ICU院內(nèi)感染與抗生素合理使用PPT101頁課件

1、ICU院內(nèi)感染與抗菌藥物合理使用主要內(nèi)容一、醫(yī)院感染的概念二、ICU院內(nèi)感染控制三、抗菌藥物合理使用一、醫(yī)院感染的概念醫(yī)院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。下列情況屬于醫(yī)院感染1無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2本次

2、感染直接與上次住院有關(guān)。3在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新病原體(排除污染和原來的混合感染)感染。4新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。6醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫(yī)院感染 1皮膚粘膜開放性傷口有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生炎癥表現(xiàn)。3新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)感染，如單純皰疹、弓形體病、 水痘等。4患者原有慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷。ICU感染種類感染來源: 內(nèi)源

3、性（自身）感染 外源性（交叉）感染感染部位: 下呼吸道感染 泌尿道感染 腹部感染 傷口感染 血源性感染與治療器械關(guān)系 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管相關(guān)性菌（?。┭Y 二、ICU病室院內(nèi)感染控制（一）ICU院內(nèi)感染原因（二）ICU院內(nèi)感染特點(diǎn)（三）ICU院內(nèi)感染控制措施感染的原因1ICU因其收治危重患者，基礎(chǔ)疾病危重，侵入性操作較多，免疫功能低下及大量使用廣譜抗菌藥物易致菌群失調(diào),住院時(shí)間長,腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，醫(yī)院感染率明顯高于普通病房。2不同病種、不同部位與不同程度感染的危重病人集中，增加對(duì)ICU內(nèi)污染細(xì)菌分析的復(fù)雜性，病人多長時(shí)間用過各種抗菌藥物，同時(shí)又為易感者，使ICU內(nèi)感染控制造成困難。3醫(yī)

4、院感染以下呼吸道占首位，其次是血液和泌尿道。下呼吸道感染原因是患者多處于昏迷狀態(tài)，喪失咳嗽反射能力，長期臥床，分泌物排出困難，機(jī)械通氣時(shí)間愈長，感染發(fā)生率愈高。4ICU護(hù)患比例小于3:1，1名護(hù)士常管理2-3名危重病人，使交叉感染發(fā)生成為可能5、病人轉(zhuǎn)至ICU之前已用過多種抗菌藥物，ICU內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用多為最新最強(qiáng)，如ICU產(chǎn)生耐藥菌株流行院內(nèi)將難以控制。 ICU院內(nèi)感染特點(diǎn) 在原有疾病基礎(chǔ)上并發(fā)感染，感染細(xì)菌來自醫(yī)院特殊環(huán)境，尤其是耐藥性較強(qiáng)條件致病菌。院內(nèi)感染主要以G-桿菌為主，院外感染多是G+球菌。感染菌種依次是銅綠假單胞菌、真菌為主、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌

5、。G+球菌中凝固酶陰性葡萄球菌占主地位。ICU感染控制措施1設(shè)立?？菩訧CU病室，盡量減少綜合性ICU病種復(fù)雜性；增加 ICU病室單間病房數(shù)量。2ICU病室清潔管理應(yīng)類似于手術(shù)室，進(jìn)出應(yīng)更換工作衣和拖鞋。ICU病室常規(guī)每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次，有掃除和定時(shí)通風(fēng)制度。3ICU應(yīng)設(shè)置單間以收治嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下病人。4危重病人應(yīng)專人管理，實(shí)行責(zé)任制護(hù)理體制，在給其它病人做治療或護(hù)理時(shí)，必須在洗手后工作。5所有應(yīng)用抗菌藥物要力求合理，盡可能在做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后選用抗菌藥物。6所有創(chuàng)傷導(dǎo)管拔除時(shí)均要做細(xì)菌培養(yǎng)，協(xié)助室內(nèi)流行病學(xué)調(diào)研。7病室空氣消毒以 40甲醛12ml/m3、高錳酸鉀6g/m3

