腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)有生長(zhǎng)曲線課件(PPT 220頁)

1、1腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)第1頁，共220頁。2腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)一、 腫瘤流行病學(xué)二、 腫瘤的發(fā)生和發(fā)展三、 腫瘤學(xué)重要概念四、 腫瘤的診斷五、 腫瘤的治療六、 腫瘤治療評(píng)估七、 腫瘤的預(yù)防第2頁，共220頁。一、腫瘤流行病學(xué)第3頁，共220頁。4腫瘤流行病學(xué) 腫瘤流行病學(xué)是研究惡性腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布的規(guī)律，以及探討惡性腫瘤在在人群中流行的原因和條件，從而制定預(yù)防、控制和消滅惡性腫瘤的對(duì)策和措施的科學(xué)。第4頁，共220頁。5腫瘤流行病學(xué)常用的指標(biāo)發(fā)病率(incidence rate)：指一年中發(fā)生新病例數(shù)，常以10萬分率/年表示患病率(Prevalence rate)：時(shí)點(diǎn)，時(shí)期中發(fā)生的新，老病

2、例數(shù)死亡率(Mortality rate)：指一年中死亡病例數(shù)，常以10萬分率/年表示流行病學(xué)研究方法描述性研究：死因回顧調(diào)查，全世界腫瘤流行情況分析性研究：生態(tài)學(xué)研究，病例-對(duì)照調(diào)查，隊(duì)列調(diào)查實(shí)驗(yàn)和干預(yù)性研究理論研究第5頁，共220頁。6腫瘤種類肺癌大腸癌乳腺癌胃癌前列腺癌膀胱癌淋巴瘤白血病發(fā)達(dá)國(guó)家(排名)454.6 (1)389.2 (2)347.9 (3)333.0 (4)177.2 (5)148.2 (6)116.1 (7)82.7 (12)發(fā)展中國(guó)家205.9182.9224.2336.458.671.2121.8105.5發(fā)病數(shù) (1000)男15.88.8 5

3、.24.33.3百分比女8.4 3.23.2 3.2Data from World Health Organization, 1990常見腫瘤類型第6頁，共220頁。7癌癥全球主要死亡原因WHO報(bào)道：2008年全球死亡總數(shù)5688萬，而全球癌癥死亡人數(shù)達(dá)758萬，占所有死亡人數(shù)的13導(dǎo)致癌癥死亡的主要癌癥種類為：肺 138萬/年胃 76萬/年肝 70萬/年結(jié)直腸 65萬/年乳房 48萬/年/evidence/bod第7頁，共220頁。8腫瘤流行病調(diào)查 中國(guó)Incidence The number of new cases of a specific disease (per

4、 year) Mortality The number of deaths of a specific disease (per year)http:/globocan.iarc.fr/第8頁，共220頁。9中國(guó)常見癌瘤分布乳腺癌散發(fā)分布鼻咽廣東、廣西、湖南、福建、江西食管癌河南、河北、山西胃癌西北及沿海各?。ǜ拭C、青海、寧夏、江蘇、浙江等）肝癌東南沿海（上海、廣西、福建、江蘇、廣東）肺癌京、滬、津、遼寧、吉林、河北等宮頸癌山西、內(nèi)蒙、陜西、湖北、江西等大腸癌浙江和長(zhǎng)江下游第9頁，共220頁。10腫瘤流行病學(xué)：人群分布年齡性別：男女,但乳腺癌、膽囊癌、甲癌卻相反職業(yè)：掃煙囪工人陰囊癌 苯胺染料

5、工人膀胱癌種族：鼻咽癌 廣東人 皮膚癌 白種人 口腔癌 印度人 胃癌 日本人第10頁，共220頁。11我國(guó)癌癥死亡譜（一）（1990-1992）順序部位粗死亡率(1/10萬)占惡瘤%1胃癌25.1623.242肝癌20.3718.823肺癌17.5416.204食管癌17.3816.055結(jié)直腸肛管癌5.304.906白血病3.643.367宮頸癌1.891.758鼻咽癌1.741.619女性乳癌1.721.5910膀胱癌1.010.93第11頁，共220頁。12我國(guó)癌癥死亡譜（二）（1990-1992）城市農(nóng)村順序部位順序部位1肺癌1胃癌2肝癌2肝癌3胃癌3食管癌4食管癌4肺癌5結(jié)直腸肛管癌

6、5結(jié)直腸肛管癌6白血病6白血病7女性乳癌7宮頸癌8鼻咽癌8鼻咽癌9宮頸癌9女性乳癌10膀胱癌10膀胱癌第12頁，共220頁。13我國(guó)癌癥死亡率變化（1984-1994）城市鄉(xiāng)村1984116.18/10萬97.02/10萬1994136.75/10萬105.53/10萬增加20.57/10萬8.51/10萬第13頁，共220頁。14我國(guó)癌癥死亡率（1994）城市136.75 /10萬占死亡21.96%第一位鄉(xiāng)村105.53 /10萬占死亡16.51%第二位全國(guó)每死亡5個(gè)人中就有1人死于癌癥第14頁，共220頁。二、腫瘤的發(fā)生和發(fā)展第15頁，共220頁。16什么是細(xì)胞？細(xì)胞膜細(xì)胞核細(xì)胞質(zhì)第16頁

7、，共220頁。17什么是基因？什么是DNA呢？Deoxyribo Nucleic Acid的縮寫DNA是由基因組成的物質(zhì)。基因是基本的遺傳單位，是一種生命編碼。基因存在于哪里？基因以排列的形式存在于細(xì)胞中的一種名叫染色體的物質(zhì)中。染色體則存在于細(xì)胞的中心或者細(xì)胞核中。是誰發(fā)現(xiàn)了基因？孟德爾，豌豆試驗(yàn)第17頁，共220頁。18腫瘤的演變正常細(xì)胞 變異細(xì)胞突變細(xì)胞腫瘤細(xì)胞第18頁，共220頁。19如：化學(xué)致癌物，放射物，激素保護(hù)因素誘發(fā)因素腫瘤發(fā)生外界因素，內(nèi)部因素遺傳因素腫瘤發(fā)生因素第19頁，共220頁。20腫瘤發(fā)生因素外界因素 1. 化學(xué)致癌因素 2. 物理致癌因素 3. 生物性致癌因素內(nèi)部因

8、素 1. 遺傳因素 2. 內(nèi)分泌因素 3. 機(jī)體的免疫狀態(tài) 4. 社會(huì)心理因素第20頁，共220頁。21致癌因素及其主要相關(guān)癌癥 嚼食檳榔:口腔癌吸煙:肺癌芳香族化合物:膀胱癌亞硝基胺:胃癌 黃曲毒素:肝癌曰光照射:皮膚癌放射性碘:甲狀腺癌放射線照射:白血病 石綿:間皮瘤、肺癌低纖飲食:大腸癌EB病毒:鼻咽癌、淋巴瘤B型肝炎病毒:肝癌人類乳頭狀瘤病毒:子宮頸癌埃及血吸蟲:膀胱鱗狀細(xì)胞癌雌激素：乳癌、子宮內(nèi)膜癌 第21頁，共220頁。22腫瘤發(fā)生機(jī)制是一種基因病，它是指細(xì)胞在致瘤因素作用下，基因發(fā)生了改變，失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致異常增生。細(xì)胞核基因的異?？赡苁且l(fā)癌癥的基本原因.致癌基因的

