脊髓損傷的診治(共11頁(yè))

1、望京醫(yī)院(yyun)脊柱外科 李星寫(xiě)在課前的話(huà)(dehu)脊髓(j su)損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。在本課件中，作者介紹了脊髓損傷解剖概要、脊髓損傷的病因、脊髓損傷的病理、脊髓損傷臨床分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理原則、脊髓損傷的藥物治療和其它治療、脊髓損傷治療進(jìn)展及其預(yù)后。一、解剖概要脊神經(jīng)共有31對(duì)，即頸神經(jīng)8對(duì)、胸神經(jīng)12對(duì)、腰骶神經(jīng)各5對(duì)和一對(duì) 尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上2對(duì)頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，如 起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。各種 因素導(dǎo)致脊髓的結(jié)構(gòu)功能等受到損害，均會(huì)

2、出現(xiàn)損傷水平以下的運(yùn)動(dòng)障礙，如肌 力的嚴(yán)重下降；感覺(jué)障礙，即損傷水平以下的麻木以及甚至沒(méi)有任何感覺(jué)；自主 功能障礙，如大小便失禁、體溫失控、失衡，以及性功能的障礙。二、脊髓損傷的病因 （一）外傷性（84%）1.交通事故（45.4）：撞車(chē)、翻車(chē)、急剎車(chē)（揮鞭樣損傷）2.高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外 3.運(yùn)動(dòng)損傷(snshng)（16.3）：體操、跳水 4.暴力(bol)：刀、槍、棍棒。 （二）非外傷性（16%）1.脊柱(jzh)病理性骨折2.脊髓炎癥 3.脊髓血管栓塞其中以男性多見(jiàn)，男：女=5：1（國(guó)外）,2.4-4：1（國(guó)內(nèi)），年齡是以年輕人多見(jiàn)，16-30歲占（50%以上） 脊髓損

3、傷所致的功能障礙有哪些？三、脊髓損傷的病理(一)原發(fā)性損傷1.脊髓休克脊髓休克即暫時(shí)性的功能抑制，出現(xiàn)時(shí)間是損傷后的即刻，表現(xiàn)為損傷水平以下所有反射及感覺(jué)消失，肢體軟癱，持續(xù)時(shí)間為數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等，發(fā)生的原因是由于高級(jí)中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷，而當(dāng)出現(xiàn)球海綿體肌反射時(shí)，說(shuō)明恢復(fù)性的體征。2.脊髓挫傷 它是脊髓的實(shí)質(zhì)性損害，包括挫傷，挫裂傷，以及碾挫傷。 3.脊髓斷裂 主要表現(xiàn)為中央灰質(zhì)內(nèi)出血點(diǎn)擴(kuò)大融合，累及白質(zhì)，神經(jīng)組織缺血壞死，壓力增高、血管破裂，兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)積貯，神經(jīng)軸索失去傳導(dǎo)功能，受壓、溶解、變形、脫髓鞘病變，組織學(xué)檢查可見(jiàn)傷后數(shù)分鐘有水腫、炎癥、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，72小時(shí)達(dá)高峰，持

4、續(xù)23周。4.脊髓損傷(snshng)所致的功能障礙（1）感覺(jué)(gnju)障礙 （2）運(yùn)動(dòng)障礙肢體癱瘓(tnhun)：?jiǎn)蝹€(gè)肢體、雙側(cè)肢體（截癱）、四肢（四肢癱）肢體痙攣：肌張力增高、反射亢進(jìn)、陣攣（3）反射功能障礙(4）大小便控制障礙 排尿功能障礙:充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克;S2以上損傷：反射（自動(dòng)）性膀胱:膀胱感覺(jué)消失，排尿反射存在;S2-S4損傷：非反射（自主）性膀胱：膀胱感覺(jué)及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài)（尿潴留） 排便功能障礙：S2以上損傷：反射（自動(dòng)）性排便（便秘）；S2-S4損傷：非反射（自主）性排便（失禁） （5）性功能障礙男性主要表現(xiàn)為勃起異常，女性主要為月經(jīng)紊亂，但是

