上頸椎解剖與椎動(dòng)脈畸形課件

1、上頸椎解剖與常見椎動(dòng)脈畸形 1904年創(chuàng)建原名“西人隔離醫(yī)院”，醫(yī)院舊址靶子路5號(hào)（現(xiàn)武進(jìn)路）。醫(yī)院的歷史The history of the hospital 1945年由中國政府接管，稱上海市立第五醫(yī)院。醫(yī)院的歷史The history of the hospital 我國一代名醫(yī)張滌生、李寶實(shí)、張錫澤、彭友珍、陶灤、應(yīng)元岳、馬永江等均曾在醫(yī)院工作過。 醫(yī)院的歷史The history of the hospital（李寶實(shí)）（馬永江）（應(yīng)元岳） （張錫澤）（張滌生） 1948年（民國37年）醫(yī)院與國立上海醫(yī)學(xué)院簽訂教學(xué)協(xié)議。朱恒璧時(shí)任國立上海醫(yī)學(xué)院院長梁樹芳時(shí)任上海市市立第五醫(yī)院院長 1

2、962年醫(yī)院再次與上海第一醫(yī)學(xué)院簽約教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)院的歷史The history of the hospital 1960年整院搬遷根據(jù)上海市政府決定，為配合閔行重工業(yè)基地建設(shè)，醫(yī)院整建制遷址閔行。醫(yī)院的歷史The history of the hospital特殊的上頸椎結(jié)構(gòu)由環(huán)枕、環(huán)樞關(guān)節(jié)組成的復(fù)合體連接頭顱和軀干的重要結(jié)構(gòu)上頸椎環(huán)枕和環(huán)樞關(guān)節(jié)為滑膜關(guān)節(jié)，沒有椎間盤上頸椎的解剖(Anatomy)特點(diǎn)上頸椎的連接球窩關(guān)節(jié)屈伸功能：點(diǎn)頭環(huán)枕關(guān)節(jié)：環(huán)樞關(guān)節(jié)：外側(cè)和中央兩組外側(cè)關(guān)節(jié)：承載頭顱重量中央關(guān)節(jié)：旋轉(zhuǎn)功能：搖頭上頸椎的連接強(qiáng)大的韌帶(Strong ligaments)結(jié)構(gòu)維持上頸椎的穩(wěn)定性上

3、頸椎的連接5462921369781921、枕骨 2、椎動(dòng)脈(VA) 3、齒狀突 4、寰椎側(cè)塊(Lateral mass) 5、寰椎橫突 6、寰樞關(guān)節(jié) 7、寰椎橫韌帶(transverse ligament) 8、翼狀韌帶(alar ligament) 9、后縱韌帶(PLL)4812377872136281、枕骨 2、椎動(dòng)脈(VA) 3、齒狀突(Odontoid) 4、樞椎椎弓根5、寰椎橫突 6、寰樞關(guān)節(jié) 7、寰椎橫韌帶(transverse ligament) 8、翼狀韌帶(alar ligament)561786上頸椎的連接1、頭后大小直肌 2、頭半棘肌 3、頭夾肌4、頸半棘肌 5、C2棘

4、突 6、枕骨4125632415上頸椎相關(guān)肌肉1、頭后小直肌 2、頭下斜肌3、頭夾肌 4、頸3椎板 5、C2棘突21245315上頸椎相關(guān)肌肉不可離開手術(shù)講解剖！前路解剖后路解剖經(jīng)口(Transoral)上頸椎相關(guān)解剖上頸椎后路相關(guān)解剖后路皮下1、枕大神經(jīng)(C2) 2、頭半棘肌 3、頭夾肌4、斜方肌 5、枕小神經(jīng) 6、項(xiàng)韌帶 7、枕骨7124643251、枕骨 2、寰椎后弓 3、C2神經(jīng)4、頸椎側(cè)塊(LM) 5、橫突后結(jié)節(jié) 6、頸神經(jīng)根(nerve root)21431254456相關(guān)結(jié)構(gòu)257325144644687相關(guān)結(jié)構(gòu)1、枕骨 2、寰椎后弓 3、頸2神經(jīng) 4、椎動(dòng)脈(VA)5、頸脊髓

