糖尿病眼病診療現(xiàn)狀及用藥誤區(qū)

1、糖尿病眼病診療現(xiàn)狀及用藥誤區(qū)中國糖尿病患病率逐年增長中國糖尿病防治指南2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告消渴眼病包含“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等內(nèi)障眼病。本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜血管病變，眼底改變包括微血管瘤和出血、棉絮斑、視網(wǎng)膜增厚三、玻璃體積血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。病變以是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標志，凡未發(fā)生新生血管者為單純型，出現(xiàn)新生血管者為增殖型。糖尿病人群中3050合并DR，其中14有明顯視力障礙，其致盲率為812。 參照中華中醫(yī)藥學會2007年發(fā)布的糖尿

2、病中醫(yī)防治指南。有糖尿病病史；眼底檢查可見特征性表現(xiàn)：如微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絨斑、微血管異常、新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等；眼底熒光造影、暗適應(yīng)和電生理檢查、相干光斷層掃描（OCT）等輔助檢查手段可幫助確診。一、病因病機 長期慢性的高血糖引起視網(wǎng)膜毛細血管壁損傷，加之血液的高凝狀態(tài)，易造成血栓或血瘀甚至血管破裂是DR的發(fā)病基礎(chǔ)，糖尿病引起內(nèi)分泌、代謝紊亂、循環(huán)障礙致視網(wǎng)膜組織缺氧及其隨后發(fā)生微循環(huán)結(jié)構(gòu)損害引起糖尿病視網(wǎng)膜病變 （一）病理生理中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2) 1.視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞代謝紊亂 高血糖時，葡萄糖正常分解途徑受影響，使毛細血

3、管周細胞內(nèi)山梨醇蓄積；高血糖還干擾肌醇磷酯的代謝，導(dǎo)致細胞內(nèi)多種代謝紊亂，毛細血管收縮力下降，自引起視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細胞代謝紊亂。 2.非酶性糖基化蛋白終未產(chǎn)物（AGEP） 在高血糖影響下，葡萄糖與賴氨酸的E-氨基結(jié)合為酮胺，蛋白質(zhì)交鏈成為異常穩(wěn)定的糖基化終未產(chǎn)物，AGEP的沉積改變了某些蛋白的生物活性，影響酶及細胞的正常功能。當血糖控制后，AGEP在短期內(nèi)亦不會下降。 3.生長因子 臨床發(fā)現(xiàn)新生血管生長因子是從缺血區(qū)產(chǎn)生，因而認為，新生血管生長因子表達與糖尿病視網(wǎng)膜病變新生血管的生長直接相關(guān),缺血缺氧促進視網(wǎng)膜新生血管的生長因子表達。目前，發(fā)現(xiàn)參與新生血管生長的因子較多，這些因子能夠刺激血管內(nèi)

4、皮細胞增長和遷移促使細胞外基質(zhì)的黏附及纖維血管膜的形成。（二）中醫(yī)病因病機 糖尿病視網(wǎng)膜病變屬“消渴”病范疇，是糖尿病最常見的并發(fā)癥。消渴日久，精虧液少，不能上承目絡(luò)，目睛失養(yǎng)，或肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，或肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，致脾失健運，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，致視物模糊，甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本，而以痰濁瘀血為標。病程表現(xiàn)為本虛標實，或虛實夾雜，病癥是逐漸由陰虛向氣陰兩虛、陰陽兩虛演變。氣陰兩虛貫穿于病變的全過程，是其基本病機。二、診斷* 眼底改變： （1）背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變，包括微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑及血管病變等。 微血管瘤：微血管瘤為糖尿病視網(wǎng)

5、膜病變最早可見的改變，是指位于視網(wǎng)膜毛細血管前小動脈、毛細血管及毛細血管后小靜脈的球形或卵圓形側(cè)膨隆，檢眼鏡下呈現(xiàn)邊界清楚的紅或暗紅斑點，有的小如針尖，有的可大至1/2血管徑，早期數(shù)量少，可位于末梢小動脈或小靜脈上，也可表現(xiàn)為主要分布在黃斑周圍散在分布于視網(wǎng)膜后極部。隨著病情發(fā)展，微血管瘤數(shù)量增多，在后極部可呈彌漫分布。微血管瘤滲漏是引起視網(wǎng)膜水腫的重要原因。 出血斑：出血斑可位于視網(wǎng)膜各層，淺層者呈火焰狀，深層者呈圓點狀或斑片狀，多位于視網(wǎng)膜后極部赤道部。早期小片出血可逐漸吸收不留痕跡，但周圍可反復(fù)出現(xiàn)新的出血斑。當病情進一步發(fā)展，可有大片內(nèi)界膜下或視網(wǎng)膜前出血，眼底熒光血管造影顯示：出血完

