腹瀉兒的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及預(yù)防(共7頁(yè))

1、 腹瀉兒的營(yíng)養(yǎng)(yngyng)干預(yù)及預(yù)防 腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道綜合征，為世界性公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO不完全統(tǒng)計(jì)（不包括中國(guó)(zhn u)）：全世界每年約有10億人次患腹瀉病，其中5億在第三世界，導(dǎo)致每年約500萬(wàn)小兒死亡。腹瀉為第三世界國(guó)家小兒第一位常見多發(fā)疾病與死因。腹瀉病在我國(guó)屬第二位常見多發(fā)病，僅次于呼吸道感染。6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)的約占半數(shù)(bn sh)，是造成兒童營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙甚至死亡的主要原因之一。流行病學(xué) 1988年由衛(wèi)生部防疫司組織21省市入戶調(diào)查，采取8月調(diào)查一天的方法，根據(jù)結(jié)果推算全年。中國(guó)每年8.36億人患腹瀉病，其中5歲以下的約2

2、.98億人。發(fā)病率每年0.863.9次/人，平均2.5次/人。1986年7月-1987年6月，我國(guó)七省一市（福建、廣東、云南、四川、湖北、陜西、陜西、北京）的5歲以下小兒腹瀉的流行病學(xué)調(diào)查：1歲以內(nèi)發(fā)病構(gòu)成比占38.65%，1-2歲組占32.29%，兩歲以下共計(jì)70.94%。每年發(fā)病有兩個(gè)高峰：一是發(fā)生在6、7、8月，另一高峰是在10、11、12月。夏季腹瀉主要病原是致瀉性大腸桿菌與痢疾桿菌，秋季腹瀉主要病原是輪狀病毒。近年來(lái)，隨著我國(guó)兒童保健工作的逐步完善，目前我國(guó)小兒腹瀉的病死率已降至1%一下。病原學(xué) 1986年和1988年我國(guó)七省一市對(duì)5歲以下急性腹瀉患兒進(jìn)行逐月監(jiān)測(cè)2959例的糞便標(biāo)本

3、作了病原流行病學(xué)調(diào)查。結(jié)果：七省示范縣農(nóng)村小兒急性腹瀉的病原依次順序?yàn)椋褐聻a性大腸桿菌、輪狀病毒、志賀氏菌、空腸彎曲菌。 北京市：輪狀病毒、致瀉性大腸桿菌、志賀氏菌、沙門氏菌。嬰幼兒腹瀉(fxi)的易感因素： 1.消化系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化。嬰幼兒水代謝旺盛，嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水(sh shu)容易發(fā)生代謝紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝循環(huán)、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。 2.生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，且嬰兒食物(shw)以液體為主，入量多，胃腸

4、道負(fù)擔(dān)重。 3.機(jī)體防御功能差 嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道分泌型IgA(SIgA)均較低。腸黏膜的免疫防御功能及口服耐受機(jī)制均不完善。 4.腸道菌群失調(diào) 正常腸道菌群對(duì)入侵的治病微生物有拮抗作用，新生兒出生后尚未建立正常腸道菌群、改變飲食使腸道內(nèi)環(huán)境改變，或?yàn)E用廣譜抗生素，均可使腸道正常菌群平衡失調(diào)而患腸道感染。同時(shí)，維生素K的合成有賴于腸道正常菌群的參與，故小嬰兒腸道菌群失調(diào)時(shí)除易患腹瀉外，還可有嘔吐或大便中帶血。5.人工喂養(yǎng) 母乳中含有大量體液因子（SIgA、乳鐵蛋白）、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞、溶菌酶、溶酶體等，有很強(qiáng)的

5、抗腸道感染作用。家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。主要臨床表現(xiàn)：輕型腹瀉：無(wú)明顯全身癥狀，精神尚好，體溫多正常，偶有低熱、無(wú)脫水，無(wú)中毒癥狀。小兒主要表現(xiàn)為食欲減退，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增加但量不增多，味酸稀薄，呈黃色或黃綠色，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫，可有少量黏液。中型腹瀉：輕至中度脫水或有輕度中度癥狀。重型腹瀉：重度脫水或有明顯中毒癥狀，包括煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高等?？捎袊I吐咖啡渣樣液體，腹瀉次數(shù)和量均增加，大便呈黃綠色、黃色或微黃色，蛋花湯樣或水樣，可