5、6、頸神經(jīng)根(nerve root) 7、頸椎弓根(pedicle)上頸椎觀1、枕骨 2、寰椎后弓 3、C2神經(jīng) 4、頸2棘突21321431995年，Hack首次提出了肌硬膜橋（Myodural Bridge，MDB）的概念，指的是頭后肌腹側(cè)發(fā)出的結(jié)締組織束跨寰枕關(guān)節(jié)間隙到達(dá)硬脊膜背側(cè)形成橋梁樣的連接。特殊結(jié)構(gòu)肌硬膜橋國外學(xué)者通過尸體研究明確MDB的存在。其結(jié)構(gòu)為，頭下斜肌和頭后大、小直肌腹側(cè)發(fā)出的肌肉腱膜形成結(jié)締組織束，通過寰樞關(guān)節(jié)間隙共同連接到硬脊膜背側(cè)。MDB解剖肌硬膜橋在與硬脊膜垂直相連的纖維排列中可以抵抗硬脊膜向脊髓方向的移動(dòng)，防止硬脊膜的折疊，從而保護(hù)了脊髓。Hack等（1995

6、）肌硬膜橋可以動(dòng)態(tài)地適應(yīng)枕下區(qū)關(guān)節(jié)和韌帶的結(jié)合。通過對(duì)頭部的運(yùn)動(dòng)和硬脊膜的保護(hù)來保持蛛網(wǎng)膜下腔和小腦延髓池的腦脊液流動(dòng)。Rutten等（1997）MDB臨床意義尋找國人上頸椎MDB！國人MDB驗(yàn)證解剖學(xué)影像學(xué)國人MDB解剖研究尸體均來自于復(fù)旦大學(xué)華山（國際）應(yīng)用解剖研究與培訓(xùn)中心，均為新鮮冰凍尸體。排除尸體有頸椎手術(shù)史、外傷史及畸形等。共入選10例尸體標(biāo)本，男女各5例，年齡為7085歲（平均77.3歲）。研究中使用iPhone 6s（1200萬像素）對(duì)解剖部位及標(biāo)本進(jìn)行拍攝。方法1國人MDB解剖研究41256324151、頭后大小直肌 2、頭半棘肌 3、頭夾肌4、頸半棘肌 5、C2棘突 6、枕

7、骨暴露C2棘突、頭下斜肌、頭后大、小直肌國人MDB解剖研究RCPmaRCPmaRCPmaMDBOCIOCIOCIDura方法：游離頭后大直肌和頭下斜肌在樞椎棘突上止點(diǎn)，同樣游離頭后大直肌顱底部止點(diǎn)，切除寰樞椎后弓，從寰樞椎間隙角度觀察硬膜與頭下斜肌和頭后大直肌之間結(jié)構(gòu)。國人MDB解剖研究DuralRCPmaOCIDural離斷局部硬膜組織，獲得肌肉、硬膜及MDB復(fù)合組織。進(jìn)行標(biāo)本切片，從側(cè)面可清晰觀察到硬膜與肌肉之前清晰的結(jié)締組織連接。國人MDB解剖研究回顧性研究復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科門診就診患者。排除頸椎手術(shù)、外傷或先天畸形等可能影響后結(jié)構(gòu)的情況。共納入176名，男性82名（40.9%），

8、女性94名（59.1%），年齡1786歲（平均52.1歲）。應(yīng)用設(shè)備為GE Discovery MR750 3.0T。方法2國人MDB影像研究MRI上MDB的表現(xiàn)：1）可直接觀察到C1-2間條索樣結(jié)構(gòu)。2）寰樞椎間硬膜有向后隆起的現(xiàn)象（當(dāng)上頸椎后部空間減小及頭后部肌肉收縮時(shí)，MDB對(duì)硬膜產(chǎn)生牽拉作用，導(dǎo)致硬膜的向后隆起。因此，硬膜的向后隆起也可作為是MDB存在的間接證據(jù)）。影像學(xué)存在證據(jù)國人MDB影像研究4型進(jìn)行分類：（a）同時(shí)觀察到硬膜向后隆起和寰樞椎間條索狀影。（b）觀察到硬膜向后隆起，但無條索狀影。（c）無硬膜向后隆起，可見條索狀影。（d）無硬膜向后隆起，亦無條索狀影。國人MDB影像研究