6、混勻消毒，封閉24h后打開通風(fēng)。8.床單元及儀器外表（監(jiān)護(hù)屏幕除外）以2過氧乙酸擦試消毒。用碘氟等溶液浸泡器械。如必須回收塑料制品應(yīng)在嚴(yán)格清潔消毒后放入福爾馬林或環(huán)氧乙烷熏箱內(nèi)消毒后備用。三、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用（一）概論（二）合理應(yīng)用抗菌藥物十項(xiàng)注意(一)概論 1、抗菌藥物發(fā)展現(xiàn)狀 2、濫用抗菌藥物的危害1、 抗菌藥物發(fā)展的現(xiàn)狀1）抗菌藥物應(yīng)用廣泛，遍及臨床各科，有人認(rèn)為當(dāng)今時(shí)代是抗菌藥物時(shí)代2）繁榮中隱藏著危機(jī)（1）抗菌藥物應(yīng)用廣泛，需求增加（2）廣泛應(yīng)用必然帶來濫用，而且不斷開發(fā)、研制新藥，使其成為最活躍領(lǐng)域，當(dāng)前各類抗菌藥物層出不窮，有天然的、人工合成與半合成的，各種抗菌藥物頻繁換代，

7、使人不能不憂心忡忡。2、濫用抗菌藥物危害1）細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，降低藥物效果 耐藥性：是指病原體對(duì)藥物反應(yīng)性降低的一種狀態(tài)，尤其在長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí)易發(fā)生。2）易產(chǎn)生二重感染與菌群失調(diào)二重感染（疊加感染）：在治療過程中，較長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物后，敏感細(xì)菌受抑，正常寄生于人體不敏感細(xì)菌乘機(jī)大量繁殖所造成感染。菌群失調(diào)：正常菌群組成和數(shù)量關(guān)系發(fā)生大幅度變化，超過正常范圍的現(xiàn)象，如偽膜性腸炎。3）抗菌藥物不良反應(yīng)增加4）引發(fā)抗菌藥物大戰(zhàn)，于國于民均有害ICU醫(yī)生面臨著醫(yī)院感染難題1 院內(nèi)感染耐藥菌株使常用抗菌藥物效果差或無效;2 耐藥菌株出現(xiàn)交叉性耐藥;3 需氧與厭氧菌混合,又有多種條件致病菌參與感

8、染,即使聯(lián)合用藥仍不能控制感染;4 臨床醫(yī)生難以快速、準(zhǔn)確地判斷和培養(yǎng)出真正的致病菌,尤其是厭氧菌,而針對(duì)性強(qiáng)的抗菌藥物又須在藥敏結(jié)果后選擇。 （二）合理應(yīng)用抗菌藥物十注意（一）有的放矢、目標(biāo)明確（二）心中有數(shù)，醫(yī)生必須熟悉所選抗菌藥物特點(diǎn)（三）因人制宜，主要注意三種人是達(dá)到個(gè)體化用藥的依據(jù)（四）合理聯(lián)合用藥（五）把握劑量與療程，避免不良反應(yīng)或浪費(fèi)，使用藥恰到好處（六）限制預(yù)防用藥（七）避免局部用藥（八）抗菌藥物不抗病毒（九）重視綜合治療（十）樹立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念，做到“合理”與“經(jīng)濟(jì)”完美結(jié)合。（一）有的放矢目標(biāo)明確1、努力盡早查出致病菌，為正確選擇抗菌藥物提供依據(jù)。（1）正確采集標(biāo)本（2）正

9、確判斷結(jié)果2、根據(jù)病原菌，正確選擇抗菌藥物ICU感染常見病原菌綠膿桿菌19.9%場(chǎng)球菌6.5%大腸桿菌19.4%腸桿菌屬6.0%金葡菌19.1%克雷伯菌屬5.6%沙雷菌屬9.5%變形桿菌5.0%凝固酶陰性葡菌6.6%不動(dòng)感菌2.4%不同部位感染常見病原菌頭頸四肢感染葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染葡萄球菌 綠膿胸、腹、盆腔感染G-腸道桿菌非發(fā)酵菌（綠膿、不動(dòng)）厭氧菌、腸球菌肺部感染G-桿菌占75%G+球菌占25%尿路感染大腸、葡萄球菌葡菌、大腸、綠膿、真菌細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀MSSA和MSCNS耐藥率青霉素 氨芐西林84.0-94%哌拉西林45.0-74.0%氨芐/舒巴坦 頭孢唑啉0.3-2.0%亞安培南0-