9、活化或抑癌基因的缺乏均會(huì)導(dǎo)致癌癥的發(fā)生可引發(fā)癌癥的異常基因稱為致癌基因可抑制癌癥發(fā)生的基因稱為抑癌基因第22頁，共220頁。23染色體突變，如缺 失如： 染色體 3 在一些腫瘤中染色體組結(jié)構(gòu)顯示有變化遺傳物質(zhì)中基因的隨機(jī)突變正常細(xì)胞致癌物質(zhì)開始腫瘤細(xì)胞腫瘤發(fā)生機(jī)制-基因突變第23頁，共220頁。24機(jī)體保護(hù)因素DNA修復(fù)回復(fù)修復(fù)：最簡(jiǎn)單切除修復(fù)：最普遍（1） 重組修復(fù) （2）SOS修復(fù)（3）細(xì)胞凋亡（1）（2）（3）第24頁，共220頁。25一萬億個(gè)細(xì)胞細(xì)胞數(shù) (對(duì)數(shù))一個(gè)細(xì)胞1cm 3腫塊一公斤腫瘤臨床不易察覺的腫塊臨床可診斷的最小腫塊臨床容易檢測(cè)到的腫塊致命的細(xì)胞數(shù)量時(shí) 間腫瘤生長(zhǎng)速度 (

10、Gompertzian 曲線)-對(duì)數(shù)速度10121010108106104102100腫瘤的生長(zhǎng)第25頁，共220頁。三、腫瘤的重要概念第26頁，共220頁。27腫瘤定義腫瘤：人體中正在發(fā)育的或成熟的正常細(xì)胞，在某些不良因素的長(zhǎng)期作用下，某部的細(xì)胞群，出現(xiàn)的過度增生或異常分化而生成的新生物，在局部形成腫塊。但它與正常的組織和細(xì)胞不同，不按正常細(xì)胞的新陳代謝規(guī)律生長(zhǎng)，而變得不受約束和控制，導(dǎo)致了細(xì)胞呈現(xiàn)異常的形態(tài)、功能和代謝，以致可以破壞正常的組織器官的結(jié)構(gòu)并影響其功能。人體在生長(zhǎng)的過程中雖常有腫塊形成，但腫塊不一定都是腫瘤。良性腫瘤:機(jī)體內(nèi)某些組織的細(xì)胞發(fā)生異常增殖致瘤因素 基因突變 細(xì)胞突變

11、 腫瘤 第27頁，共220頁。28惡性腫瘤性增生與炎癥、修復(fù)性增生的區(qū)別惡性腫瘤性增生 炎癥、修復(fù)性增生 1、不同程度地失去分化成熟的能力，具有異常的形態(tài)和功能。2、生長(zhǎng)旺盛，具有相對(duì)自主性，原因除去，腫瘤細(xì)胞仍繼續(xù)生長(zhǎng)。3、具有侵襲性和轉(zhuǎn)移，對(duì)機(jī)體具有危害性。 分化成熟，具有原組織的結(jié)構(gòu)與功能。原因除去，修復(fù)完成，增生停止。具有防護(hù)，修復(fù)的意義，與機(jī)體需要相協(xié)調(diào)第28頁，共220頁。29惡性腫瘤的定義肉瘤:來源于間葉組織(包括結(jié)締組織和肌肉)的惡性腫瘤稱為“肉瘤”。癌:來源于上皮組織的惡性腫瘤稱為癌。如發(fā)生于鱗狀上皮細(xì)胞的叫鱗狀上皮細(xì)胞癌，簡(jiǎn)稱鱗癌第29頁，共220頁。30良、惡性腫瘤的區(qū)別

12、大量的異常細(xì)胞（但分化良好）非癌、緩慢生長(zhǎng)、包膜完好、不發(fā)生擴(kuò)散的腫瘤良性腫瘤不侵潤(rùn)周圍組織，因此可以相對(duì)容易地利用外科手術(shù)摘除由結(jié)構(gòu)性異常細(xì)胞組成生長(zhǎng)迅速，可侵潤(rùn)周圍組織并發(fā)生轉(zhuǎn)移惡性腫瘤侵潤(rùn)周圍組織，因此較難利用外科手術(shù)摘除第30頁，共220頁。31腫瘤的異型性1腫瘤組織無論在細(xì)胞形態(tài)上和組織結(jié)構(gòu)上，與其起源組織都存在著差異性，這種差異性稱為異型性。2異型性與分化的關(guān)系分化：指幼稚細(xì)胞向成熟細(xì)胞發(fā)育的全過程。腫瘤細(xì)胞分化程度高，成熟程度高，異型性小。反之，異型性大。異型性的大小是區(qū)別良、惡性腫瘤的主要組織學(xué)依據(jù)。第31頁，共220頁。32腫瘤的命名 一般的原則如下:良性腫瘤稱為“某某瘤”

13、(oma)惡性上皮腫瘤稱為“某某癌” (carcinoma)惡性間葉腫瘤稱為“某某肉瘤” (sarcoma)有時(shí)會(huì)在良性腫瘤的名稱前面加上“惡性”兩字,表示其為惡性的腫瘤 第32頁，共220頁。33良性腫瘤：組織來源十瘤 如：甲狀腺瘤惡性腫瘤：上皮發(fā)生的惡性腫瘤 癌, 組織來源 + 癌 如：鱗狀上皮發(fā)生叫鱗狀上皮癌 腺上皮發(fā)生叫腺癌 胎盤組織的絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)生的叫絨毛膜上皮癌 間胚葉發(fā)生的惡性腫瘤 肉瘤, 組織來源+肉瘤 如：纖維組織發(fā)生叫纖維肉瘤 骨 骨肉瘤 淋巴組織 淋巴肉瘤 其它：腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病、 黑色素瘤（惡性黑色素瘤）腫瘤的命名第33頁，共220頁。34惡性腫瘤

14、的其他命名方法（1）起源于幼稚組織及神經(jīng)組織的腫瘤稱為”母細(xì)胞瘤”，大多數(shù)母細(xì)胞瘤為惡性腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤，腎母細(xì)胞瘤。（2）少數(shù)惡性腫瘤以人名來命名，如尤文瘤（Ewing）?；羝娼穑℉odgKin）淋巴瘤。（3）也有少數(shù)惡性腫瘤仍采用習(xí)慣名稱，以“病”稱呼，如白血病。（4）以“瘤”稱呼的惡性腫瘤，如精原細(xì)胞瘤、黑色素瘤。轉(zhuǎn)移瘤的命名 在轉(zhuǎn)移部位后加”轉(zhuǎn)移性”再加原發(fā)瘤的命名。 例如，肺轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌等。第34頁，共220頁。35腫瘤的分類：依組織學(xué)及生物學(xué)特性良性腫瘤惡性腫瘤臨惡性邊緣/交界性腫瘤：組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為，介于良、惡性之間，呈過渡狀態(tài)或中間狀態(tài)；狹義者為潛在惡性腫瘤，廣義者