6、全遮擋其下的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜熒光，形狀、大小與出血一致。可與微血管瘤的高熒光相鑒別。 硬性滲出：硬性滲出為黃白色邊界清楚的蠟樣斑?？蓢@一個或數(shù)個微血管瘤。視網(wǎng)膜水腫后常有硬性滲出，多位于黃斑區(qū)和后極部。在黃斑區(qū)呈黃白色點狀，呈簇狀或星芒狀，或聚集融合形成寬的環(huán)狀排列。病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)過較長時間才可能逐漸部分吸收。熒光血管造影中大片硬性滲出可呈假熒光，硬性滲出環(huán)中央可見滲漏的微血管瘤及擴張的毛細血管。 硬性滲出：硬性滲出為黃白色邊界清楚的蠟樣斑。可圍繞一個或數(shù)個微血管瘤。視網(wǎng)膜水腫后常有硬性滲出，多位于黃斑區(qū)和后極部。在黃斑區(qū)呈黃白色點狀，呈簇狀或星芒狀，或聚集融合形成寬的環(huán)狀排列。病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)

7、過較長時間才可能逐漸部分吸收。熒光血管造影中大片硬性滲出可呈假熒光，硬性滲出環(huán)中央可見滲漏的微血管瘤及擴張的毛細血管。 棉絮斑：棉絮斑為邊界不清的白色羽毛狀或棉絮樣斑，散在分布于視網(wǎng)膜后極部，一般約1/4-1/3DD，其邊緣可見微血管瘤，出血斑，偶見繞有硬性滲出環(huán)。新舊不等的棉絮斑可在同一眼底中共存，陳舊者色淡而薄，邊界清楚，消退后殘留硬性滲出或色素紊亂。熒光造影表現(xiàn)為毛細血管無灌注的低熒光區(qū)，其外圍擴張的毛細血管往往有滲漏 。Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40(Suppl.):S21S25. 視網(wǎng)膜血管病變：視網(wǎng)膜動脈、靜脈及毛細血管均有改

8、變。視網(wǎng)膜動脈改變表現(xiàn)為血管細窄，甚至成白線狀，分布白線樣動脈的視網(wǎng)膜因嚴重缺血缺氧而明顯水腫。視網(wǎng)膜靜脈早期呈均一性擴張，色暗紅，病情進展則可呈串珠狀或球狀擴張，如伴高血壓動脈硬化，則?？赏瑫r發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞。毛細血管因內(nèi)皮細胞增殖，管腔逐漸閉塞，其附近毛細血管代償性擴張，晚期視網(wǎng)膜周邊部大片毛細血管閉塞，甚至前小動脈或小動脈閉塞，形成大片無灌注區(qū)，導(dǎo)致大片視網(wǎng)膜缺血，誘發(fā)新生血管形成，即進入增生期。UKPDS 16. Diabetes 1995; 44:124958 （2）增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy PDR） 新生血管的增

9、生過程。增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變除了有背景型糖尿病視網(wǎng)膜病變的全部眼底改變外，尚有新生血管和纖維組織形成及由此而形成的一系列并發(fā)癥。增生型視網(wǎng)膜病變以內(nèi)皮細胞管腔的增生形成視網(wǎng)膜前新生的血管為特征。新生血管開始很小，其增長速度也不一樣，隨病情加重，新生血管變大，數(shù)量增多。新生血管位于視網(wǎng)膜及視盤上，以沿視網(wǎng)膜四支大血管分布最多，呈絲網(wǎng)狀或花環(huán)狀，并可融合成簇，長大突入玻璃體內(nèi)。視盤出現(xiàn)新生血管表示視網(wǎng)膜缺血更嚴重，早期在視盤上呈環(huán)狀或網(wǎng)狀新生血管，隨病情發(fā)展管徑增粗，數(shù)量增多，可掩蓋全視盤。新生血管附近的纖維組織呈半透明狀，逐漸向前生長，穿過內(nèi)界膜附著于玻璃體后表面，同時沿視網(wǎng)膜大血管生長。晚期