9、a類b類c類d類研究員A79413917研究員B82453316男女間無明顯差異（P0.05）。幾乎所有病例(約91%)可發(fā)現(xiàn)MDB直接或間接存在依據(jù)。對(duì)于無法察及條索狀結(jié)構(gòu)和硬膜向后隆起的案例，我們認(rèn)為（1）患者頭頸部體位未引起硬膜的牽拉，或硬膜較為緊致不易于受到牽拉向后隆起；（2）磁共振清晰度限制或掃描層厚過厚，導(dǎo)致部分病例觀察MDB較模糊或者無法觀察。國人MDB影像研究國人上頸椎寰樞椎頭后大直肌和頭下斜肌與硬膜之間存在肌硬膜橋結(jié)構(gòu)，肌肉與局部硬膜通過肌硬膜橋連接成為一個(gè)聯(lián)動(dòng)的整體，且存在具有普遍性。頸椎MRI可有效觀察寰樞椎之間肌肉與硬膜之間連接結(jié)構(gòu)，上頸椎后方硬膜向后隆起可能與MDB的

10、牽拉有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)，MDB具有防止上頸椎硬膜皺褶，促進(jìn)腦脊液流動(dòng)的作用。國人MDB總結(jié)C1-2關(guān)節(jié)與C2 N32145521435561、枕骨 2、寰椎后弓 3、C2神經(jīng)N4、頸2側(cè)塊 5、椎動(dòng)脈VA 6、頸2棘突椎動(dòng)脈與神經(jīng)根52134553214561、枕骨 2、寰椎后弓 3、頸2神經(jīng)4、頸2側(cè)塊 5、椎動(dòng)脈 6、頸2棘突21453215643551、枕骨 2、寰椎后弓 3、頸2神經(jīng) 4、頸2側(cè)塊 5、椎動(dòng)脈 6、頸2棘突椎動(dòng)脈(VA)與神經(jīng)根(NR)椎動(dòng)脈與神經(jīng)根135532145672356471、枕骨 2、寰椎后弓 3、頸2神經(jīng) 4、頸2椎弓根5、椎動(dòng)脈 6、頸神經(jīng)根 7、頸脊髓椎動(dòng)

11、脈(VA)走向352145535761、枕骨 2、寰椎后弓 3、頸2神經(jīng)4、頸2棘突 5、椎動(dòng)脈 6、寰椎 7、樞椎手術(shù)中椎動(dòng)脈易損傷部位 不要將寰枕筋膜穿透，否則中線旁1.5-2.0厘米的區(qū)域，將不再是安全區(qū)域，易在頸1上緣損傷椎動(dòng)脈1.頸1、2關(guān)節(jié)突外側(cè)2.暴露頸1后弓中線外側(cè)2厘米以外時(shí)3.頸1側(cè)塊上方更接近中線的部位椎動(dòng)脈常見畸形介紹正常椎動(dòng)脈解剖V1(橫突孔段)指椎動(dòng)脈穿經(jīng)樞椎橫突孔后以前的一段；V2(橫段)指椎動(dòng)脈穿出樞椎橫突孔之后橫行向外的一段；V3(寰椎段)指從椎動(dòng)脈V2段外端彎曲向上，再垂直上行到寰椎橫突孔的一段；V4(枕骨大孔段)指自V3段上端開始，水平向內(nèi)行一小段后，再彎