15、包括所謂“局部惡性”和一些低度惡性的腫瘤。第35頁，共220頁。36惡性腫瘤的分類：根據(jù)分化程度高分化癌 與正常組織相似，成熟度高，惡性度低 轉(zhuǎn)移少，發(fā)展慢，預(yù)后良好 低分化癌 與正常組織相差很大，成熟度差，惡性度高 轉(zhuǎn)移多，發(fā)展快，預(yù)后差 對(duì)放療、化療較敏感，治療時(shí)腫塊較快的縮小或消失，但總的預(yù)后并不佳 未分化癌 更差 第36頁，共220頁。37腫瘤的分類：依組成細(xì)胞來源上皮腫瘤:源自上皮組織的腫瘤間葉腫瘤:源自結(jié)締組織.肌肉組織.神經(jīng)組織.血管內(nèi)皮及其類似組織.類淋巴組織.造血細(xì)胞等組織的腫瘤混合腫瘤:超過一種以上的腫瘤細(xì)胞形態(tài),源自于一個(gè)胚層畸胎瘤:超過一種以上的腫瘤細(xì)胞形態(tài),源自于二或

16、三個(gè)胚層 第37頁，共220頁。38根據(jù)不同的來源惡性腫瘤的分類 腫瘤來源癌上皮(內(nèi)皮)組織腺癌腺體內(nèi)皮組織骨肉瘤骨脂肪肉瘤脂肪組織白血病造血組織淋巴瘤淋巴組織肝癌肝臟黑色素瘤色素沉著第38頁，共220頁。39腫瘤的結(jié)構(gòu)1腫瘤的實(shí)質(zhì) 即瘤細(xì)胞，是腫瘤的主要成分。決定腫瘤的性質(zhì)和特征。根據(jù)實(shí)質(zhì)來判斷腫瘤的組織來源及辨別腫瘤的良、惡性分化程度：指瘤細(xì)胞的成熟程度，相似程度。與其起源組織有不同程度的相似保留部分其起源組織的功能分化越高，形態(tài)功能和組織排列越接近正常組織2腫瘤的間質(zhì) 由結(jié)締組織和血管等構(gòu)成。無特異性，起著營(yíng)養(yǎng)和支持腫瘤實(shí)質(zhì)的作用。腫瘤通過間質(zhì)與機(jī)體發(fā)生聯(lián)系。第39頁，共220頁。40腫

17、瘤的生長(zhǎng)形態(tài) 外突型:圓頂型、蕈型、息肉型、花椰菜型、疣型、火山口型等平面型凹陷型:內(nèi)縮型、肚臍型、潰瘍型等混合型單從腫瘤的生長(zhǎng)形態(tài)并不足以準(zhǔn)確判定其為良性或惡性腫瘤 第40頁，共220頁。41腫瘤的生長(zhǎng)方式1生長(zhǎng)速度 良性腫瘤 緩慢 惡性腫瘤 較快膨脹性生長(zhǎng)2生長(zhǎng)方式 浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 外生性生長(zhǎng) 第41頁，共220頁。42膨脹性生長(zhǎng) 浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 外生性生長(zhǎng) 腫瘤的生長(zhǎng)方式第42頁，共220頁。43腫瘤的擴(kuò)散1直接蔓延 瘤細(xì)胞沿組織間隙、血管、淋巴管或神經(jīng)束衣侵入并破壞鄰近器官，并繼續(xù)生長(zhǎng)。2轉(zhuǎn)移 瘤細(xì)胞從原發(fā)部位浸入淋巴管、血管和體腔，到達(dá)到他處并繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤性質(zhì)相同的新腫瘤的過程。第

18、43頁，共220頁。44轉(zhuǎn)移途徑1. 血道轉(zhuǎn)移：是肉瘤常見的轉(zhuǎn)移途徑，肝癌、肺癌和絨癌也易經(jīng)血道轉(zhuǎn)移。血道轉(zhuǎn)移最常見侵及的是肺，其次是肝。2. 淋巴道轉(zhuǎn)移：是癌常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞侵入淋巴管后，隨淋巴液引流到鄰近淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌，再經(jīng)輸出淋巴管到過另一組淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移癌。3. 種植性轉(zhuǎn)移：體腔內(nèi)臟器官惡性腫瘤的細(xì)胞侵入漿膜時(shí)，瘤細(xì)胞脫落像播種一樣，散落在器官表面形成多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤。第44頁，共220頁。45舉例結(jié)腸壁可見癌結(jié)節(jié)，其癌細(xì)胞已轉(zhuǎn)移到腸系膜淋巴結(jié) 右肺各葉可見多處灰白色、球形腫瘤結(jié)節(jié)，境界清楚，彌散分布 肺表面及切面見多個(gè)黃豆大小的癌結(jié)節(jié)腸壁、腸系膜等可見廣泛分布的癌結(jié)節(jié) 腸壁、腸

19、系膜等可見廣泛分布的癌結(jié)節(jié)第45頁，共220頁。46惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響壓迫正常組織血管，同時(shí)形成自身的血供，從而導(dǎo)致腫瘤床的組織缺血和壞死消耗正常組織的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最終導(dǎo)致器官衰竭釋放異常的酶類和毒素?fù)p傷正常人體組織和癌組織第46頁，共220頁。四、腫瘤的診斷第47頁，共220頁。48腫瘤的診斷詢問病史體格檢查常規(guī)檢查影像學(xué)/內(nèi)鏡檢查免疫學(xué)檢查病理檢查診斷性手術(shù)腫瘤的病況評(píng)估腫瘤的擴(kuò)散腫瘤診斷原則第48頁，共220頁。491. 詢問病史 1.1、腫瘤的臨床表現(xiàn)1.2 患者的性別、年齡1.3 病程1.4 腫瘤家族史第49頁，共220頁。501.1 腫瘤的臨床表現(xiàn) 1.1.1 局部表現(xiàn)1.1.2

20、全身表現(xiàn)1.1.3 腫瘤伴隨綜合征第50頁，共220頁。511.1.1 局部表現(xiàn) 腫塊腫瘤引起的阻塞癥狀腫瘤引起的壓迫癥狀腫瘤破壞所在器官的癥狀疼痛病理性分泌物潰瘍第51頁，共220頁。52 腫塊 為常見主訴 可發(fā)生于身體任何部位 注意紅、腫、熱痛及抗炎治療情況 第52頁，共220頁。53 腫瘤引起的阻塞癥狀 喉癌、舌根癌呼吸困難 肺癌各種呼吸道癥狀 食管癌吞咽梗噎感、吞咽疼、困難、胸骨后痛 胃癌惡心、嘔吐、胃部膨脹、胃痛 小腸、大腸腫瘤腸梗阻癥狀 第53頁，共220頁。54 腫瘤引起的壓迫癥狀 縱隔惡性淋巴瘤 、惡性胸腺瘤 、畸胎瘤 、縱隔轉(zhuǎn)移癌 上腔靜脈壓迫征 甲狀腺癌呼吸、吞咽困難、聲嘶

