甲狀腺手術(shù)相關(guān)喉神經(jīng)的應(yīng)用局解、顯露修改版

1、共二十九頁(yè) 武漢市第十一醫(yī)院(yyun)普通外科 柳德兵喉返神經(jīng)(shnjng)、甲狀旁腺的損傷及防治Prevention and Cure of Recurrent Laryngeal Nerve and Parathyroid Injuries 共二十九頁(yè)喉返神經(jīng)(shnjng)損傷發(fā)生率近年來甲狀腺疾病呈明顯的上升趨勢(shì)，需要外科手術(shù)干預(yù)也隨之增多。依據(jù)(yj)指南行甲狀腺疾病的專科化治療勢(shì)在必行，然而外科手術(shù)的并發(fā)癥：喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷是不容忽視的問題。據(jù)Wanger等報(bào)道甲狀腺手術(shù)中RLN損傷的發(fā)生率為5.9%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.2-11%。熟悉解剖、精細(xì)操作是降低術(shù)中RLN損傷的關(guān)

2、鍵所在。共二十九頁(yè)一、喉返神經(jīng)(shnjng)（ RLN ）解剖喉返神經(jīng)行程 喉返神經(jīng)與周圍(zhuwi)組織關(guān)系喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系共二十九頁(yè)喉返神經(jīng)(shnjng)(RLN)行程RLN發(fā)自迷走神經(jīng)，沿氣管食管溝上行，通常(tngchng)在甲狀腺下動(dòng)脈前、后以及分支間走行，至咽下縮肌下緣。于甲狀軟骨前下方，環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，稱為喉下神經(jīng)，其運(yùn)動(dòng)纖維支配喉?。ōh(huán)甲肌除外），感覺纖維分布于聲門裂以下的喉粘膜。后面觀共二十九頁(yè) 喉返神經(jīng)(shnjng)(RLN)行程前面(qin mian)觀 左RLN行程長(zhǎng)、位置深、多在下A后方與其交叉。 右RLN行程短、位置較淺，多在下A前方與其交叉或行

3、于動(dòng)脈兩分支之間。甲狀軟骨下方可作為顯露RLN的標(biāo)志，但RLN由于解剖變異，存在多個(gè)入喉點(diǎn)。 沿下極氣管食管溝向上解剖至入喉位置，能夠較安全切除甲狀腺。特別注意：巨大或多次手術(shù)致喉返神經(jīng)解剖位置異常，或因粘連、腫塊牽連，實(shí)際位置可能較淺。共二十九頁(yè)RLN與周圍(zhuwi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系 共二十九頁(yè)RLN與甲狀腺、韌帶(rndi)、淋巴結(jié)的關(guān)系共二十九頁(yè)RLN與甲狀腺、韌帶(rndi)、淋巴結(jié)的關(guān)系共二十九頁(yè)N與下A的關(guān)系 縱橫交叉(jioch) 安全型 危險(xiǎn)型 臨床意義（相交位置約在側(cè)葉中下1/3交界處的后方）共二十九頁(yè)RLN與Zuckerkandl結(jié)節(jié)(ji ji)的關(guān)系位置(wi zhi)出

4、現(xiàn)率 臨床意義共二十九頁(yè)喉不返神經(jīng)(shnjng)(NRLN) (Nonrecurrent laryngeal nerve) 不常見，非常重要的變異(biny)。由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進(jìn)入環(huán)甲膜。返性與非返性喉返神經(jīng)并存較罕見。右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動(dòng)脈。通常為無名動(dòng)脈分支的右鎖骨下動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時(shí)右喉返神經(jīng)沒有血管可以繞行。共二十九頁(yè)喉不返神經(jīng)(shnjng)(NRLN)RLN缺如要想到NRLN存在頸A喉之間橫行條索勿輕易切斷(qi dun)甲狀腺良性病，體積小伴聲嘶者，要警惕胸廓畸形、內(nèi)臟移位者NRLN發(fā)生率高 發(fā)現(xiàn)NRLN已切斷，要及時(shí)吻合，并使用糖

5、皮質(zhì)激素、VitB1、VitB12等共二十九頁(yè)尋找(xnzho)喉返神經(jīng)方法甲狀腺下動(dòng)脈下方：切除腺葉前暴露RLN 。自下而上，以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志，氣管食管溝內(nèi)由淺入深。入喉處：因入喉平面處甲狀腺側(cè)懸韌帶固定于氣管和環(huán)狀軟骨側(cè)方，位置較恒定(hngdng)，若尋找困難，可在甲狀軟骨下方約0.5cm左右RLN入喉處向下尋找。峽部：甲狀腺難以向前翻轉(zhuǎn)，從外側(cè)難以暴露神經(jīng)時(shí)，可切斷峽部將側(cè)葉向前外方翻轉(zhuǎn)，暴露氣管食管溝，緊貼此溝內(nèi)可找到RLN 。右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)腫大淋巴結(jié)標(biāo)志共二十九頁(yè)解剖喉返神經(jīng)(shnjng)注意要點(diǎn)探查入路：甲狀腺下動(dòng)脈附近是尋找RLN最常用點(diǎn)，盡管RLN與甲狀腺