10、0.7%慶大霉素10.0-23.0%(北京)1.0-6.0%(湖北)萬古霉素0MSSA：甲氧西林西林敏感金葡菌MSCNS：苯唑西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌 MRSA和MRCNS耐藥率對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物耐藥亞胺培南10-56%萬古霉素0MRSA:甲氧西林耐藥的葡萄球菌MRCNS：耐苯唑西林凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌耐藥率青霉素類24-29%頭孢菌素類75%以上慶大霉素63-92%萬古霉素2-9.5%大腸桿菌、克雷伯菌屬耐藥率氨芐西林80-95%亞胺培南0-2%哌拉西林28-53%慶大霉素29-42%頭孢他啶2-12%阿米卡星2.9-17%其他三代頭孢11.5-27%環(huán)丙沙星44-60%(大腸)8.2

11、-22%(克雷伯)腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌還要高得多綠膿桿菌耐藥率哌拉西林20.036.0%頭孢哌酮16.019.5%頭孢他啶2.015.0%亞胺培南4.014.0%慶大霉素35.056.0%阿米卡星10.026.7%環(huán)丙沙星5.031.0%經(jīng)驗(yàn)用藥：推測(cè)性使用 針對(duì)已被污染病人，早期給予抗菌藥物治療，但尚無病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，或至少在治療開始時(shí)對(duì)病原菌不能肯定。在緊急情況下根據(jù)歷年來細(xì)菌耐藥株調(diào)查資料或醫(yī)生根據(jù)感染部位常見細(xì)菌，結(jié)合平時(shí)掌握得耐藥情況等臨床經(jīng)驗(yàn)選用藥物。有關(guān)部門要訂出常規(guī)，對(duì)引流液、傷口積液或膿液、管膽汁、靜脈插管尖端，以及危重病人痰液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便積累

12、本部門不同時(shí)期內(nèi)耐藥菌株流行病學(xué)調(diào)查資料，以指導(dǎo)臨床用藥。隨后再根據(jù)具體藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，不盲目和濫用抗菌藥物。 經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物一般軟組織感染金黃色葡萄球菌青霉素、苯唑西林、氯唑西林球菌 化膿性鏈球菌氨基甙類（慶大霉素 阿米卡星） 第一代頭孢 MRSA萬古霉素 氨基甙類（阿米卡星）經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類病原菌可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎、非梭菌壞死性蜂窩織炎、咬傷感染）厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、梭桿菌）甲硝唑、替硝唑、苯唑西林、林可霉素、克林霉素金黃色葡萄球菌鏈球菌同一軟組織感染經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物梭菌性蜂窩織炎或肌肉壞死（氣性壞疽）厭

13、氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌青霉素、頭孢類甲硝唑、替硝唑破傷風(fēng)破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌青霉素甲硝唑替硝唑 經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物燒傷感染綠膿桿菌哌拉西林、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮、頭孢他啶、氨曲南、頭孢吡肟、亞胺培南腸道桿菌見腹腔感染金葡菌、球菌、MRSA萬古霉素經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后感染（腦膜炎、腦室炎、腦膿腫）金黃色葡球菌表皮葡萄球菌鏈球菌氯霉素、青霉素、萬古霉素腸道桿菌氨曲南、頭孢曲松、頭孢唑肟頭孢噻肟、環(huán)丙沙星革蘭陽性厭氧菌甲硝唑、替硝唑經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染、膿胸）葡萄球菌、肺炎球菌見一般軟組織感染腸

14、道桿菌見腹腔感染骨和關(guān)節(jié)化膿性感染金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、腸道桿菌林可霉素、克林霉素、頭孢他啶、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物腹腔感染大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌氨基糖甙類（慶大、阿米卡星、奈替米星）哌拉西林、第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝桿菌）加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類、頭孢吡肟、阿米卡星、喹諾酮類、亞胺培南不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌見燒傷感染經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物腹腔感染腸球菌加酶抑制劑的青霉素（舒安西林、力白汀）美洛西林、阿米卡星、氧氟沙星、亞胺培南、萬古霉素厭氧類桿菌甲硝唑、替硝唑、第三代頭孢菌素膽道感染腸道桿菌青霉素類（氨芐