21、 前列腺癌尿頻、尿痛、小便困難，尿潴留 第54頁，共220頁。55 腫瘤破壞所在器官的癥狀 骨腫瘤關(guān)節(jié)功能障礙、跛行、患肢功能喪失 腦腫瘤抽搐、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、視力障礙 肺癌咯血 胃癌嘔血 腸癌便血 膀胱癌血尿 第55頁，共220頁。56 疼痛 腫瘤發(fā)生于神經(jīng)干 腫瘤壓迫鄰近神經(jīng) 實(shí)質(zhì)器官內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)過速 腫瘤引起胃腸，泌尿道梗阻或胃腸穿孔 肺癌累及縱隔胸膜、膈肌、胸壁 胃腸道、胰腺癌浸潤(rùn)腹膜后神經(jīng)叢及體壁神經(jīng) 直腸癌、宮頸癌浸潤(rùn)到骶神經(jīng)叢 原發(fā)骨腫瘤，骨轉(zhuǎn)移癌 第56頁，共220頁。57 病理性分泌物 鼻咽癌鼻血、咯出血性分泌物 肺癌血痰 結(jié)、直腸癌大便帶血及粘液或腹瀉、便秘交替 宮頸

22、癌、陰道癌經(jīng)外期出血或接觸性出血 乳腺導(dǎo)管癌乳腺溢液 泌尿道癌血尿 第57頁，共220頁。58 潰瘍 常見于下列部位的癌：皮膚癌 唇癌、舌癌 口腔癌、鼻咽癌食管癌、胃腸癌 宮頸癌、陰道癌、外陰癌 第58頁，共220頁。59發(fā)熱消瘦、貧血、乏力黃疸1.1.2 全身表現(xiàn) 以發(fā)熱為主訴的腫瘤常見于 惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 肝癌、肺癌、骨肉瘤、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、胰腺癌、晚期癌 為晚期腫瘤表現(xiàn) 消化道腫瘤，每因進(jìn)食、消化、吸收障礙較多發(fā)生此類癥狀，凡40歲以上有此主訴者，均細(xì)心檢查 壺腹周圍癌(總膽管下段、壺腹、十二指腸乳頭及胰頭) 原發(fā)性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌壓迫肝門區(qū) 第59頁，共220頁。601

23、.1.3 腫瘤伴隨綜合征 （1）皮膚與結(jié)締組織方面表現(xiàn)瘙癢：惡性淋巴瘤，尤其是何杰金氏病 腦瘤 白血病 內(nèi)臟腫瘤黑棘皮?。撼Ｒ娪?0歲以上胃腸、肝、胰、肺和乳腺癌患者 皮肌炎：以乳腺癌、肺癌為多其次為卵巢、宮頸、胃、大腸及惡性淋巴瘤葡行性回狀紅斑：常見于食管、乳腺、肺、胃和宮頸癌 帶狀皰疹：多見于惡性淋巴瘤 （2）肺原性骨關(guān)節(jié)增生見于肺癌、胸膜間皮瘤、膈肌神經(jīng)鞘瘤及已發(fā)生胸內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤(3).神經(jīng)系統(tǒng)方面表現(xiàn)多發(fā)性肌炎：乳腺、宮頸、膽囊、肺、腎、卵巢、胰腺、前列腺、直腸、甲狀腺癌以及白血病和淋巴瘤都可伴有此征 周圍神經(jīng)炎：最常見于肺癌，亦見于多發(fā)性骨髓瘤、何杰金氏病、白血病、胰、胃、結(jié)腸、

24、乳腺和卵巢癌 肌無力綜合征：常伴發(fā)于肺癌第60頁，共220頁。613 腫瘤伴隨綜合征（續(xù)）(4).心血管方面表現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎(5).內(nèi)分泌與代謝方面表現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥 最多見于肺癌、惡性胸腺癌和胰腺癌高鈣血癥 最常見于肺、腎和乳腺腫瘤 低血糖癥 最常見于功能性胰島細(xì)胞瘤高血糖癥 以腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為多 低鈉血癥 見于肺、胰腺、胸腺、十二指腸癌和惡性淋巴瘤 類癌綜合征 常見于消化道類癌 (6).血液方面表現(xiàn)慢性貧血 常見于內(nèi)臟癌癥紅細(xì)胞增多癥 多見于肝癌與腎癌類白血病反應(yīng) 嗜酸細(xì)胞增多，較常見于結(jié)腸、胰腺、胃癌和乳腺癌 淋巴細(xì)胞類白血病反應(yīng)可發(fā)生于乳腺、胃腸和肺癌患者

25、 纖維蛋白溶解性紫癜見于肺癌、前列腺癌、急性白血病、胰腺癌等 血小板增多 多見于慢粒、何杰金氏病 第61頁，共220頁。62十大警號(hào) (1).乳腺、皮膚、舌部或者身體任何部位有可能觸及的或不消的腫塊 (2).疣(贅瘤)或黑痣明顯變化(如顏色加深、 迅速增大、瘙癢、脫毛、滲液、潰瘍、出血) (3).持續(xù)性消化不良 (4).吞咽食物時(shí)梗噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適，食管內(nèi)異物感或上腹部疼痛 (5).耳鳴、聽力減退、鼻塞、鼻衄、抽吸咳出的鼻咽分泌物帶血、頭痛、頸部腫塊 (6).月經(jīng)期不正常的大出血，月經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，接觸性出血(7).持續(xù)性嘶啞、干咳、痰中帶血 (8).原因不明的大便帶血

26、及粘液或腹瀉、便秘交替，原因不明的血尿 (9).久治不愈的傷口、潰瘍 (10).原因不明的較長(zhǎng)時(shí)間體重減輕第62頁，共220頁。631.2 患者的性別、年齡 癌多發(fā)生于中年以上 肉瘤以青少年及兒童多見 消化道癌、肺癌以男性為多 乳腺癌主要發(fā)生于40歲以上婦女 小兒惡性腫瘤以起源于淋巴、造血組織、神經(jīng)組織和間葉組織較多 “腎母”、“神經(jīng)母”、“視網(wǎng)膜母”細(xì)胞瘤均在45歲發(fā)生較多 第63頁，共220頁。641.3 病程 良性腫瘤病程較長(zhǎng) 惡性腫瘤病程較短 第64頁，共220頁。651.4 腫瘤家族史 可能有遺傳傾向的腫瘤乳腺癌、宮頸癌、胃癌、直腸癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、白血病 第65頁，共220頁。6

27、62. 體格檢查 2.1 全身檢查2.2 局部檢查第66頁，共220頁。67全身檢查的目的在于確定病人是否患腫瘤，如為腫瘤應(yīng)屬良性或惡性，惡性腫瘤又屬原發(fā)性或繼發(fā)性，身體其他器官組織有無轉(zhuǎn)移，同時(shí)檢查重要器官(心、 肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓)功能情況， 以決定能否耐受較大的手術(shù)或放療、化療等措施視診聞診觸診叩診聽診2.1 全身檢查 病人的精神狀態(tài)、體質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)狀況 頭面、五官、頸、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛門和外生殖器異常表現(xiàn) 發(fā)生于皮膚、口腔、鼻咽腔、外陰、肛管、宮頸等處的癌，因潰爛、感染可排出惡臭分泌物 凡在肢體、皮膚、軟組織、骨骼、淋巴結(jié)、腮腺、甲狀腺、乳腺、口腔、鼻咽腔、肛管、直腸