6、有少量黏液?？沙霈F(xiàn)明顯的水電解質(zhì)紊亂癥狀，以脫水、酸中毒、低鉀血癥為主。還可能由于輸液導(dǎo)致血鈣、血鎂濃度下降，出現(xiàn)震顫、手足搐溺或驚厥等癥狀。腹瀉病的分類病程分類：急性腹瀉?。翰〕淘趦芍芤詢?nèi)；遷延性腹瀉?。翰〕淘?周以上，2月以下；慢性腹瀉?。翰〕淘?月以上。病情分類：輕度：無(wú)脫水、中毒癥狀；中度：輕中度的脫水或輕中度的中毒癥狀；重度：重度脫水或有明顯的中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫(twn)不升，白細(xì)胞明顯增高）。病因(bngyn)分類： 霍亂(hulun) 感染性 痢疾 腹瀉病 其他感染性腹瀉 飲食性腹瀉 非感染性腹瀉 癥狀性腹瀉 過敏性腹瀉 其他腹瀉 急性腹瀉病病理生理：

7、 1.細(xì)菌毒素作用 如產(chǎn)毒型大腸桿菌及霍亂弧菌等，并不直接侵襲破壞腸黏膜，但能分泌腸毒素，腸毒素作用于腸壁促進(jìn)前列腺素在腸道的合成。使前列腺素（PGE2、PGE2a）在腸壁含量增多，前列腺素激活腺苷環(huán)化酶，引起環(huán)磷酸腺苷（cAMP）增加，cAMP促使腸黏膜細(xì)胞分泌功能亢進(jìn)，向腸腔封閉大量的液體和電解質(zhì)，引起水稀便。 2.病原菌直接侵襲作用 典型的侵襲型細(xì)菌如痢疾桿菌，侵襲性大腸桿菌、沙門氏菌等，這類細(xì)菌直接侵襲小腸/和結(jié)腸黏膜細(xì)胞，使腸黏膜發(fā)生炎癥充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生潰瘍，臨床上出現(xiàn)黏液濃血便。 3.滲透性腹瀉 指由于腸腔內(nèi)液體滲透壓過高所引起的腹瀉，其中以雙糖酶先天性缺乏或后天缺乏最常

8、見，某些高滲藥物如50%硫酸鎂、乳果糖、甘露醇等口服液可以引起。腸內(nèi)容物滲透壓增高時(shí)，不但影響水吸收，更使細(xì)胞外液滲入腸腔的液體增多，引起腹瀉。4.病毒作用 輪狀病毒能侵犯小腸上皮細(xì)胞，破壞其微絨毛，影響水和食物的消化吸收，由于微絨毛受損引起雙糖酶缺乏，尤其乳糖酶最易受累，所以滲透性腹瀉也可是病毒性腹瀉的發(fā)病機(jī)制之一。病毒性腸炎又吸收功能障礙。過去認(rèn)為口服補(bǔ)液不能成功，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)病毒性腸炎的病灶呈斑點(diǎn)狀，病灶之間仍有正常黏膜，腸黏膜吸收面積很大，實(shí)踐證明輪狀病毒腸炎口服補(bǔ)液仍然可以取得成功。遷延性與慢性腹瀉遷延性腹瀉指病程在2周2個(gè)月；慢性腹瀉指病程2個(gè)月，國(guó)外把兩者合在一起統(tǒng)稱遷延性腹瀉。；

9、難治性腹瀉診斷依據(jù)：發(fā)病年齡小，多見于三個(gè)月以下小兒；病程大于2周；合并有營(yíng)養(yǎng)不良與生長(zhǎng)發(fā)育障礙；經(jīng)一般治療無(wú)效；預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。發(fā)病(f bng)機(jī)制 1.宿主(szh)因素 年齡：多發(fā)生(fshng)在1歲以內(nèi)，難治性腹瀉多發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)。營(yíng)養(yǎng)不良，容易使腹瀉遷延，持久腹瀉又促使?fàn)I養(yǎng)不良，惡性循環(huán)。免疫功能低下：首都兒科研究所腹瀉研究組，觀測(cè)29例遷延與慢性腹瀉患兒免疫功能。發(fā)現(xiàn)糞便sIgA顯著低于正常；CD4降低，CD8增高,CD4/CD8比值降低。說明體液和細(xì)胞免疫功能均降低。 2.腸道微生物作用 弧菌和病毒不引起遷延性腹瀉。國(guó)外報(bào)道從糞便中分離出多種病原菌。據(jù)觀察我國(guó)小兒遷延性