10、小新生血管退化時管徑變小，數(shù)量減少，最后被白色纖維組織所替代。熒光血管造影：于靜脈早期顯示新生血管的形態(tài)，超出視網(wǎng)膜平面的新生血管多呈扇狀，顯影后隨即滲漏；視網(wǎng)膜表面及玻璃體內(nèi)新生血管滲漏迅速且顯著；所有新生血管均易破裂出血。 增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥 較大的新生血管增生纖維粗大，隨著生長可突入后部玻璃體，產(chǎn)生玻璃后脫離。開始時只是孤立的部分，逐漸緩慢發(fā)展為全玻璃體脫離甚至塌陷。 視網(wǎng)膜及玻璃體出血：新生血管與纖維組織增生時常粘附于玻璃體皮質(zhì)層，發(fā)生增生纖維牽拉時，則可產(chǎn)生視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血，反復(fù)玻璃體出血可致視力嚴重減退。 牽引性視網(wǎng)膜脫離：玻璃體大量纖維弱增生及條帶牽引可導(dǎo)致視

11、網(wǎng)膜脫離。當牽引性視網(wǎng)膜脫離范圍增大，波及黃斑時，視力即急劇下降，久之發(fā)生囊樣變性則視力損害不可逆轉(zhuǎn)。 新生血管性青光眼：因視網(wǎng)膜毛細血管廣泛性閉鎖，虹膜與房角亦出現(xiàn)新生血管，導(dǎo)致房水排出障礙，眼壓升高，即出現(xiàn)患側(cè)眼脹伴頭痛、惡心等青光眼相關(guān)癥狀。 （3）糖尿病性黃斑病變（diabetic maculopathy） 黃斑水腫：根據(jù)病理及臨床，黃斑水腫分為局限性和彌漫性兩種類型。局限性黃斑水腫表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚，眼底鏡可觀察到中心凹反射消失，水腫的原因是局部視網(wǎng)膜內(nèi)循環(huán)的異常，微血管瘤及擴張的毛細血管滲漏。長期存在的黃斑水腫，積液長期聚存于視網(wǎng)膜外從狀層，如多個液體小腔，形成囊樣黃斑水腫，視力損害

12、不可逆。彌漫性黃斑水腫常被認為是疾病快速進展的預(yù)兆，也可能是腎臟損害的表現(xiàn)，為彌漫性擴張的毛細血管滲漏所致，但硬性滲出環(huán)少見。 黃斑缺血：眼底鏡下出現(xiàn)棉絮斑，白線狀小動脈以及明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常時，應(yīng)考慮黃斑缺血。熒光造影顯示黃斑拱環(huán)擴大及局部毛細血管消失。隨著病情加重，黃斑拱環(huán)逐漸擴大，這與拱環(huán)外毛細血管阻塞所致無灌注區(qū)擴大有關(guān)。 增生性黃斑病變：眼內(nèi)異常組織的牽拉伴隨廣泛的增生、瘢痕取代了黃斑的正常組織。當牽拉力沿切線方向牽拉嚴重時，可使黃斑異位，明顯影響視力及視物嚴重變形。此外，視網(wǎng)膜前膜與神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫離的玻璃體后界膜增厚不透明，亦可促進視力進一步降低 （4）糖尿病性視神經(jīng)病變

13、視盤水腫：視盤水腫或同時伴有明顯的眼底改變，則可能是增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變在視盤的早期表現(xiàn)，應(yīng)密切追隨觀察，水腫可加快眼底病變的惡化及新生血管的出現(xiàn)，其原因多是局部血運障礙所致。 缺血性視神經(jīng)病變：缺血性視神經(jīng)病變可能為糖尿病的首發(fā)癥狀。其發(fā)病機理為視盤篩極前部小血管內(nèi)灌注壓不足，發(fā)生輕度局限或全部視盤水腫，其相應(yīng)方位的視野缺損，后期視盤水腫消退，出現(xiàn)局限性或全視盤萎縮。 三診斷標準 1.診斷要點 （1）有糖尿病病史 （2）眼底檢查可見特征性表現(xiàn)：如微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絨斑、微血管異常、新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。 （3）眼底熒光造影、暗適應(yīng)和電生理檢查、

