔助裝置反搏裝置：IABP短期的循環(huán)直接輔助裝置平流泵 （離心泵、ECMO/ECLS）搏動性血泵(如:Abiomed BVS 5000/AB5000，Thoratec VAD等）長期機(jī)械輔助裝置搏動性可植入輔助裝置（如HEARTMATE XVE，NOVACOR LVAD，THORATEC INTRACORPOREAL

2、VAD）搏動性體外輔助裝置（THORATEC PARACORPOREAL VAD）軸流泵 （MICROMED DEBAKEY VAD，JARVIK 2000，HEARTMATE II ）全植入輔助裝置（ARROW LIONHEART LVD-2000） 全人工心臟（CARDIOWEST全人工心臟，ABIOCOR人工心臟）第3頁，共36頁。ACAT I PLUS IABP SYSTEM第4頁，共36頁。IABP工作原理通過股動脈在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)12cm的降主動脈處放置一個體積約40ml的長球囊。主動脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球

3、囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。第5頁，共36頁。主動脈內(nèi)球囊反搏理論A=一個完整的心動周期B=無輔助的動脈舒張末壓C=無輔助的收縮壓D=舒張期球囊的增 壓E=降低了的舒張末壓F=降低了收縮壓第6頁，共36頁。球囊充氣過程舒張期開始,球囊充氣,動脈波形形成V型。-大大增加冠脈灌注。第7頁，共36頁。球囊放氣過程在收縮期之前、舒張期末端球囊放氣，使得動脈舒張期末壓和心臟自身收縮壓降低。-降低心臟后負(fù)荷； 減輕心臟工作； 降低心肌耗氧量； 增加心臟輸出（心排量）第8頁，共36頁。 充氣過早 充氣過晚 放氣過早 放氣過晚 球囊充放氣時間錯誤第9頁，共36頁。提前關(guān)閉主動脈

4、瓣減少搏出量增加左室容量（前負(fù)荷）充氣過早第10頁，共36頁。充氣過晚PDP小于最優(yōu)冠脈灌注流量增加未達(dá)最優(yōu)第11頁，共36頁。放氣過早主動脈內(nèi)血壓回到基線值心室搏出未得到輔助后負(fù)荷未減少心臟氧耗未減少第12頁，共36頁。放氣過晚左室氧耗增加CO減少、PAWP增加第13頁，共36頁。IABP禁忌癥嚴(yán)重主動脈瓣返流主動脈夾層嚴(yán)重周圍血管疾病不可逆腦損害第14頁，共36頁。IABP指征內(nèi)科治療不佳的UAACS/AMI圍術(shù)期LOCSMI后心源性休克充血性心力衰竭心臟移植橋梁MI后室間隔穿孔急性二尖瓣關(guān)閉不全難治性室性心律失常第15頁，共36頁。搭橋術(shù)前IABP指征嚴(yán)重的左主干病變或三支病變擬行OPC

5、AB術(shù),特別是麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險較大者急性心梗擬行CABG術(shù)冠心病嚴(yán)重心功能不全擬行OPCAB術(shù),LVDD65mm,LVEF40%冠心病心梗并發(fā)癥：包括室壁瘤，室間隔穿孔或二尖瓣嚴(yán)重返流需要手術(shù)者第16頁，共36頁。術(shù)中、術(shù)后IABP指征低心排綜合征體外循環(huán)脫機(jī)困難圍術(shù)期心?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定第17頁，共36頁。插管途徑股動脈主動脈弓鎖骨下/腋動脈大隱靜脈主動脈第18頁，共36頁。IABP撤離指征血流動力學(xué)穩(wěn)定下肢缺血傾向嚴(yán)重血小板降低第19頁，共36頁。趨勢心臟使用率1.5%-17%（平均10）總體趨勢應(yīng)用增加，尤其術(shù)前應(yīng)用074右心衰尤其，移植病人OPCAB，老齡患者增加第20頁，共36頁。應(yīng)用