15、、哌拉西林）、頭孢類（哌酮、三嗪、他啶、拉氧頭孢）、氨曲南、氨基糖甙類綠膿桿菌見燒傷感染經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇感染種類常見病原菌可選藥物胰腺感染腸道桿菌喹諾酮類、第三代頭孢（噻肟、他啶、曲松）、氨曲南、亞胺培南腸球菌美洛西林、亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑、替硝唑偽膜性腸炎厭氧難辨梭菌甲硝唑、替硝唑、萬古霉素危重感染經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)貫徹“全面覆蓋”方針覆蓋范圍是G-腸道桿菌、綠膿桿菌和G+球菌（不含腸球菌）所用藥物對(duì)細(xì)菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機(jī)會(huì)就越大危重感染“全面覆蓋”經(jīng)驗(yàn)治療舉例方案1：哌拉西林（8-12g/d)+ 氯唑西林（3-5g/d）+ 阿米卡星（0.6-0.8g/d）方案2：第三、四代頭孢

16、如頭孢他啶（4-6g/d）或頭孢吡肟(4-6g/d)+阿米卡星(0.6-0.8g/d)方案3：氨曲南（3-6g/d）+萬古霉素(2g/d)+氨基糖 甙類方案4：亞胺培南（2g/d ）必要時(shí)+氨基糖甙類降階梯治療降階梯治療是一種抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療方案,其具有以下兩個(gè)特性：1 開始抗感染治療即選用單一、廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物,以盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病菌2 之后(48-72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查和藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物使用,使之更具有針對(duì)性。 降階梯治療的優(yōu)點(diǎn) 降階梯治療方案目的是避免因細(xì)菌耐藥而造成抗菌藥物反復(fù)調(diào)試，最大可能保障抗感染治療的最佳療效，特別適用于嚴(yán)重或危及生命感染患者，在其抵抗力明顯低下

17、、感染來勢(shì)兇險(xiǎn)、尚無藥敏結(jié)果時(shí)，可減少或避免反復(fù)盲目調(diào)換抗菌藥物或多種聯(lián)合用藥毒副作用。開始廣譜抗菌藥物治療后，病原學(xué)診斷仍是臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注的主要問題，在治療前就留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，若病原菌明確，應(yīng)毫不猶豫更換敏感窄譜抗菌藥物。應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥早期性和及時(shí)性。 適應(yīng)證下列患者適用廣譜抗菌藥物作為起始降階梯治療:1 重癥肺炎(高熱、呼吸頻率快、感染性休克)2 存在危險(xiǎn)因素(曾接受抗菌藥物治療、住院時(shí)間長、機(jī)械通氣)3 藥物選擇應(yīng)針對(duì)可疑病原體，應(yīng)充分考慮當(dāng)前現(xiàn)狀或危險(xiǎn)因素及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬應(yīng)首先考慮。 治療無效原因和對(duì)策藥物未能覆蓋病原菌在培養(yǎng)和藥敏試

18、驗(yàn)上下功夫擴(kuò)大抗菌譜力度不夠使用單一內(nèi)酰胺類者，加用氨基糖苷類或喹諾酮類原已使用兩類抗菌藥，可增加內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，或增加氨基糖苷類用量治療無效原因和對(duì)策原有藥物不能有效進(jìn)入感染組織根據(jù)感染組織特點(diǎn)另選抗菌藥物病原菌特別耐藥根據(jù)耐藥特點(diǎn)另定方案存在特殊病原微生物（如真菌）根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案策略性換藥頭孢吡肟良好抗菌活性和臨床療效，被推薦為重癥感染經(jīng)驗(yàn)性治療和抗生素干預(yù)策略選擇藥物之一，概括起來主要有：（1）中性分子，能迅速穿透G-桿菌外膜孔蛋白通道（2）對(duì)-內(nèi)酰胺酶特別是AmpC酶親和力低，不易被水解，穩(wěn)定性高。對(duì)產(chǎn)ESBL菌株感染治療價(jià)值有待積累經(jīng)驗(yàn)，但體外它對(duì)部分產(chǎn)ESBL株MIC

19、均在8g/ml以內(nèi)。（3）與細(xì)菌細(xì)胞壁青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合位點(diǎn)多（PBP1B、PBP2和PBP3），親和力高。（4）抗G+球菌（不包括MRSA、URE）活性超過頭孢他啶，對(duì)G-桿菌特別是產(chǎn)AmpC酶菌株作用顯著優(yōu)于三代頭孢菌素和單環(huán)-內(nèi)酰胺類。（5）產(chǎn)生耐藥機(jī)率相對(duì)少，速度相對(duì)慢。（二）熟悉所選抗菌藥物特點(diǎn)1、藥代動(dòng)力學(xué)：個(gè)體化給藥方案的依據(jù)。2、抗菌譜：掌握抗菌譜可避免無指征或指征不強(qiáng)的用藥。3、抗菌活性：熟悉抗菌藥物抗菌活性可達(dá)合理有效的目的。4、不良反應(yīng)：熟悉藥物不良反應(yīng)是安全用藥的根本保證。5、了解價(jià)格，合理選藥。6、投藥時(shí)間：抗菌藥物投藥間隔時(shí)間取決于： 1）半衰期； 2）