10、腹瀉，病原分離率低，主要是腸道消化功能沒有恢復(fù)而致的腹瀉遷延不愈，因此在沒有獲得病原前，最好不要盲目使用抗生素。 3.腸黏膜繼續(xù)損害 由于腸粘膜的損傷，屏障功能不全，吸收相當(dāng)量的帶有抗原性的完整蛋白，觸發(fā)免疫機(jī)制，損傷黏膜。當(dāng)場(chǎng)內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，膽酸被分解，從而影響脂肪吸收，引起脂肪瀉。另外細(xì)菌還可將膽酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎u膽酸，也可將脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)榱u脂肪酸，這兩種代謝產(chǎn)物一旦進(jìn)入結(jié)腸，促使結(jié)腸分泌亢進(jìn)引起腹瀉。 4.腸粘膜修復(fù)遲緩 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良延緩腸黏膜修復(fù)，微量元素鋅、鐵，維生素A、B12和葉酸缺乏也能影響腸黏膜修復(fù)。營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)：腹瀉對(duì)蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良癥發(fā)病率的影響已得到廣泛認(rèn)可

11、。已經(jīng)證實(shí)，腹瀉可導(dǎo)致嚴(yán)重的增重障礙。雖然腹瀉時(shí)存在某種程度大量營(yíng)養(yǎng)素的吸收不良，但是正常飲食中有80%90%碳水化合物、70%的脂肪和75%的氮仍可被吸收。因此，繼續(xù)進(jìn)食在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上具有明顯的益處?，F(xiàn)已明確，進(jìn)食不會(huì)使腹瀉加重或增加脫水風(fēng)險(xiǎn)，反而吸收不良本身可由與腹瀉促進(jìn)黏膜修復(fù)而得到校正。腹瀉還破壞腸道乳糖酶，導(dǎo)致乳糖不耐受，影響脂肪、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素的吸收。急性感染性腹瀉時(shí)，機(jī)體水分大量丟失。能量丟失每天可達(dá)500600kcal/d。感染、發(fā)熱增加機(jī)體代謝，能量和蛋白質(zhì)需要量相對(duì)增加?；純罕旧淼臓I(yíng)養(yǎng)狀況可以影響腹瀉的預(yù)后。如腹瀉時(shí)有蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良。則更容易使癥狀加重，病程延長(zhǎng)，遷延

12、不愈。如腹瀉時(shí)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好，則腹瀉往往呈自限性，并可迅速恢復(fù)。因此，腹瀉與營(yíng)養(yǎng)不良有著非常密切的關(guān)系，互為因果，可形成惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致患兒體重增長(zhǎng)停滯，免疫功能低下，反復(fù)感染，嚴(yán)重影響小兒的體格和智力發(fā)育。治療治療原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水電解質(zhì)平衡；遷延性及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法。營(yíng)養(yǎng)治療：對(duì)腹瀉兒的成功處理需遵循正確的液體、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)治療原則。對(duì)腹瀉兒適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)治療已被看作是最重要的輔助治療，而抗生素和其他藥物所引起的作用有限。腹瀉營(yíng)養(yǎng)治療最關(guān)鍵的問題是：正確經(jīng)口補(bǔ)液糾正脫

13、水并隨后給予恰當(dāng)飲食。對(duì)尋求醫(yī)療評(píng)估的有癥狀和脫水患兒的治療期應(yīng)包括兩個(gè)時(shí)期：補(bǔ)液期和維持期。在補(bǔ)液期應(yīng)糾正體液不足，獲得臨床體液平衡。在維持期應(yīng)維持充足的飲食和液體攝入。在兩個(gè)時(shí)期內(nèi)均應(yīng)不斷糾正體液的過量丟失。小兒腹瀉的營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療目的是輔助糾正水、電解質(zhì)紊亂，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)治療以減輕癥狀、及早進(jìn)食為原則，能量和營(yíng)養(yǎng)素的供應(yīng)應(yīng)由少到多，少量多次。脫水(tu shu)評(píng)估 1 2 3一般狀況眼 窩眼 淚口 舌口 渴良好正常有濕潤(rùn)飲水正常無(wú)口渴煩躁、易激怒下陷少或無(wú)干燥口渴，想喝水嗜睡或昏迷、軟弱無(wú)力明顯下限無(wú)非常干燥只能少量飲水或不能飲水觸診：皮膚彈性捏起后回縮回縮慢（小于