5、人可以有生育功能。對(duì)心肺的影響主要是血壓，呼吸，但如果高位脊髓損傷，也可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，其他并發(fā)癥包括壓瘡、肢體攣縮、尿道感染以及骨質(zhì)疏松。 （6）其他：呼吸、循環(huán)等 （二）繼發(fā)性損傷 1.脊髓水腫,創(chuàng)傷性反應(yīng)、缺氧、壓迫均可造脊 髓組織水腫，傷后36天最明顯，持續(xù)15天 2.脊髓受壓,移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤(pán)均可壓迫脊髓組織，及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù) 3.椎管內(nèi)出血,血腫可壓迫(yp)脊髓4.繼發(fā)性損傷(snshng)病理生理脊髓微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)，自由基與脂質(zhì)過(guò)氧化學(xué)說(shuō)，離子內(nèi)環(huán)境(hunjng)失衡以及神經(jīng)毒性學(xué)說(shuō)。有研究發(fā)現(xiàn)，線(xiàn)粒體的破壞，溶酶體的釋放、有毒自由基

6、的產(chǎn)生與脊髓損傷后功能的喪失有關(guān)。也有人認(rèn)為傷后去甲腎上腺素的增加，暫時(shí)抑制白質(zhì)功能，引起血管痙攣，造成脊髓自行破壞和永久性的功能喪失 四、脊髓損傷臨床分類(lèi) （一）脊髓震蕩 最輕的脊髓損傷，脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學(xué)上無(wú)病變，只是暫時(shí)性功能抑制，在數(shù)分或數(shù)小時(shí)內(nèi)可以完全恢復(fù) （二）脊髓損傷1.不完全性脊髓損傷：預(yù)后相對(duì)較好 （1）前脊髓綜合癥：受傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能喪失，但位置覺(jué)和觸覺(jué)存在； （2）后脊髓綜合癥：運(yùn)動(dòng)存在，感覺(jué)異常，行走不穩(wěn)； （3）中央脊髓綜合癥：常有頸椎過(guò)伸型損傷造成；運(yùn)動(dòng)感覺(jué)上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端；

7、（4）脊髓半切綜合癥：傷側(cè)運(yùn)動(dòng)和本體感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)痛覺(jué)和溫覺(jué)消失。2.完全性脊髓損傷 預(yù)后差，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)完全消失，不出現(xiàn)球海綿體反射。見(jiàn)于胸12椎以上的骨折， Holdsworth等認(rèn)為完全性截癱48小時(shí)而無(wú)絲毫恢復(fù)者，其功能將永久喪失。（三）脊髓斷裂 （四）脊髓受壓 移位的椎體、骨片、破碎(p su)的椎 間盤(pán)均可壓迫脊髓組織，及時(shí)解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。 （五）馬尾(m wi)損傷主要表現(xiàn)為會(huì)陰部感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)(yndng) 及相應(yīng)器官功能障礙；預(yù)后好。五、臨床表現(xiàn)頸髄損傷主要表現(xiàn)是四肢，而胸髄損傷主要是截癱，早期為弛緩性癱瘓，23周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理

8、反射和一些淺反射。而腰髄及脊髓圓椎損傷，會(huì)陰部，會(huì)陰部感覺(jué)障礙，大小便功能障礙。而馬尾綜合癥則會(huì)表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。 Frankel神經(jīng)功能分級(jí)是怎樣的？六、Frankel神經(jīng)功能分級(jí)A級(jí)完全性癱瘓 B級(jí)僅有感覺(jué)，感覺(jué)保留程度不一，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)C級(jí)無(wú)功能的運(yùn)動(dòng)。部分肌力13級(jí)，肢體不能完成功能活動(dòng)D級(jí)存在有用的運(yùn)動(dòng)功能。主要肌力35級(jí)，能行走，但殘留一定神經(jīng)功能障礙如行走不穩(wěn) E級(jí)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)完全正常七、處理原則 1.盡早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復(fù)的首要問(wèn)題，對(duì)椎體骨折或骨折脫位，盡早行閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位；2.穩(wěn)定(wndng)脊柱：對(duì)不穩(wěn)定性骨折復(fù)位和減壓后行固定術(shù)，避免再移位；3.