20、抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）抗菌藥物后效應(yīng)（Postantibiotic Effect，PAE） 指抗菌藥物已全部清除后細(xì)菌恢復(fù)生長的時(shí)間延遲。根據(jù)以上兩個(gè)條件，將抗菌藥物分為“時(shí)間依賴性”與“濃度依賴性”兩類：（1）時(shí)間依賴性-內(nèi)酰胺類，投藥原則是將間隔時(shí)間縮短，而不增大每次劑量，如PN類，典型頭孢菌素類及大多非典型-內(nèi)酰胺類屬此，其殺菌效果主要取決于血與組織中藥物濃度超過MIC的時(shí)間。（2）濃度依賴性：投藥原則是延長時(shí)間間隔，增大每次劑量，如氨基甙類、喹諾酮類、其殺菌效果主要取決于最高血藥濃度，氨基甙類無論其半衰期多長，每日1次投藥與23次投藥效果相當(dāng)，且副作用小。 介于以上兩類中間的抗菌藥物

21、有大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、糖肽類與-內(nèi)酰胺中的碳青霉烯類。（三）因人制宜，注意三種人情況以達(dá)到個(gè)體化用藥1、老年人：2、新生兒（生后24周）3、妊娠期及哺乳期患者：需考慮母胎（乳）兒1、老年人（1）藥物吸收：由于胃腸血流量減少，胃酸分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減弱，藥物吸收不穩(wěn)定，易發(fā)生消化道不良反應(yīng)，多采用非胃腸道給藥（2）藥物分布：老年人血漿白蛋白普遍減少，抗菌藥物蛋白的結(jié)合率低，致游離藥物濃度增高，另外老年人脂肪比例增加，脂溶性藥物在組織中分布較多，作用持續(xù)時(shí)間延長，易發(fā)生藥物蓄積中毒。（3）藥物代謝：老年人肝臟藥物代謝酶數(shù)量減少，活性降低，故使用主要在肝內(nèi)代謝的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)酌減量，并注意其付作

22、用，忌用有肝損害或從膽汁排泄的藥物，如紅、氯霉素、四環(huán)素、利福平等。（4）藥物排泄：老年人腎臟血流量減少，應(yīng)盡量避免有潛在腎毒性的藥物，若必須用，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌酐清除率。（5）易發(fā)生過敏反應(yīng)：由于老年人免疫功能下降，自身免疫抗體產(chǎn)生。2、新生兒（生后24周）（1）肝酶系不足或缺乏，應(yīng)避免使用主要經(jīng)肝代謝的藥物如氯霉素（可發(fā)生灰嬰綜合征），磺胺等。（2）腎排泄功能不完備，應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄的氨基甙類，四環(huán)素類等藥；（3）細(xì)胞外液移容積較大（占體重的35%）致藥物半衰期相對(duì)長，給藥間期應(yīng)延長。（4）皮膚、粘膜面積相對(duì)大，皮膚吸收作用強(qiáng)，易引起嚴(yán)重反應(yīng)。（5）血腦屏障發(fā)育不完善通透性大，治療顱內(nèi)感染時(shí)

23、用藥量較幼兒小。（6）血漿蛋白藥物結(jié)合率低，致血游離藥物濃度高。（7）組織對(duì)化學(xué)刺激的耐受性差，肌注藥物易致硬結(jié)，影響吸收。（8）骨發(fā)育不完善，忌用氟喹諾酮類藥。藥物劑量計(jì)算：1、按年齡計(jì)算：用成人量的1/101/82、公式：0.01(月齡+3)成人劑量3、妊娠期及哺乳期患者：考慮母胎（乳）兒妊娠期抗菌藥物的選用早期避免用：TMP、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺。后期避免用：磺胺、氯霉素。全過程避免用：四環(huán)素、紅霉素酯化物、氨基甙類、喹諾酮類、萬古霉素、異煙肼、磺胺TMP、呋喃妥因、碘苷、阿糖腺苷。權(quán)衡利幣后謹(jǐn)慎用：氨基甙類、異煙肼、氟胞嘧啶、酮康唑。全過程可以用：青霉素類、頭孢菌素類、其