28、、子宮及附件、陰道和腹腔等處的腫瘤，都必須進(jìn)行觸診或雙合診檢查 用于檢查胸腔器官和腹腔器官等正常和異常物理癥狀 注意聽心音，肺泡呼吸音，腸鳴音是否正常 第67頁，共220頁。682.2 局部檢查 局部檢查的目的在于確定腫瘤發(fā)生的部位與周圍組織的關(guān)系著重檢查腫塊與區(qū)域淋巴結(jié)受累情況第68頁，共220頁。692.2.1 腫塊 部位 以視診、觸診明確腫瘤部位，內(nèi)臟腫瘤除定位外，通常須作特殊檢查(X線、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等) 大小 腫瘤的長(zhǎng)度、寬度和厚度以厘米記錄，一般僅能測(cè)量腫瘤的長(zhǎng)度和寬度(腫瘤的最長(zhǎng)徑和最大垂直直徑) 形狀 良性：圓、橢圓， 惡性：多呈不規(guī)則 邊界 良性：清楚 惡性：不清楚 硬

29、度 癌多堅(jiān)硬或韌實(shí)，淋巴瘤如橡皮樣硬度 表面 注意皮膚顏色，與皮膚或基底有無粘連，良性多平滑，惡性多凹凸不平 活動(dòng)度 良性活動(dòng)度好，惡性活動(dòng)受限或不活動(dòng)，固定 壓痛 腫瘤腫塊一般無壓痛，如有潰瘍、感染或壓迫鄰近神經(jīng)時(shí)可有壓痛 皮膚溫度 腫塊皮膚溫度升高，應(yīng)與炎癥鑒別 骨肉瘤、妊娠期乳癌局部皮膚溫度可升高 博動(dòng)和血管雜音 主動(dòng)脈瘤，蔓狀血管瘤，骨肉瘤可能到血管博動(dòng)，聽到血管雜音，肝癌可在腫塊表面腹壁聽到血管雜音 第69頁，共220頁。702.2.2 體表淋巴結(jié)檢查 著重檢查雙頸、腋窩和腹股溝部位淋巴結(jié)大小，硬度，分散或融合，有無壓痛，與皮膚或基底有無粘連 第70頁，共220頁。713. 常規(guī)化驗(yàn)

30、 血白血病 尿泌尿系腫瘤，婦科腫瘤，多發(fā)性骨髓瘤( 本周氏蛋白) 大便胃腸道出血，潛血陽性 第71頁，共220頁。724. 影像學(xué)/內(nèi)窺鏡檢查 影像學(xué)檢查：X線照片、CT、MRI、ECT、B超等 內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等 第72頁，共220頁。735. 生化免疫檢測(cè) 甲胎蛋白(AFP)：肝癌、卵巢內(nèi)胚竇瘤、睪丸胚胎癌、腹膜后畸胎瘤 癌胚抗原(CEA):胃腸道癌、肺癌、乳癌 EB病毒殼抗原抗體(VCA-IgA)：鼻咽癌 前列腺特異性抗原(PSA)：前列腺癌 絨毛膜促性腺素(HCG)：絨癌，惡性葡萄胎，睪丸癌 香草扁桃酸 (VMA)：神經(jīng)母細(xì)胞瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤 血

31、清M蛋白：多發(fā)性骨髓瘤 堿性磷酸酶 (ALP)：惡性腫瘤累及骨或肝臟時(shí)明顯升高 第73頁，共220頁。746. 病理檢查 細(xì)胞學(xué)檢查組織活檢第74頁，共220頁。75細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本來源包括:子宮頸抹片,痰液,尿液,肋膜液,腹水,腦脊髓液,支氣管刷拭或沖洗,腹腔或骨盆腔洗液,細(xì)針穿刺檢查(腫瘤、甲狀腺、乳房、淋巴結(jié)、唾液腺)等細(xì)胞學(xué)檢查雖然也具有診斷腫瘤的價(jià)值,但其精確性仍比不上組織切片檢查目前細(xì)胞學(xué)檢查主要用于輔助診斷及可疑病灶的篩檢.當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或疑似癌細(xì)胞之細(xì)胞時(shí),應(yīng)盡速安排組織切片檢查以進(jìn)一步確認(rèn)優(yōu)點(diǎn):方法簡(jiǎn)單，容易取得標(biāo)本,病人傷害小 第75頁，共220頁。76組織活檢咬取活

32、檢：最好在腫瘤邊緣與正常組織之間切取活檢：在腫瘤邊緣切取足夠組織，淋巴結(jié)活檢，要求取出完整包膜的淋巴結(jié)切除活檢：體表腫瘤很小者，應(yīng)將腫塊全切除針吸活檢：用于體表腫塊、淋巴結(jié)、乳腺等腫塊刮取活檢：多用于腫塊表面瘺管，子宮頸等腫塊如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。還應(yīng)注意，活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。 第76頁，共220頁。77組織病理切片檢查影像檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在,但要真正確立診斷并分辨出腫瘤為良性或惡性,則必須靠病理檢查,尤其是組織切片檢查標(biāo)本:活體組織切片標(biāo)本組織病理切片檢查

33、判定腫瘤的種類、良或惡性、侵犯范圍、手術(shù)切端是否已完整切除腫瘤、以及是否有淋巴或血管轉(zhuǎn)移等情形。確立診斷,決定病理分期,并提供治療方式的參考依據(jù)冰凍切片檢查迅速提供初步病理報(bào)告,協(xié)助腫瘤手術(shù)的進(jìn)行 第77頁，共220頁。787. 診斷性手術(shù) 對(duì)于內(nèi)臟腫塊，使用目前可以應(yīng)用的各種方法診斷后仍不能確定病變的性質(zhì)，同時(shí)疑有腫瘤可能，為了早期診斷和及時(shí)治療，可考慮診斷性手術(shù)第78頁，共220頁。798. 腫瘤的病況評(píng)估 8.1 病理分期8.2 功能狀況評(píng)估第79頁，共220頁。808.1 腫瘤的分級(jí)分期意義制定合理治療方案 正確評(píng)價(jià)治療效果 判斷預(yù)后 有利于交流分期是將癌癥依其腫瘤大小、侵犯范圍及轉(zhuǎn)移

34、程度而分成幾個(gè)階段分級(jí)指的是癌癥細(xì)胞的分化程度第80頁，共220頁。81腫瘤的分期：TNM系統(tǒng)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）建立T:原發(fā)腫瘤(tumor)的范圍, (T0, T1, T2, T3, T4) N:局部淋巴結(jié)(node)有否轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移范圍, (N0, N1, N2, N3) M:有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis), (M0, M1) 國(guó)際上普遍接受幫助臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療結(jié)果兩種分期方法：臨床分期（治療前臨床分期），又稱為TMN（或CTMN)。病理分期（手術(shù)后病理分期），又稱為PTMN。定妥T,N,M和/或pT, pN, pM的類別后,再將它們組合成期別 四期：14T（腫瘤

35、大?。㏕X(原發(fā)腫瘤無法估計(jì))TO(無原發(fā)腫瘤的證據(jù))Tis(原位癌)T1(小腫瘤)T2,T3(中等大小的腫瘤)T4(大腫瘤)N：指有或無 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NX(局部淋巴結(jié)未檢出)NO(無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴結(jié)數(shù)目逐漸增多）M指有或無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX（無法估計(jì)是否存在遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移）MO（未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移）M1（存在遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移）各種腫瘤的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)是由各專業(yè)會(huì)議協(xié)定的。第81頁，共220頁。82乳腺癌TNM分期T1N0M0 T1：T 2 cmT1a: T 0.5 cmT1b: 0.5 cm T 1 cmT1c: 1 cm T 2 cm（T0，T1） N1M0； T2N0M0