9、加強(qiáng)功能(gngnng)鍛煉； 4.防止(fngzh)發(fā)生并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。下列關(guān)于甲強(qiáng)龍的時(shí)限，以下說(shuō)法正確的是（ ）窗體頂端A.在傷后6h以?xún)?nèi)應(yīng)用 B.在傷后7h以?xún)?nèi)應(yīng)用 C.在傷后8h以?xún)?nèi)應(yīng)用 D.在傷后9h以?xún)?nèi)應(yīng)用 窗體底端A.在傷后6h以?xún)?nèi)應(yīng)用B.在傷后7h以?xún)?nèi)應(yīng)用C.在傷后8h以?xún)?nèi)應(yīng)用D.在傷后9h以?xún)?nèi)應(yīng)用正確答案：C解析：實(shí)驗(yàn)和臨床觀(guān)察證實(shí)MP在傷后8h以?xún)?nèi)應(yīng)用，超過(guò)8h應(yīng)用無(wú)效。八、脊髓損傷的藥物治療（一）激素 穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用；地塞米松，20mg靜滴，應(yīng)用18天，甲強(qiáng)龍是

10、當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物，藥理作用MP是一種半合成糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用是氫化可的松的5倍；MP有更長(zhǎng)的作用時(shí)間，其血漿半衰期為2.5h，而前者為1.5h；生物半衰期氫化可的松為812h，甲強(qiáng)龍為1236h，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)肝臟脂酶代謝成為游離類(lèi)固醇，才可能通過(guò)血-腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。 1.甲強(qiáng)龍神經(jīng)保護(hù)作用及機(jī)制 （1）抑制脂質(zhì)水解；抑制脂質(zhì)過(guò)氧化；（2）維持神經(jīng)組織血供，防止損傷擴(kuò)散到鄰近細(xì)胞； (3)維持需氧的能量代謝；(4)降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫； （5）抑制細(xì)胞內(nèi)Ca離子的積蓄； （6）減少(jinsho)神經(jīng)絲退化； （7）增強(qiáng)(zngqing)神經(jīng)的興奮性和突

11、觸的傳遞。 2.甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法(fngf)和時(shí)限（1）脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用；（2）時(shí)限：實(shí)驗(yàn)和臨床觀(guān)察證實(shí)MP在傷后8h以?xún)?nèi)應(yīng)用，超過(guò)8h應(yīng)用無(wú)效；(3) 具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續(xù)23h靜脈滴入。 3.甲強(qiáng)龍的臨床應(yīng)用效果 1990年美國(guó)進(jìn)行第二次國(guó)家急性脊髓損傷研究（NASCIS2），共計(jì)487例，發(fā)布10個(gè)醫(yī)療中心，其中M

12、P組162例，納酪酮組154例，安慰劑組171例，6個(gè)月后檢查脊髓功能恢復(fù)情況為：在MP組全癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)10.5個(gè)指數(shù)，納酪酮組7.5，安慰劑組4.2，在不全癱組分別為24.3，14.5和12.9，MP組與其他兩組差異顯著。1997年為了研究觀(guān)察更早治療的效果，NASCIS發(fā)表了第三期研究結(jié)果，治療分三組：分為24h組、48h組、48hTM組；3h以?xún)?nèi)接受治療者用藥24h，38h用藥48h，結(jié)果顯示48hMP效果最好；因此建議初次用藥相同，3h以?xún)?nèi)接受治療者用藥23h，38h間治療者連續(xù)用藥47h。4.甲強(qiáng)龍與手術(shù)減壓 （1）MP雖然能保護(hù)細(xì)胞膜，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化等，但是對(duì)脊髓水腫的作用較差；