24、他B-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除外酯化物）、林可霉素、磷霉素哺乳期：在乳汁中分泌。量多，又有毒性的藥物應(yīng)盡量避免或暫停哺乳，如磺胺、異煙肼、氯、紅霉素、四環(huán)素等。（四）合理聯(lián)合用藥目的：為獲得肯定的協(xié)同作用，延緩細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)，減少個(gè)別藥物劑量，降低毒性。適應(yīng)癥:(1)病因未明的嚴(yán)重感染;(2)單一藥物不能有效控制重癥感染和混合性感染;(3)較長期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者;(4)聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量減少 (5)感染部位藥物不易滲入者。聯(lián)合用藥原則 聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上抗菌藥物，但不是品種越多越好，注意繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類、萬古霉素)與靜止期殺菌劑(氨基糖甙類、喹諾酮類)有協(xié)同作用

25、，靜止期殺菌劑與快速抑菌劑(氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)脂類)有累加作用，-內(nèi)酰胺酶抑制劑只對(duì)產(chǎn)生超廣譜酶的細(xì)菌有效?？赡苡行?lián)合金葡菌：利福平+慶大霉素/+萬古霉素/+頭孢唑啉、頭孢唑啉/氯唑西林+萬古霉素、酶抑制劑+B-內(nèi)酰胺類。結(jié)核桿菌：利福平+異煙肼+乙胺丁醇綠膿桿菌：氨基糖甙類+哌拉西林/頭孢他啶、頭孢他啶+氟喹諾酮類各種深部真菌：兩性霉素B+氟胞嘧啶注意不同類的藥物聯(lián)合有可能致毒性加強(qiáng)，如：氨基甙類強(qiáng)利尿劑耳毒性增加氨基甙類頭孢菌素類腎毒性增加（五）把握劑量與療程，避免不良反應(yīng)或浪費(fèi)，使用藥恰到好處1、劑量不足或療程不夠，可致病情遷延、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)為慢性，造成細(xì)菌耐藥。2、劑量過大或療程過

26、長，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)或造成浪費(fèi)。（六）限制預(yù)防用藥 預(yù)防性應(yīng)用：其含義為對(duì)估計(jì)有污染可能的病人預(yù)先使用抗菌藥物。統(tǒng)計(jì)資料表明目前預(yù)防用藥占總用藥量的30-40%，其中不乏濫用者，確需預(yù)防用藥者僅占少數(shù)，應(yīng)嚴(yán)加限制，以免造成細(xì)菌耐藥和浪費(fèi)，一般認(rèn)為外科手術(shù)前2-6小時(shí)給藥，術(shù)后續(xù)用1-3日即可?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用一般不主張用抗菌藥物預(yù)防感染圍手術(shù)期使用抗菌藥物是個(gè)例外抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染的效果毋庸置疑并非所有手術(shù)都要預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)證高危病人（營養(yǎng)不良 糖尿病 免疫低下 高齡）清潔大手術(shù)（開顱 乳腺根治 門脈高壓癥）植入人工材料（血管 心臟瓣膜 關(guān)節(jié)）的手術(shù)術(shù)中會(huì)發(fā)生污

27、染的手術(shù)（胸腔 腹腔）已有污染的手術(shù)（腹部穿透?jìng)?其他開放傷）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物目標(biāo)提供血和組織中有效的抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染此時(shí)流出的血液和組織液有強(qiáng)的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅與立足未穩(wěn)之際。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物總原則品種要選好 殺菌劑 針對(duì)性強(qiáng) 廣譜 殺菌活性強(qiáng) 較少耐藥 毒副作用小劑量要足夠時(shí)機(jī)要恰當(dāng) 用在細(xì)菌種植之前應(yīng)用的時(shí)間要短預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物原則（1）-內(nèi)酰胺類毒副作用小 首選氨基糖苷類有耳、腎毒性 慎用要考慮到感染病原菌，加強(qiáng)針對(duì)性要考慮到耐藥情況不濫用抗厭氧藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物原則（2）一G+球菌為主要目標(biāo)時(shí)，可選用頭孢拉定 頭孢唑啉或氨基糖苷類一G