12、向上垂直上行入枕骨大孔的一段；V5(顱內(nèi)段)指椎動(dòng)脈入枕骨大孔后，斜向中線與對(duì)側(cè)同名椎動(dòng)脈合成基底動(dòng)脈前的一段。椎動(dòng)脈畸形分類起始部變異；行程變異；數(shù)目變異；管徑變異（發(fā)育不全）；一、椎動(dòng)脈起始部變異椎動(dòng)脈起源異常指椎動(dòng)脈起源于除鎖骨下動(dòng)脈以外的其他動(dòng)脈。國內(nèi)最常見的起源變異類型是左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓。文獻(xiàn)報(bào)道，左椎動(dòng)脈起自主動(dòng)脈弓的比例為2.4一5.8%左側(cè)椎動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈弓A前視圖顯示; 1主動(dòng)脈弓，2頭臂動(dòng)脈干，3右鎖骨下動(dòng)脈，4右頸總動(dòng)脈，5左頸總動(dòng)脈，6左鎖骨下動(dòng)脈。 B后視圖顯示; 7左椎動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈同源圖示： 1主動(dòng)脈弓，2頭臂動(dòng)脈干，3右鎖骨下動(dòng)脈，4右頸總動(dòng)脈，5

13、左頸總動(dòng)脈，6共同軀干，7左椎動(dòng)脈，8左鎖骨下動(dòng)脈也有從頭臂干、頸外動(dòng)脈等發(fā)出或以共干形式發(fā)出。二、行程變異圖示：椎動(dòng)脈在椎前行走，于C4進(jìn)入橫突孔一般椎動(dòng)脈于C6進(jìn)入橫突孔。椎動(dòng)脈不在橫突孔內(nèi)即為行程變異。行程變異Hong等對(duì)700例受試者進(jìn)行頸部CT血管造影(CTA)檢查發(fā)現(xiàn)，949受試者椎動(dòng)脈V1段從第6頸椎橫突孔進(jìn)入，僅03從第7頸椎橫突孔進(jìn)入；行程變異圖示：右側(cè)椎動(dòng)脈全程不在橫突孔內(nèi)雖然更為少見，但應(yīng)該警惕！行程變異與臨床行程變異可導(dǎo)致椎動(dòng)脈缺少橫突孔骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，易受周圍組織活動(dòng)的影響，可能導(dǎo)致椎動(dòng)脈移位受壓，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈壁上交感神經(jīng)受刺激，導(dǎo)致椎動(dòng)脈痙攣，造成后循環(huán)供血不足，

14、所以椎動(dòng)脈走行變異的患者禁止做頸部按摩。外科手術(shù)時(shí)也應(yīng)尤其注意保護(hù)延長迂曲的椎動(dòng)脈。三、椎動(dòng)脈數(shù)目變異椎動(dòng)脈一條缺失或分支變異。圖示：左側(cè)椎動(dòng)脈多出一條分支并壓迫丘腦，引起臨床癥狀。四、椎動(dòng)脈狹窄早在19世紀(jì)就有關(guān)于椎動(dòng)脈發(fā)育不全或狹窄的報(bào)道。流行病學(xué)研究結(jié)果表明，椎動(dòng)脈發(fā)育不全或狹窄的發(fā)生率為7.430。圖示：右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致顱內(nèi)缺血患者（箭頭）。眾多研究對(duì)椎動(dòng)脈狹窄的定義標(biāo)準(zhǔn)不同，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用的有以下幾種：(1)通過磁共振血管成像(MRA)或CTA等檢查；椎動(dòng)脈直徑2.5 mm，血管阻力指數(shù)0.85，收縮期峰值流速40 cms；(2)通過CTA檢查：椎動(dòng)脈直徑2 mm且兩側(cè)不對(duì)稱比1：1.7；(3)經(jīng)MRA或CTA檢查：椎動(dòng)脈直徑50；(4)通過經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查：椎動(dòng)脈直徑2.5 mm。椎動(dòng)脈發(fā)育不全弓獵人綜合征弓獵人綜合征(bow hunterS syndrome，BHS)又稱旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征。由Sorensen，1978年描述