13、 （2）孫天勝，胥少丁對(duì)頸椎無(wú)骨折脫位脊髓損傷作了研究，結(jié)果顯示應(yīng)用MP加早期減壓手術(shù)，效果最好；(3)必要的脊髓硬膜切開(kāi)脊髓減壓術(shù) ； 5.甲強(qiáng)龍的臨床并發(fā)癥(1)大劑量應(yīng)用MP并沒(méi)有明顯增加泌尿系感染(gnrn)及其它感染和敗血癥、肺不張、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)病率； (2)加拿大Wang1998觀(guān)察(gunch)59例使用(shyng)MP的SCI患者股骨頭壞死發(fā)病率5。（二）滲透性利尿劑 減輕脊髓水腫；20甘露醇，每次250ml（12g/kg）,1530分鐘靜滴，46小時(shí)一次，應(yīng)用710天。 （三）增進(jìn)脊髓血流量的藥物 尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；714天后改口服60mg/4h。納

14、酪酮，10mg/kg，2小時(shí)一次 （四）神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF) 是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長(zhǎng)因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（10002000pg），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)30天)。尤其適合不全癱患者。 （五）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GML）體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子功能，促進(jìn)神經(jīng)再生。初步實(shí)驗(yàn)研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對(duì)白質(zhì)中長(zhǎng)束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)1830天。 脊髓損傷還有什么其他治療？九、其它治療1.低溫治療：

15、低溫可降低氧耗和組織代謝，同時(shí)可減輕水腫和炎癥反應(yīng)，局部低溫治療在幫助神經(jīng)功能恢復(fù)方面有效率為87左右；但Albin研究顯示傷后8小時(shí)再施以低溫?zé)o效；Hansebout研究發(fā)現(xiàn)對(duì)脊髓損傷完全截癱的患者在傷后14小時(shí)實(shí)施冷療，54獲得神經(jīng)功能改善；冷療的主要適應(yīng)癥是嚴(yán)重的不全脊髓損傷，通常采用兩條管子置于硬膜外，連續(xù)用4C生理鹽水灌注6小時(shí)或更久；2.高壓氧治療(zhlio)：2個(gè)大氣壓，2小時(shí)/每日2次，傷后用三天。十、脊柱脊髓損傷(snshng)治療進(jìn)展1. 手術(shù)時(shí)間(shjin)：68小時(shí)是治療的黃金時(shí)間； 2. 內(nèi)固定器材的改進(jìn)：能達(dá)到最佳復(fù)位，有效解除脊髓神經(jīng)壓迫，為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造外

16、部條件；3.干細(xì)胞移植：未來(lái)有希望的方向。 十一(ShY)、預(yù)后脊髓損傷的預(yù)后包括不全癱病例(bngl)，及時(shí)手術(shù)解除壓迫，預(yù)后相對(duì)好，對(duì)全癱病例，預(yù)后相對(duì)比較差；而腰2椎以下脊柱骨折伴神經(jīng)損傷，預(yù)后較好；胸12脊椎以上的骨折伴脊髓損傷多為全癱，預(yù)后較差。 十二、SCI修復(fù)(xif)的基本原則 沒(méi)有絕對(duì)的完全性SCI，嚴(yán)重而完全橫貫的SCI非常少見(jiàn)；只需要不到10的軸突就可以達(dá)到顯著的功能恢復(fù)。應(yīng)盡可能促進(jìn)SCI的恢復(fù)并促進(jìn)最大程度的恢復(fù)：慢性SCI在許多年以后脊髓功能仍能持續(xù)恢復(fù)；但現(xiàn)在患者中可以自發(fā)的神經(jīng)再生。促進(jìn)幸存的軸突的髓鞘再生：藥物和神經(jīng)細(xì)胞移植，康復(fù)治療非常重要。 脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是由于各種不同的致病因素（交通、工傷事故及運(yùn)動(dòng)意外中常見(jiàn)的損傷，多發(fā)生于車(chē)禍，跌倒和墜下，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷）引起脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能的障礙。涉及兩下肢部分或全部軀干的損傷稱(chēng)為截癱(paraplegia)，四肢軀干部分或全部均受累者稱(chēng)為四肢癱(quadrip