28、-桿菌為主要目標(biāo)時(shí)，可選用青霉素類 哌拉西林 阿莫西林/克拉維酸 頭孢二代 頭孢呋欣 先鋒美他醇預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物原則（3）頭孢三代：頭孢他啶 拉氧頭孢 曲松 噻肟 哌酮氨基糖甙類 丁卡 慶大 奈替米星厭氧菌污染可能性大時(shí) 加用甲硝唑或替硝唑預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物原則（4）用藥時(shí)機(jī)：無需術(shù)前一日或數(shù)日用抗菌藥物在手術(shù)開始前投于（麻醉誘導(dǎo)起開始靜滴）手術(shù)超過34h應(yīng)追加一個(gè)劑量半衰期長的藥物不追加劑量，如頭孢曲松預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物原則（5）一般手術(shù)術(shù)后無需繼續(xù)給藥大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后急需用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率用藥前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但無需連續(xù)用要數(shù)日已有明顯

29、污染或已有膿液的手術(shù)或手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)有污染者，應(yīng)繼續(xù)使用抗菌藥物（治療性應(yīng)用）局部使用抗菌藥物并無確切的預(yù)防效果，不宜使用短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物優(yōu)點(diǎn)減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人的負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗菌藥物可以減少護(hù)理量預(yù)防用藥易犯錯(cuò)誤時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng) 缺乏針對(duì)性（七）避免局部用藥為防耐藥菌株產(chǎn)生或變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，局部用藥宜采用專供局部用的抗菌藥物。（八）抗菌藥物不抗病毒當(dāng)病毒感染合并細(xì)菌感染時(shí)，則需用抗菌藥物。（九）重視綜合治療 抗菌藥物只有通過機(jī)體免疫機(jī)制才能發(fā)揮作用，因此，在使用抗菌藥物的同時(shí)，應(yīng)盡最大努力改善患者的全身情況，如改善微循環(huán)、補(bǔ)

30、充血容量，提高免疫機(jī)能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，保護(hù)重要臟器功能，加強(qiáng)營養(yǎng)，達(dá)到有效抗感染。與抗感染治療同時(shí)考慮3個(gè)原則1 病原學(xué)治療消除致病菌;2 病理生理學(xué)治療阻斷使疾病進(jìn)展的惡性循環(huán);3 對(duì)癥治療爭(zhēng)取足夠的時(shí)間以利痊愈。前兩個(gè)方面的成功均可提高生存率，而最后一方面的成功可降低不適當(dāng)醫(yī)療所導(dǎo)致的死亡。 內(nèi)科與外科感染區(qū)別 區(qū)別因素 內(nèi)科感染 外科感染 病原菌 致病菌 正常菌群生物體數(shù)目 一種桿菌 多種微生物培養(yǎng)（但有推測(cè) 已知病原菌 病原菌未知藥物治療 有藥敏指導(dǎo) 開始為經(jīng)驗(yàn)性用藥主要治療 抗菌藥物 手術(shù)/引流目標(biāo)治療 根治 控制抗菌藥物在外科感染治療作用 抗菌藥物在感染的控制中起輔

31、助作用，在外科感染的病例中，抗菌藥物是外科處理的輔助治療，其外科的處理包括：膿液的引流或失活組織的清創(chuàng)術(shù)。并且在所有感染病例中，不論是外科感染還是內(nèi)科感染，抗菌藥物應(yīng)用和引流手術(shù)對(duì)于宿主自身的防御反應(yīng)來說均是輔助治療。 外科感染控制原則五個(gè)“D”： （1）引流Drainage（2）清創(chuàng)術(shù)debridement（3）換藥Diversion（4）飲食Diet（5）藥物治療Drugs。何時(shí)需要進(jìn)行抗真菌治療有下列線索之一時(shí)：口咽部或痰中、尿中找到真菌明顯免疫機(jī)能低下使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑長時(shí)間使用多種抗菌藥物有進(jìn)展性肺、腎功能不全長時(shí)間靜脈營養(yǎng)抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療首選氟康唑 首次400mg以后20040

