傷亡事故調(diào)查及報告撰寫

1、專題8： 傷亡事故調(diào)查及報告撰寫2009.4.13何春木事故調(diào)查及報告撰寫的依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例2007年4月由國務(wù)院頒布2007年6月1日開始實施是為了規(guī)范生產(chǎn)安全事故的報告和調(diào)查處理，落實生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，防止和減少生產(chǎn)安全事故國務(wù)院1989年3月29日公布的特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定和1991年2月22日公布的企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定同時廢止事故調(diào)查的基本流程事故發(fā)生后，單位及時向有關(guān)部門報告有關(guān)部門在接到報告后及時組織或委派事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查調(diào)查組調(diào)查后提交調(diào)查報告，提出處理意見執(zhí)行相關(guān)意見1. 事故等級分類分級管理（一）特別

2、重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟損失的事故（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故1. 事故等級分類（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故2. 事故的層層上報第一層：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負責(zé)人報告第二層：單位負責(zé)人接到報告后

3、，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告情況緊急時，事故現(xiàn)場有關(guān)人員可以直接向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告2. 事故的層層上報第三層：安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門接到事故報告后，應(yīng)當(dāng)依照下列規(guī)定上報事故情況：（一）特別重大事故、重大事故逐級上報至國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門；（二）較大事故逐級上報至省、自治區(qū)、直轄市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門；（三）一般事故上報至設(shè)區(qū)的市級人

4、民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門。3. 事故調(diào)查相關(guān)部門誰調(diào)查？縣以及縣以上人民政府依據(jù)事故嚴重等級其他單位職責(zé)當(dāng)?shù)卣浜瞎⑴c，可提出相應(yīng)意見事故單位不得阻擾或干涉調(diào)查工作3. 事故調(diào)查相關(guān)部門特大事故國務(wù)院及國務(wù)院授權(quán)安全生產(chǎn)管理部門重大事故、較大事故、一般事故分別由事故發(fā)生地省級人民政府、設(shè)區(qū)的市級人民政府、縣級人民政府負責(zé)調(diào)查可以授權(quán)或者委托有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查未造成人員傷亡的一般事故，縣級人民政府也可以委托事故發(fā)生單位組織事故調(diào)查組進行調(diào)查4. 事故調(diào)查組的組成根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、負有安全生產(chǎn)

5、監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成，并應(yīng)當(dāng)邀請人民檢察院派人參加事故調(diào)查組可以聘請有關(guān)專家參與調(diào)查5. 事故調(diào)查組的職責(zé)（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失；（二）認定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對事故責(zé)任者的處理建議；（四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報告。6. 事故調(diào)查報告的內(nèi)容（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；（五）事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議；（六）事故防范和整改措施；（七）附：有關(guān)證據(jù)材料。范文：（1）標(biāo)

6、題：包括報告名稱、調(diào)查人員或單位名稱、日期*市*商住綜合樓工程“8.06”重大圍墻坍塌事故調(diào)查報告*市*工程“8.06”重大圍墻坍塌事故省市聯(lián)合事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組二六年八月十日范文：（2）正文：工程概況一、工程概況 *市*商住綜合樓工程位于*市經(jīng)九街和緯九路交匯處，該工程于2006年3月15日開工建設(shè)，計劃當(dāng)年10月中旬竣工，總建筑面積2.4xxxx平方米，十八層框架結(jié)構(gòu)(含地下一層)。建設(shè)單位是*偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；工程施工單位是七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是*市科信工程監(jiān)理有限公司。范文：（2）正文：事故發(fā)生經(jīng)過二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過 2006年8月6日2時40分，七建建筑

7、工程有限責(zé)任公司xxxx施工人員，在*市*商住綜合樓工地清理堆放在工地圍墻外側(cè)的碎石過程中，圍墻突然倒塌，將xxxx施工人員砸傷，傷者被送到醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。 事故發(fā)生后，*市沈宏宇副市長和王洪恩副市長率領(lǐng)*市有關(guān)部門同志及時趕到事故現(xiàn)場，省安全監(jiān)管局副局長楊寶田第一時間趕到事故現(xiàn)場，對事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。*偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司和省七建建筑工程公司按照省市聯(lián)合事故調(diào)查組的要求，積極組織善后處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者尸體已經(jīng)火化，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對遇難者家屬分別給予經(jīng)濟賠償，事故善后處理工作順利結(jié)束。范文：（2）正文：事故造成的人員傷亡和直接

8、經(jīng)濟損失 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 事故已造成xxxx死亡， xxxx受傷，直接經(jīng)濟損失約xxxx萬元。事故類別和性質(zhì) 四、事故類別和性質(zhì) 根據(jù)現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，認定這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 范文：（2）正文：事故發(fā)生的原因五、事故發(fā)生的原因 (一)直接原因 施工現(xiàn)場用來圍擋的圍墻因無磚垛、端頭無穩(wěn)定構(gòu)造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內(nèi)堆放的碎石對圍墻產(chǎn)生向外的側(cè)推力，并且外側(cè)碎石在用鏟車清除過程中，對圍墻地基產(chǎn)生了一定程度的擾動，是造成這起重大坍塌事故發(fā)生的直接原因。 (二)間接原因 1、*市*工程項目經(jīng)理部，違反有關(guān)規(guī)章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執(zhí)行公司和有關(guān)