14、OCT等輔助檢查手段可幫助確診。 2.西醫(yī)分期標準：糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后十分重要。根據(jù)血糖控制情況，出現(xiàn)全身其他并發(fā)癥的程度和個體差異等，其病情發(fā)展快慢各有不同。（1）國內(nèi)通用的是1985年制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準，分為單純型和增生型共六期。 單純型（BDR）：以+表示病變較少、易數(shù)；+表示多、不易數(shù)。 期：眼底有微血管瘤或小出血點。 期：眼底有黃白色硬性滲出或出血斑。 期：眼底有白色軟性滲出或出血斑。增生型（PDR） 期：眼底有新生血管或玻璃體積血。 期：眼底有新生血管和纖維增生。 期：眼底有新生血管和纖維增生，合并視網(wǎng)膜脫離。 （2）針對綜合眼科醫(yī)師和初級保健

15、醫(yī)師，2002年悉尼國際眼科會議制定了最新糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床分級標準（見表7-4-1）：疾病嚴重程度眼底檢查所見無明顯視網(wǎng)膜病變期（BDR）輕度BDR僅有微血管瘤中度BDR除微血管瘤外，還存在輕于重度BDR的改變。重度BDR出現(xiàn)下列任一改變，但無PDR體征：（1）在4個象限的每一象限出現(xiàn)多于20處的視網(wǎng)膜內(nèi)出血。（2）2個以上象限有明確的靜脈串珠樣改變。（3）1個以上象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。明顯視網(wǎng)膜病變期（PDR）出現(xiàn)下列1種或1種以上病變：新生血管，玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。 四、治療 （一）基礎(chǔ)治療 及早發(fā)現(xiàn)、穩(wěn)定血糖、控制血壓、降低血脂對預(yù)防和阻止糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)

16、生有重要作用。 （二）西醫(yī)治療 1.藥物治療：在內(nèi)科指導(dǎo)下進行藥物治療和飲食控制，將血糖穩(wěn)定控制在正常范圍，是延緩DR發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)。一旦發(fā)生DR，缺乏確切有效的藥物控制。（1）導(dǎo)生明：可防止毛細血管基底膜增厚，增強毛細血管壁強度，減少滲漏，降低血小板凝集力和粘度，抑止血管病變和血栓形成。對BDR效果較PDR更為顯著。不良反應(yīng)主要有白細胞減少，連續(xù)用藥超過3個月者需定期復(fù)查血常規(guī)。（2）遞法明、迪拉雷：系由野生越橘的花青素苷提取物和-胡蘿卜素組合而成，通過促進膠原合成，增加血管壁抵抗力，降低其通透性并作于用自由基，因而具有抗氧化作用。 2.激光治療 周邊視網(wǎng)膜激光治療可有效抑制新生血管的生長，

17、穩(wěn)定視網(wǎng)膜水腫的發(fā)展，穩(wěn)定視力，降低視力喪失的發(fā)生率。 光凝機制為：破壞低氧供組織，促使具有抗血管發(fā)生的色素上皮源性因子（PEDF）表達，視網(wǎng)膜整體代謝率下降使缺氧狀況得到緩解。局部光凝使視網(wǎng)膜內(nèi)微血管瘤和擴張的毛細血管閉塞，達到減少視網(wǎng)膜滲出和水腫的目的，且使視網(wǎng)膜內(nèi)層得到更多的營養(yǎng)和氧供。因光凝封閉大片無灌注區(qū)改善視網(wǎng)膜缺血，從而減少了新生血管的形成，甚至使之消退。 當眼底出現(xiàn)新生血管，即使只有1DD大小，也須行全視網(wǎng)膜光凝，黃斑中心凹500um內(nèi)視網(wǎng)膜增厚或有硬性滲出時，須行黃斑水腫光凝冶療，黃斑水腫是激光治療的適應(yīng)癥，可采用氪激光作局部格柵樣光凝；缺血性病變一般不作光凝，除非同時合作黃