14、2s）回縮很慢（大于2s）診斷 無(wú)脫水 輕中度脫水 重度脫水營(yíng)養(yǎng)(yngyng)治療：有腹瀉無(wú)脫水患兒：三原則方案一（1）腹瀉一開始就要給患兒更多的液體預(yù)防脫水（三選一）米湯加鹽溶液：米湯500ml+食鹽1.75g（啤酒瓶蓋，一平蓋的一半），隨時(shí)口服，能喝多少喝多少。糖鹽水：白開水500ml+蔗糖10g+食鹽1.75g。隨時(shí)口服ORS溶液：沒腹瀉一次口服50100ml。注：ORS為2/3張液體，用以預(yù)防脫水，張力偏高，需適當(dāng)補(bǔ)充白水。給患兒主夠的飲食以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良：可進(jìn)平時(shí)習(xí)慣的飲食，只要有食欲應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)食。三天不見好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)下列癥狀之一，應(yīng)進(jìn)行臨床干預(yù)。 腹瀉次數(shù)和量增加 頻繁嘔吐 明顯口

15、渴 不能正常飲食 發(fā)熱 大便帶血方案二輕中度脫水患兒，此類患兒約占90%，完全可用ORS糾正脫水，經(jīng)濟(jì)安全，效果也很好。60年代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)：1%2.5%葡萄糖能促進(jìn)水和鈉的最大限度吸收（提高25倍）。葡萄糖濃度3%則會(huì)引起滲透性腹瀉。葡萄糖濃度1%，則水和鈉吸收不好。糾正脫水最初4小時(shí)ORS液的用量：75ml體重（Kg）=ORS液用量四小時(shí)后再評(píng)估一次脫水癥狀，如脫水已經(jīng)糾正，可采取方案一。如仍有些脫水，則按方案二，再給一份ORS液。重度脫水患兒：因有低血容量性休克，常伴有電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，需用靜脈(jngmi)補(bǔ)液盡快糾正。遷延與慢性腹瀉(fxi)營(yíng)養(yǎng)治療： 1.繼續(xù)(jx)母乳喂養(yǎng)

16、2.人工喂養(yǎng)者，應(yīng)調(diào)整飲食。6個(gè)月以下小兒，用稀釋的奶制品喂養(yǎng)兩天后，逐步恢復(fù)正常飲食，可以用酸奶，也可以用奶谷類混合物，每天喂6次，以保證足夠熱量。6個(gè)月以上的幼兒可用已習(xí)慣的正常飲食，選用稠粥、面條，并加少許植物油、蔬菜、肉末、魚肉等，但需由少到多。少數(shù)嚴(yán)重病例口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能耐受，應(yīng)加支持療法，必要時(shí)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)，好轉(zhuǎn)后改為口服。食物選擇：1.母乳或配方乳2.主食應(yīng)選用米湯、粥、清湯面、米粉等。蔬菜宜選用喊膳食纖維少、維生素高的食物。3.忌用高脂、高纖維飲食。4.忌辛辣、生冷、粗大、堅(jiān)硬的食物。5.純糖食物慎用 不宜添加蔗糖。膳食配方：自制豆?jié){（4L水、500g黃豆，磨制）豆?jié){500ml

17、+食鹽0.5g+乳酸鈣1.5g+淀粉10g+葡萄糖30g （乳糖不耐受和部分牛奶蛋白過敏患兒）預(yù)防：1.合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，添加輔食時(shí)應(yīng)每次限一種，逐步添加，適時(shí)斷奶。人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品。2.對(duì)于生理性腹瀉的嬰兒應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，或者由于嬰兒便次多而懷疑其消化能力，進(jìn)而不按時(shí)添加輔食。3.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意乳品的保存和奶具、食具、便器，玩具等定期消毒。4.感染性腹瀉的患兒，尤其是大腸埃希菌、鼠傷寒沙門菌、諾如病毒腸炎等的傳染性強(qiáng)，集體機(jī)構(gòu)如有流行，應(yīng)積極治療，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。5.避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素，對(duì)于即使沒有消化道癥狀的嬰幼兒，在敗血癥、肺炎等腸道外感染必須使用抗生素，特別是廣譜抗生素時(shí)，亦應(yīng)添加微生態(tài)制劑，防止由于腸道菌群失調(diào)所致的難治性腹瀉。6.輪狀病毒腸炎流行甚廣，接種疫苗為理想的預(yù)防方法，口服疫苗國(guó)內(nèi)外已有應(yīng)用，但