9、部門提出的隱患整改要求，導(dǎo)致圍墻倒塌事故隱患長期存在。在圍墻傾斜的情況下，強令工人違章冒險作業(yè)清理碎石。*項目經(jīng)理部沒有按照有關(guān)規(guī)定對所有從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)。 2、七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，在*工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒有認真監(jiān)督其整改，及時跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。 3、*市建設(shè)行政主管部門對*工程存在的事故隱患以及圍墻外長期堆放碎石等問題，監(jiān)督管理不到位。范文：（2）正文：事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議六、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議 1、楊文東，七建建筑工程有限公司*項目部項目經(jīng)理。作為本項目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未

10、認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在圍墻傾斜的情況下，未能組織人員進行加固處理，致使工人冒險作業(yè)，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議移交司法機關(guān)處理。 2、孫華維，七建建筑工程有限公司*項目部工長。在組織施工過程中對圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對事故發(fā)生負有主要管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其工長崗位證書。 3、張士華，七建建筑工程有限公司*項目部安全員。對施工現(xiàn)場圍墻存在的安全隱患監(jiān)督整改不力，未能真正履行安全員的監(jiān)督職責(zé)，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其安全員崗位證書和安全生產(chǎn)考核證書。范文：（2）正文：事故防范和整改措施七、事故防范和整改措施 這起事故暴露出施工單位安全意識淡薄，法制觀

11、念不強，施工現(xiàn)場管理混亂等安全生產(chǎn)問題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，提出以下建議： (一)七建建筑工程有限責(zé)任公司要認真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，不折不扣地落實各項安全生產(chǎn)責(zé)任制，進一步建立和完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強施工現(xiàn)場安全管理，特別是要加強對臨時設(shè)施的安全管理，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，認真進行整改，確保施工安全。切實加強安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強從業(yè)人員安全防護和自我保護意識，自覺抵制違章指揮、違章作業(yè)行為，防止重特大事故的發(fā)生。 (二)加強對在建工程施工安全的監(jiān)督檢查。*市建設(shè)行政主管部門和城市管理部門要加強對在建工程的監(jiān)督檢查，尤其是對臨時圍

12、擋設(shè)施的檢查，對存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對不具備安全生產(chǎn)條件的在建工程，該停的停、該關(guān)的關(guān)，決不姑息遷就。對違章占用機動車道的工程要進行嚴格清理，徹底解決在建工程違章占道問題。范文：（3）附件：參加調(diào)查的單位及情況參加調(diào)查的人員及情況調(diào)查使用的設(shè)備其他證明材料等事故分析的步驟一、材料分析對事故調(diào)查有關(guān)材料按需要進行整理分類，調(diào)查組人員可進行閱讀、研究分析。二、傷害分析事故大多屬于事先沒有預(yù)料到的意外偶然發(fā)生的事件。因此，對事故發(fā)生的致因研究，不能在直接觀察下進行，而是在事故發(fā)生之后，通過調(diào)查分析，找出事故原因。事故分析的步驟二、傷害分析按照國家事故分類標(biāo)準(zhǔn)，要從七個方面進行傷害

13、分析：1. 受傷部位身體何處受到傷害2. 受傷性質(zhì)受到何種傷害3. 傷害方式受害者與致害物是如何接觸的4. 起因物導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)5. 致害物直接引起傷害事故及中毒的物體或物質(zhì)6. 不安全狀態(tài)導(dǎo)致事故發(fā)生的物質(zhì)條件7.不安全行為造成事故的人為錯誤事故分析的步驟三、原因分析1. 事故直接原因，即直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為直接原因：（1） 機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)（2） 人的不安全行為事故分析的步驟三、原因分析2. 事故間接原因，是導(dǎo)致事故的直接原因，即不安全狀態(tài)、不安全行為產(chǎn)生和存在的原因：（1） 技術(shù)和設(shè)計上的缺陷。工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器、儀表、工藝過程、操

14、作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料存在問題；（2） 教育培訓(xùn)不夠或未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全技術(shù)知識；（3） 勞動組織不合理；（4） 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；（5） 沒有安全操作規(guī)程或不健全；（6） 沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；事故分析的步驟3. 事故主要原因，指生產(chǎn)管理上存在的問題導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為主要原因：（1） 防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷；（2） 設(shè)備、工具、附件有缺陷；（3） 個人勞動防護用品、用具缺乏或有缺陷；（4） 光線不足或工作地點及通道情況不良；（5） 沒有安全操作規(guī)程或不健全；（6） 勞動組織不合理；（7） 對現(xiàn)場工作缺乏

15、檢查或指揮有錯誤；（8） 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；（9） 不懂操作技術(shù)知識；（10） 違反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律。事故分析的步驟四、責(zé)任分析1. 根據(jù)事故調(diào)查所確認的事實，通過事故分析，找出事故直接原因、間接原因、主要原因，依照各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制所規(guī)定的職責(zé)確定事故的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者2. 從事故直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用、地位確定主要責(zé)任者事故分析的步驟四、責(zé)任分析責(zé)任人員分類：（1） 直接責(zé)任者其行為與事故的發(fā)生有直接的后果關(guān)系的人員（2） 主要責(zé)任者對事故的發(fā)生起主要作用的人（3） 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者區(qū)分：（1） 直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)對其直接主管的工作不履行或不正確履行職責(zé)，對造成傷亡事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)干部。根據(jù)“企業(yè)負責(zé)”的安全管理體制，企業(yè)法定代表人是安全生產(chǎn)的第一責(zé)任者。對企業(yè)的安全工作負有全面直接責(zé)任（2） 主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者是指在規(guī)定的職責(zé)范圍內(nèi)，對自己分管的工作或應(yīng)由其參與決定的工作，根據(jù)“誰主管誰負責(zé)”的原則，不履行或不正確履行職責(zé)，對造成傷亡事故負有重要領(lǐng)導(dǎo)