32、0mg/d分2次靜脈緩慢滴入，療程使病情而定若懷疑曲菌感染，已用伊曲康唑抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療二線藥物 兩性霉素B, 從0.10.25mg/(kg.d)開始，逐漸增至1mg /(kg.d)，假如葡萄糖液至濃度為10mg /100ml,46h緩慢靜滴，總量為500mg左右。原有抗菌藥物可暫保留，逐漸減少用量或品種，病情好轉(zhuǎn)再停用。（十）樹立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)觀念，做到“合理”與“經(jīng)濟(jì)”完美結(jié)合抗菌藥物只有通過機(jī)體免疫機(jī)制才能發(fā)揮作用，因此，在使用抗菌藥物的同時(shí)，應(yīng)盡最大努力改善患者的全身情況，如改善微循環(huán)、補(bǔ)充血容量，提高免疫機(jī)能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，保護(hù)重要臟器功能，加強(qiáng)營養(yǎng)，達(dá)到有效抗感染。細(xì)菌主

33、要耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶如b內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷的鈍化酶、等滅活酶靶位改變攝入減少（膜通透性下降）主動(dòng)外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶-內(nèi)酰胺酶400多種，青霉素酶，頭孢菌素酶，超廣譜-內(nèi)酰胺酶染色體介導(dǎo)：產(chǎn)生各種-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的擴(kuò)散，傳播性低，主要是垂直傳播。質(zhì)粒介導(dǎo)：不受菌種和菌屬的限制。威脅性更大。當(dāng)前臨床關(guān)注-內(nèi)酰胺酶B-lactamse groupAmbler Examples Type ESBLs(超廣譜酶)Ampc(頭孢菌素酶)Plasmid-medlated Ampc（質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶）Metallo-B-lactamasesA TEM, SHV, OXA, CTX-MC AmpcC MIR,

34、BIL,CMYB IMI超廣譜B內(nèi)酰胺酶Extended spectrum b-lactamases, ESBLs是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶，主要特點(diǎn)是能分解氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素。三代頭孢以及單環(huán)酰胺類氨曲難，都加氧亞氨基側(cè)鏈甚至四代頭孢為了保護(hù)B內(nèi)酰胺酶對(duì)它的破壞，也加了這一側(cè)鏈。如ESBLs能夠分解氧亞氨基側(cè)鏈，就難保護(hù)這個(gè)基團(tuán)了，這類酶都能被B內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸（CA）所抑制。超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs主要由KP和EC產(chǎn)生美國、歐洲KP較多我國KP與EC都較多也可由其他腸桿菌科細(xì)菌，如枸櫞酸桿菌屬，沙雷菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌產(chǎn)生。其他的腸桿菌科細(xì)菌中，

35、尤其是陰溝桿菌是產(chǎn)生Ampc酶的代表，其產(chǎn)生ESBLs比例也很高，所以要引起足夠的重視。氧亞氨基-內(nèi)酰胺酶抗生素Oxyimino-b-lactams是含氧亞氨基側(cè)鏈的B內(nèi)酰胺抗生素1. 三代頭孢：頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶2. 單環(huán)酰胺類：氨曲南（ATM）3. 四代頭孢：頭孢吡肟ESBLs分類TEM系列美國、英國較多SHV系列 美國、英國較多CTX-M系列 中國較多，與大量應(yīng)用頭孢噻肟、頭孢曲松有關(guān)。OXA系列其他類型產(chǎn)ESBLs菌株感染治療氧亞氨基-內(nèi)酰胺酶抗生素不適用ESBLs對(duì)不同氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素的分解能力不一致，有一些產(chǎn)ESBLs菌株體外試驗(yàn)中對(duì)某些頭孢菌素或氨曲南并不表現(xiàn)耐藥，但用于臨床治療效果很差。因此，即使體外試驗(yàn)敏感，氧亞氨基b內(nèi)酰胺抗生素也不宜選用。產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物1. 碳?xì)涿赶╊悾▉啺才嗄系龋鹤钸m宜，療效最確切。2. 復(fù)合制劑：復(fù)合三代頭孢菌素，復(fù)合青霉素類，如頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，一般用于輕、中度病人，中度病人可能無效。3. 頭霉素：如頭孢西汀、頭孢美唑等，國外敏感率可達(dá)6070%，國內(nèi)只有40%。4. 環(huán)丙沙星、阿米卡星頭孢菌素酶（Ampc酶）目前發(fā)現(xiàn)，在分離的G-