36、T0：無腫瘤證據(jù)T1： T 2 cmT2： 2 cm T 5 cmN1 =同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但活動(dòng)T2N1M0 ;T3N0M0T2 2 cm T 5 cmN1 = 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但活動(dòng)(p) N1a, N1bT3N1M0; (T0,T1,T2,T3)N2M0T0：無腫瘤證據(jù)T1： T 2 cmT2： 2 cm T 5 cm同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 = 與另一個(gè)淋巴結(jié)或其他組織固定T4 any N M0;任何 T N3 M0T4:無論腫瘤大小，直接浸潤(rùn)到胸壁或皮膚T4 d = 炎性乳癌N3 =轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)任何T 任何 N M1M1 = 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 （包括轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨上，內(nèi)臟，或?qū)?/p>

37、側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié) ）第82頁，共220頁。83乳癌 TNM 分 期 分 期 T N M 0 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 IV期 T4 N0-1 M0 任何T N2-3 M0 任何T 任何N M1 第83頁，共220頁。84腫瘤分期:FIGO系統(tǒng)FIGO分期系統(tǒng)國(guó)際婦科腫瘤學(xué)聯(lián)合會(huì)，F(xiàn)IGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics FIGO癌癥分期系統(tǒng)常用于女性生殖系統(tǒng)，如卵巢癌的分期與TNM腫瘤分期系統(tǒng)一樣，F(xiàn)IGO分期系統(tǒng)分別用

38、4期來描述腫瘤的程度期通常認(rèn)為是疾病的早期，即損害局限于原發(fā)器官期一般指病變已從原發(fā)部位向附近器官和組織擴(kuò)散期表示擴(kuò)散范圍更廣期指疾病已有明確的轉(zhuǎn)移第84頁，共220頁。85卵巢癌的FIGO分期系統(tǒng) I:腫瘤局限于一或兩側(cè)卵巢內(nèi)IA:腫瘤只在一側(cè)卵巢,卵巢包膜完整,卵巢表面無腫瘤,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞IB:腫瘤只在兩側(cè)卵巢內(nèi),卵巢包膜完整,卵巢表面無腫瘤,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞IC:腫瘤在一或兩側(cè)卵巢,且有下列任何一種情形:包膜破裂,腫瘤在卵巢表面,腹水或腹腔洗液有惡性細(xì)胞 II:腫瘤在一或兩側(cè)卵巢,而且擴(kuò)展至骨盆腔IIA:擴(kuò)展和/或散播至子宮和/或輸卵管,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞IIB

39、:擴(kuò)展至其他骨盆腔組織,腹水或腹腔洗液無惡性細(xì)胞IIC:擴(kuò)展至骨盆腔(IIa或IIb)而且腹水或腹腔洗液有惡性細(xì)胞 III:腫瘤在一或兩側(cè)卵巢,而且顯微切片確認(rèn)有骨盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移,和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIA:超過骨盆腔,顯微腹腔轉(zhuǎn)移IIIB:超過骨盆腔,肉眼腹腔轉(zhuǎn)移,最大徑等于或小于2公分IIIC:超過骨盆腔,腹腔轉(zhuǎn)移,最大徑大于2公分,和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(骨盆腔轉(zhuǎn)移不算) 第85頁，共220頁。86腫瘤分期:VA系統(tǒng)美國(guó)退伍軍人管理局（VA ）分期系統(tǒng)NSCLC采用的是TNM分期系統(tǒng)，而SCLC采用的是VA分期系統(tǒng)VA分期系統(tǒng)將腫瘤分為2期，即局限期（LD）和廣泛期（ED

40、）：LD是指腫瘤尚局限于胸廓一側(cè)ED是指腫瘤擴(kuò)散超過一側(cè)胸廓（即除了胸廓以外有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，如骨骼、肝臟或大腦）第86頁，共220頁。87Dukes分期系統(tǒng) 大腸癌常用的分期系統(tǒng)Dukes,1937年提出A:腫瘤只在腸壁本身B:腫瘤穿過腸壁(超過肌肉層) C:有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其后有些修改,如Dukes本人把C期又分為二: C1:只有腫瘤周圍的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移C2:腸系膜血管結(jié)扎處的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移后來又有人提出D期指有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情形 第87頁，共220頁。88惡性淋巴瘤 Ann Arbor分期惡性淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)期 病變僅累及單一的區(qū)域淋巴結(jié)。E 期 病變僅侵及淋巴結(jié)以外的單一器官。期 病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)以上

41、的區(qū)域淋巴結(jié)。E 期 病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫隔同側(cè)1個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)。期 橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)受侵犯。E期 淋巴結(jié)以外某一器官受累，加上橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)受累。期 病變已侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的部位，如累及肺、肝及骨髓。另外，分期還可按癥狀分為A、B兩類，即：A： 無癥狀。B 發(fā)熱、盜汗半年內(nèi)體重減輕超過10%。 第88頁，共220頁。89腫瘤病理分級(jí)鑒定腫瘤細(xì)胞的分化程度，有效的預(yù)后及治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因素具體分級(jí)：GS：無法分級(jí)G1：分化良好G2：中等分化G3：較差分化G4：未分化(Grades 3和4在某些情形下可以合并成“G3-4分化不良或未分化”) 分級(jí)越高，預(yù)后越差第89頁，共22

42、0頁。90腫瘤的病理分級(jí)（續(xù)）分 級(jí) I 級(jí) II 級(jí) III 級(jí)分化程度 分化較好 分化中等 低分化惡性程度 低度惡性 中度惡性 高度惡性第90頁，共220頁。91病理分級(jí)和臨床分期有什么不同？ 病理分級(jí)反映腫瘤的惡性程度，臨床分期反映患者患惡性腫瘤的早晚、對(duì)患者造成危害的程度?？筛鶕?jù)病理分級(jí)和臨床分期準(zhǔn)確了解腫瘤患者的嚴(yán)重程度和惡性程度，有利于做出正確診斷，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ烙?jì)患者的預(yù)后。臨床分期：腫瘤大小(T)、淋巴結(jié)(N)和遠(yuǎn)隔部位有無轉(zhuǎn)移(M)，通常可以分為、和期。病理分級(jí)： 級(jí)為分化好，惡性程度低；級(jí)為分化中等，惡性程度中度；級(jí)為分化差，惡性程度高第91頁，共220頁。92功能

43、狀況評(píng)估ECOG(WHO)評(píng)分評(píng)分Karnofsky正?；顒?dòng)0100正常、無癥狀和體征有癥狀，但幾乎完全可自由行動(dòng)190能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征80勉強(qiáng)可進(jìn)行正常生活，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正?；顒?dòng)或工作有時(shí)臥床，但白天臥床時(shí)間不超過50260偶爾需要扶助，但大多數(shù)時(shí)間可自理50常需人幫助或醫(yī)療護(hù)理需要臥床，臥床時(shí)間白天超過50340生活不能自理，需要特別護(hù)理和幫助30生活嚴(yán)重不能自理，須住院，但無死亡危險(xiǎn)臥床不起420危重，需住院積極支持治療10病危，臨近死亡死亡50死亡第92頁，共220頁。五、腫瘤的治療第93頁，共220頁。94腫瘤的治療及其評(píng)估治療目標(biāo)治療原