6、時機(jī)術(shù)前（預(yù)防性應(yīng)用）術(shù)中、術(shù)后（治療性應(yīng)用）第21頁，共36頁。IABP的并發(fā)癥血管相關(guān)球囊相關(guān)其他動脈損傷（穿孔、夾層）穿孔出血主動脈穿孔、夾層撕裂感染股動脈血栓破裂嵌頓周圍血管栓塞位置錯誤股靜脈插管氣栓肢體壞死內(nèi)臟缺血第22頁，共36頁。并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生率1133下肢缺血842，其中30需外科介入，血管損傷主動脈、髂動脈夾層分離1其他：出血，感染，中風(fēng)，內(nèi)臟缺血，腎功能不全第23頁，共36頁。并發(fā)癥高危因素女性外周血管病變糖尿病吸煙高血壓長時間IABP第24頁，共36頁。并發(fā)癥的預(yù)防和減少合理的運用指征和適當(dāng)?shù)某冯x時機(jī)是減少IABP并發(fā)癥的關(guān)鍵規(guī)范的IABP置入操作和監(jiān)護(hù)護(hù)理也是重要因素

7、第25頁，共36頁。指征心臟指數(shù) CI 2.2 L/min/m2收縮壓 20 mm Hg 并同時應(yīng)用2種強(qiáng)心藥以上以上情況也可選擇使用IABP，但直接輔助裝置可提供更高的流量，使心臟得到休息，進(jìn)而促進(jìn)頓挫心肌的恢復(fù)目前被FDA批準(zhǔn)的短期的循環(huán)直接輔助裝置包括：離心泵、滾壓泵、ECMO, ABIOMED輔助裝置, Thoratec輔助裝置, TandemHeart輔助裝置. ECMO第26頁，共36頁。 ECMO典型的ECMO包括離心泵、膜肺、熱交換器幾部分除動力輔助作用，尚有體外氧合作用Cleveland Clinic （2001）的一組數(shù)據(jù)顯示：0.5%（107/19985)的心臟術(shù)后病人可

8、能需要用到ECMO2001年，Cleveland Clinic 報道了202例應(yīng)用ECMO的心衰患者，隨訪顯示3天存活率為76%，30天存活率為38%，5年存活率為24%. 應(yīng)用ECMO后轉(zhuǎn)為心臟移植有更高的存活率（45%）第27頁，共36頁。第28頁，共36頁。Dry priming第29頁，共36頁。ECMO優(yōu)點:只需要在局麻下，可以迅速、安全和相對比較簡易的過程在床邊安置比心室輔助裝置便宜對左心、右心和肺均有輔助（這在不明原因的心功能不全中尤為重要）可以提供足夠的心排量成人、兒童均可以應(yīng)用可以通過頸動脈、股動脈和胸主動脈植入第30頁，共36頁。ECMO缺點： 不能長期使用（術(shù)前患者肝功能

9、和第一個膜肺使用時間對ECMO支持時間有重要意義）第31頁，共36頁。ECMO對于高危冠心病例術(shù)后支持可同時使用IABP/ECMO，在循環(huán)穩(wěn)定ECMO撤離后，繼續(xù)IABP支持，有助于圍手術(shù)患者恢復(fù)。第32頁，共36頁。短期的循環(huán)直接輔助裝置:Abiomed BVS 5000/AB50001992年獲FDA批準(zhǔn)，目前有超過2400例以上患者應(yīng)用特點：1. 此裝置有氣動裝置，可獨立地進(jìn)行動力輔助。2.可提供搏動性血流。 3.沒有明顯的溶血現(xiàn)象。4. 與離心泵和ECMO相比，患者有少許的活動空間。在一組500例報道中（Jett GK ，包括256例患者術(shù)中不可停機(jī)），在用此系統(tǒng)后，27%病人最終出院。第33頁，共36頁。ECMOVADHTx第34頁，共36頁。指征心臟