6、下動(dòng)脈存在(cnzi)多種走行關(guān)系，但該動(dòng)脈解剖標(biāo)志顯著?；铙w形態(tài)辨認(rèn)：1-2mm、縱行于氣管食管溝內(nèi)、白色或銀白色、鮮亮光澤、松弛。顯露長(zhǎng)度：根據(jù)手術(shù)情況具體而定。需氣管食管溝淋巴清掃時(shí)，顯露全程是必要的，但可能引起暫時(shí)性功能障礙。操作技巧：仔細(xì)耐心、鈍性分離探查、熱傳導(dǎo)、避免動(dòng)作粗暴和盲目鉗夾。處理甲狀腺懸韌帶時(shí)應(yīng)避免過深分離結(jié)扎。RLN于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉處通常有一細(xì)小滋養(yǎng)血管，解剖此處時(shí)常有出血，避免過深結(jié)扎及電凝。游離腺體背側(cè)及下極時(shí)，注意腫塊過大致神經(jīng)移位。喉返神經(jīng)變異較多。共二十九頁(yè)喉返神經(jīng)(shnjng)損傷原因病理分型（腫瘤侵犯）手術(shù)方式及手術(shù)次數(shù)喉返神經(jīng)常規(guī)顯露 顯露RLN在

7、甲狀腺全切除中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率，但不能盲目(mngm)及刻意追求全程暴露手術(shù)操作習(xí)慣（熟練、規(guī)范、精細(xì)）神經(jīng)解剖異常共二十九頁(yè)單側(cè)喉返神經(jīng)(shnjng)損傷治療藥物治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)管藥物理療聲音訓(xùn)練(xnlin)喉返神經(jīng)減壓術(shù)（效果較明顯）喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)共二十九頁(yè)甲狀旁腺(ji zhun pn xin)局解 甲狀旁腺最常見于甲狀腺側(cè)葉背面真假被膜間，一般直徑大小為3-6mm，淺黃色至棕紅色，每一側(cè)各兩枚。上甲狀旁腺位置多較固定，一般位于環(huán)甲間隙至甲狀腺上中13之間，而下甲狀旁腺變異較大，除了約42位于甲狀腺側(cè)葉中下外，還可位于甲狀腺下極至縱隔內(nèi)、胸腺內(nèi)以及(yj

8、)其他位置。共二十九頁(yè)甲狀旁腺(ji zhun pn xin)術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的解剖定位(dngwi)及外觀識(shí)別技術(shù)：根據(jù)解剖標(biāo)志“環(huán)甲間隙”、“Zuekerkandl結(jié)節(jié)”、“甲狀腺下動(dòng)脈”等解剖甲狀腺側(cè)葉背面，依據(jù)甲狀旁腺的顏色、形態(tài)、血供等識(shí)別甲狀旁腺甲狀旁腺被膜的精確解剖：緊貼甲狀腺真被膜使用神經(jīng)剝離器推移甲狀旁腺，或采用超聲刀、銳性刀具分離，避免使用電刀等對(duì)甲狀旁腺及其周圍組織的直接操作，保存甲狀旁腺與假被膜之間的黏附關(guān)系甲狀旁腺的血供保護(hù)及精確止血技術(shù)：緊貼甲狀腺真被膜凝閉或結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈的二、三級(jí)分支，保護(hù)甲狀旁腺血供，必要采用顯微技術(shù)以及雙極電凝精確控制剝離甲狀旁腺過程中

9、的出血。共二十九頁(yè)甲狀旁腺損傷(snshng)后治療甲狀旁腺自體移植術(shù) 將切下的甲狀旁腺切成薄片移植于頸深肌肉或其他部位肌肉 內(nèi)，將永久性甲狀旁腺功能減退變?yōu)闀簳r(shí)性功能低下(dxi)飲食療法藥物治療 鈣劑、鎮(zhèn)靜劑、維生素D3、濃魚肝油丸和活性維生素D、雙氫速固醇、鎂劑、中藥共二十九頁(yè)共二十九頁(yè)現(xiàn)狀(xinzhung)2013年：普通外科甲狀腺專業(yè)組 甲狀腺專業(yè)科室我院主要采用小切口+超聲刀、腔鏡下良性腫瘤切除術(shù)（選擇(xunz)病例）。主要手術(shù)方式：全/近甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺腺葉全切術(shù)或患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)共二十九頁(yè)共二十九頁(yè)共二十九頁(yè)甲狀腺手術(shù)(shush)精髓甲狀腺解剖層次很重要（暴露充分

10、“屋頂或腔鏡手術(shù)空間建立”）甲狀腺精準(zhǔn)被膜解剖技術(shù)甲狀腺上級(jí)脫帽技術(shù)（神經(jīng)剝離子應(yīng)用方法）甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)喉返神經(jīng)顯露技術(shù)血管骨骼化移行凝閉離斷法小切口(qi ku)、超聲刀的使用技術(shù)共二十九頁(yè)共二十九頁(yè)共二十九頁(yè) 謝謝(xi xie)各位專家批評(píng)指正！共二十九頁(yè)內(nèi)容摘要武漢市第十一醫(yī)院普通外科。依據(jù)指南行甲狀腺疾病的專科化治療勢(shì)在必行，然而外科手術(shù)的并發(fā)癥：喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷是不容忽視的問題。據(jù)Wanger等報(bào)道甲狀腺手術(shù)中RLN損傷的發(fā)生率為5.9%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為1.2-11%。一、喉返神經(jīng)（ RLN ）解剖。右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動(dòng)脈。通常為無名動(dòng)脈分支的右鎖骨下動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)