44、則治療方法療效評(píng)估第94頁，共220頁。95（一） 腫瘤治療的目標(biāo)治愈殺滅所有腫瘤細(xì)胞恢復(fù)正常健康盡快并盡量減少損傷的情況下，達(dá)成功能治愈緩解減少腫瘤的增長(zhǎng)減輕疼痛及其他癥狀延長(zhǎng)生命提高病人生活質(zhì)量第95頁，共220頁。96（二） 腫瘤治療原則良性腫瘤及交界性腫瘤: 以手術(shù)切除為主。尤其交界性腫瘤必須切除，否則極易復(fù)發(fā)或惡性變。惡性腫瘤: 擬定綜合治療方案，在控制原發(fā)病灶后，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對(duì)預(yù)后有密切關(guān)系。I期：手術(shù)為主。II期：局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并必須包括轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療。III期：采取綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。IV

45、期：有全身治療為主，輔以局部對(duì)癥治療。第96頁，共220頁。97腫瘤綜合治療概念定義：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢(shì)，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度提高治愈率依據(jù)：局部治療后亞臨床灶的根據(jù) 3%的原位癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移50%以上臨床I-II期肺癌患者頸靜脈血中可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞常在原發(fā)灶部位或以外形成轉(zhuǎn)移灶吻合口部位復(fù)發(fā)多數(shù)腫瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第97頁，共220頁。98腫瘤綜合治療策略第98頁，共220頁。99治療相關(guān)綜合癥 造血生長(zhǎng)因子 (CSF) 鎮(zhèn)吐藥 化療保護(hù)劑（三）腫瘤的治療方法抗腫瘤治療外科手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療免疫治療及生物治療相關(guān)治療和對(duì)

46、癥治療腫瘤相關(guān)癥狀 鎮(zhèn)痛藥物 雙膦酸類藥物第99頁，共220頁。100治療概念2.1 輔助治療機(jī)理: 局部區(qū)域治療后可能有微轉(zhuǎn)移，而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)目的: 減少局部區(qū)域治療后腫瘤復(fù)發(fā)的可能性2.2 新輔助治療目的:在局部治療(手術(shù))前縮減腫瘤體積 (減瘤)其他優(yōu)點(diǎn):為 “無法手術(shù)”的患者創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力降低，不易擴(kuò)散殺死微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞評(píng)估腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的反應(yīng)2.3 姑息治療：對(duì)于不能治愈患者的積極的、整體的關(guān)懷照顧,包括疼痛和其他癥狀的控制,并著重解決患者心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和心靈方面的問題。使患者及其家屬獲得最好的生活質(zhì)量。 第100頁，共220頁。101 外科手術(shù)治療最早用于治療

47、腫瘤的手段治療絕大多數(shù)實(shí)體腫瘤首選手段對(duì)絕大多數(shù)實(shí)體瘤是唯一的根治機(jī)會(huì)面臨問題功能喪失，切緣癌組織殘留復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移范圍、指征術(shù)式的更新目前地位：綜合治療的重要組成部分第101頁，共220頁。102手術(shù)治療類型根治手術(shù)：包括原發(fā)癌所在器官的部分或全部，連同周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除；并應(yīng)用不接觸技術(shù)，阻隔腫瘤細(xì)胞沾污或擴(kuò)散，結(jié)扎回流靜脈等措施。擴(kuò)大根治術(shù)：在原根治范圍基礎(chǔ)上，適當(dāng)切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除或減輕癥狀。輔助性手術(shù)：為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)重建與康復(fù)手術(shù)：為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來越受到重視。第102頁，共220頁。10

48、3預(yù)防性手術(shù)：對(duì)于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變，作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存，故此對(duì)轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù)：復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。減瘤手術(shù): 當(dāng)腫瘤體積較大，單靠手術(shù)無法根治的惡性腫瘤，作大部切除，術(shù)后繼以其他非手術(shù)治療，諸如化療、放療、生物治療等以控制殘留的腫瘤細(xì)胞，稱為減瘤手術(shù)。其它手術(shù):激光手術(shù)、超聲手術(shù)、冷凍手術(shù)手術(shù)治療類型第103頁，共220頁。104腫

49、瘤外科的原則實(shí)施腫瘤外科手術(shù)除遵循外科學(xué)一般原則外，還應(yīng)遵循腫瘤外科的基本原則。這些原則，自1894年 Halsted 發(fā)明了經(jīng)典的乳癌根治術(shù)以來就已奠定。以后有人相繼提出了“無瘤技術(shù)”的概念，使這些原則得到不斷的發(fā)展和完善。不切割原則: 手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應(yīng)在遠(yuǎn)離癌腫的正常組織中進(jìn)行。整塊切除原則: 將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)作連續(xù)性的整塊切除，而不應(yīng)將其分別切除。無瘤技術(shù)原則: 無瘤技術(shù)的目的是，防止手術(shù)過程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。第104頁，共220頁。105 腫瘤的放射治療原 理第105

50、頁，共220頁。106腫瘤的放射治療已有100多年歷史50年代后期60鈷治療機(jī)出現(xiàn)，使放療劑量達(dá)到足以根治某些腫瘤的水平放療敏感腫瘤： 鼻咽癌；淋巴瘤；小細(xì)胞肺癌；乳腺癌；生殖系統(tǒng)腫瘤；皮膚鱗癌.第106頁，共220頁。107放療的副作用脫發(fā)疲勞惡心、嘔吐骨髓抑制放療部位上皮組織潰瘍放療部位的皮膚灼傷/潰瘍第107頁，共220頁。108 腫瘤的化療化療的目標(biāo)治愈腫瘤延緩癌腫轉(zhuǎn)移減輕腫瘤癥狀盡量減少毒性反應(yīng)化療的應(yīng)用作為主要治療，單用或聯(lián)合用藥作為手術(shù)/放療等主要治療的輔助治療/新輔助治療第108頁，共220頁。109化療可根治的腫瘤：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、惡性淋巴瘤、兒童急性白血病、橫

51、紋肌肉瘤、兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤等，少數(shù)化療可根治的腫瘤：通過化療可明顯延長(zhǎng)生存期，部分分期較早的腫瘤可以治愈術(shù)后輔助化療能治愈的腫瘤：乳腺癌化療可延長(zhǎng)生存期的晚期腫瘤：可明顯延長(zhǎng)生存期，緩解癥狀從而提高生活質(zhì)量，如晚期乳腺癌。目前惡性腫瘤化療的水平第109頁，共220頁。110腫瘤的化學(xué)治療原理S期G2期M期G1期靜止期G0三種腫瘤細(xì)胞分裂增殖的細(xì)胞：大部分藥物增殖細(xì)胞群生長(zhǎng)比率處于G0期的細(xì)胞：復(fù)發(fā)不再分裂增殖的細(xì)胞：無害細(xì)胞增殖周期各時(shí)相第110頁，共220頁。111G0期（代謝）M 期(1 小時(shí)) 分裂末期細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜并形成兩個(gè)新的細(xì)胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色