18、斑水腫；增生性黃斑病變常由視網(wǎng)膜增生膜形成，亦不適合光凝。 3.手術(shù)治療 視網(wǎng)膜新生血管的出現(xiàn)導(dǎo)致了嚴重的并發(fā)癥如玻璃體出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，藥物治療效果不明顯，而激光治療對于晚期患者幾乎無效，故常需玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療。 手術(shù)的目的在于切除積血和已分解物質(zhì)；切斷吸除機化膜；松解對視網(wǎng)膜的牽拉；恢復(fù)視網(wǎng)膜正常的解剖結(jié)構(gòu)，為下一步光凝治療創(chuàng)造條件。 手術(shù)適應(yīng)癥：不易吸收的玻璃體出血，時間在1個月以上；增生型玻璃體視網(wǎng)膜病變，牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致反復(fù)出血；合并視網(wǎng)膜裂孔，已累及黃斑者；濃密的黃斑前出血時久不吸收者；前節(jié)新生血管合并后節(jié)屈光間質(zhì)混濁。 有的學者采取玻璃體手術(shù)聯(lián)合曲安奈德眼內(nèi)注射和術(shù)中全視

19、網(wǎng)膜光凝的方法治療，也取得了令人滿意的效果。對于施行何種治療，合適的病例選擇非常重要。 （三）辯證論治 1.陰虛內(nèi)熱證 【主證】視物模糊，視力減退，伴有面色憔悴，目眩干澀，多食易饑，尿頻量多，失眼多夢，五心煩熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細，眼底可見微血管瘤、出血點或出血斑。 【治則】滋陰清熱，潤燥生津。 【方藥】增液湯合白虎人參湯加減。生地15g，玄參15g，麥冬20g，生石膏20g，知母15g，生甘草6g，人參20g，夏枯草12g，栝蔞12g。 【加減】口渴患者可加石斛以潤燥生津，尿頻者加山藥、桑螵蛸以滋陰固腎。 2.氣陰兩虛證 【主證】視力下降，眼前有黑影移動，伴口干、乏力、腰膝酸軟

20、，眩暈耳鳴，舌質(zhì)偏淡，苔白，脈沉細，眼底可見視網(wǎng)膜水腫及出血。 【治則】健脾益氣，養(yǎng)陰補腎。 【方藥】杞菊地黃湯加減。生地15g，玄參15g，菊花15g，枸杞子20g，山藥10g，山萸肉10g，澤瀉10g，丹皮15g，茯苓12g。 【加減】乏力口渴者酌加紅參、天花粉以健脾益氣生津，眼底視網(wǎng)膜出血明顯者可酌加山楂、丹參、大薊、小薊、白茅根以涼血止血，活血化瘀。 3.陰陽兩虛證 【主證】視物昏花，形體消瘦或肢體水腫，形寒怕冷，面白虛浮，口干、心煩，頭暈、耳鳴、陽痿，夜尿頻、量多清長，或混濁，舌質(zhì)淡胖，脈沉細。眼底檢查可見增生型的新生血管，視網(wǎng)膜水腫、纖維組織增生。 【治則】補益肝腎，利水消腫 【方

21、藥】濟生腎氣湯加減熟地黃15g，山藥20g，山萸肉20g，澤瀉15g，茯苓12g，官桂10g，川牛膝15g，車前子12g，桃仁12g 【加減】視網(wǎng)膜組織纖維增生甚者宜加夏枯草、蒼術(shù)、半夏以化瘀散結(jié)，視網(wǎng)膜水腫明顯者加豬苓、琥珀、澤蘭、益母草以利水消腫。 4.痰瘀互阻證 【主證】視物模糊，形體肥胖，頭身困重，肢體刺痛且位置固定，口唇或肢端紫暗，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦澀，眼底可見視網(wǎng)膜新生血管，或并有玻璃體出血，纖維增生，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離等。 【治則】健脾燥濕，化痰祛瘀。 【方藥】溫膽湯加減。 半夏9g，陳皮12g，蒼術(shù)15g，茯苓12g，枳實12g，竹茹15g，甘草6g。 【加減】可酌加丹參、郁金、山楂以活血化瘀