52、體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細(xì)胞兩端分開 G1期（合成準(zhǔn)備）(18小時(shí))S 期（DNA復(fù)制）(20小時(shí))G2期（合成分裂所需組織）(3小時(shí))普通細(xì)胞周期第111頁，共220頁。112G0期（代謝）M 期(1 小時(shí)) 分裂末期細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜并形成兩個(gè)新的細(xì)胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細(xì)胞兩端分開 G1期（合成準(zhǔn)備）(18小時(shí))S 期（DNA復(fù)制）(20小時(shí))G2期（合成分裂所需組織）(3小時(shí)

53、)普通細(xì)胞周期第112頁，共220頁。113G0期（代謝）M 期(1 小時(shí)) 分裂末期細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜并形成兩個(gè)新的細(xì)胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細(xì)胞兩端分開 G1期（合成準(zhǔn)備）(18小時(shí))S 期（DNA復(fù)制）(20小時(shí))G2期（合成分裂所需組織）(3小時(shí))普通細(xì)胞周期第113頁，共220頁。114G0期（代謝）M 期(1 小時(shí)) 分裂末期細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜并形成兩個(gè)新的細(xì)胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體

54、并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細(xì)胞兩端分開 G1期（合成準(zhǔn)備）(18小時(shí))S 期（DNA復(fù)制）(20小時(shí))G2期（合成分裂所需組織）(3小時(shí))普通細(xì)胞周期第114頁，共220頁。115G0期（代謝）M 期(1 小時(shí)) 分裂末期細(xì)胞核周圍形成細(xì)胞膜并形成兩個(gè)新的細(xì)胞分裂中期紡錘體附著于染色單體上，染色體開始分裂 分裂前期染色體(包括 DNA)形成相同的染色單體并向細(xì)胞中心靠攏 分裂后期兩組新的染色單體形成并向細(xì)胞兩端分開 G1期（合成準(zhǔn)備）(18小時(shí))S 期（DNA復(fù)制）(20小時(shí))G2期（合成分裂所需組織）(3小時(shí))普通細(xì)胞周期第115頁，共220頁。116抗腫瘤藥物的分類

55、按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按來源和藥理學(xué)分 烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥植物堿類其它（鉑類、激素等）對(duì)生物大分子的作用靶點(diǎn)分 抗腫瘤藥物的分類第116頁，共220頁。117 化療藥物分類：按細(xì)胞周期分類型作用對(duì)象作用特點(diǎn)代表藥物細(xì)胞周期非特異性藥物主要?dú)℅0期在內(nèi)的所有細(xì)胞殺傷作用快而強(qiáng)，療效與劑量有關(guān)，與用藥時(shí)間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細(xì)胞周期特異性藥物對(duì)增殖期某一時(shí)相的腫瘤細(xì)胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與與用藥時(shí)間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素S期：抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽霉素

56、M期：植物堿類為主細(xì)胞周期特異性藥：特異性的作用于某一期藥量過分增大并不能正比地增加對(duì)細(xì)胞的殺傷能力使有效血濃度維持一定時(shí)間，療效更好，以緩慢靜脈滴注為宜細(xì)胞周期非特異性藥：增殖周期各期作用強(qiáng)度隨藥物劑量增加而增加一次給藥劑量的大小與臨床療效成正比，以一次靜脈注射為宜包括烷化劑及大部分抗癌抗生素第117頁，共220頁。118化療藥物分類細(xì)胞周期特異性G1期G2期S期M期L-門冬酰胺酶博來霉素阿糖胞苷長(zhǎng)春堿潑尼松VP-16氟尿嘧啶長(zhǎng)春新堿羥基脲長(zhǎng)春酰胺甲氨蝶呤細(xì)胞周期非特異性藥物烷化劑羥基脲類抗菌素類其他白消安BCCNU放線菌素D甲基芐肼苯丁酸氮芥CCNU柔紅霉素達(dá)卡巴嗪順鉑鏈脲霉素多柔吡星環(huán)磷

57、酰胺絲裂霉素氮芥美法蘭第118頁，共220頁。119順鉑 氟尿嘧啶 鬼臼甙類 蒽環(huán)類 甲基芐卡鉑 吉西他濱 長(zhǎng)春堿類 絲裂霉素C 羥基脲奧沙利鉑 阿糖胞苷 紫杉類環(huán)磷酰胺 喜樹堿類異環(huán)磷酰胺烷化劑鉑類抗代謝類植物堿類抗腫瘤抗生素雜類化療藥物分類：按來源和藥理學(xué)分第119頁，共220頁。120作用機(jī)制第120頁，共220頁。121姑息性化療根治性化療輔助化療新輔助化療腫瘤化學(xué)治療目標(biāo)第121頁，共220頁。122 確定治療目標(biāo)根治性化療還是姑息性化療，術(shù)后化療（輔助化療）還是術(shù)前化療（新輔助化療）等。 了解類型及分期根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，針對(duì)不同類型、不同分期腫瘤的臨床及生物學(xué)特點(diǎn)和發(fā)展

58、趨勢(shì)，制定具體的化療方案。 了解患者的既往治療 腫瘤化療的個(gè)體化 盡可能采用聯(lián)合化療在病人身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。制定化療方案的原則 第122頁，共220頁。123化療的個(gè)體化原則腫瘤化療的個(gè)體化：了解患者的一般身體狀況及重要臟器功能以確定每種藥物的用量，藥物劑量的調(diào)整應(yīng)兼顧其既往化療有效性、不良反應(yīng)等各個(gè)方面因素。化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計(jì)算，現(xiàn)在有人認(rèn)為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計(jì)算更合理?；熯^程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療效調(diào)整劑量強(qiáng)度。 第123頁，共220頁。124盡可能采用聯(lián)合化療在病人

59、身體允許的前提下盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。藥物組合原則 所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者，通常有效率在20以上； 選擇作用于細(xì)胞周期中不同時(shí)相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物； 藥物作用機(jī)理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象； 各藥物的毒性不相重疊或不在同一時(shí)間出現(xiàn)； 給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)的原理，以達(dá)到殺滅更多腫瘤細(xì)胞。 聯(lián)合化療策略第124頁，共220頁。125聯(lián)合化療策略效益 不同的作用機(jī)制 無不良反應(yīng)的累加 不同抗藥性機(jī)制療效安全性第125頁，共220頁。126間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥靜脈給藥靜脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔

60、注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動(dòng)脈給藥動(dòng)脈推注選擇性動(dòng)脈灌注+栓塞持續(xù)動(dòng)脈滴注化療藥物的給藥方式第126頁，共220頁。127化療藥物的給藥方式(續(xù))腸胃外給藥靜脈滴注：連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間滴注，有限時(shí)間滴注推注動(dòng)脈內(nèi)用藥鞘內(nèi)注射腹腔內(nèi)用藥膀胱內(nèi)用藥口服給藥白消安苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺雌氮芥Vp-16羥基喜樹堿洛莫司汀善唯達(dá)米爾法蘭巰嘌呤甲氨喋呤米托擔(dān)甲基芐肼司莫司汀硫鳥嘌呤第127頁，共220頁。128 化療劑量 體表面積的計(jì)算方法計(jì)算圖高度 體表面積 體重病人身高和體重連線為病人的體表面積 劑量強(qiáng)度：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2w），不計(jì)較給藥時(shí)間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細(xì)胞