醫(yī)學(xué)精品課件醫(yī)科大學(xué)影像——骨2剖析

1、骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)1.掌握骨骼、關(guān)節(jié)各種類型骨折的影像學(xué)表現(xiàn)2.熟悉骨關(guān)節(jié)損傷的CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)3.了解骨折愈合的病理組織學(xué)變化2021/7/15 星期四1本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)1.四肢和脊椎骨折的類型、判斷骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)及兒童骨折的特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)和掌握這些基本病變的X線表現(xiàn)對(duì)疾病診斷是重要的2.各種檢查方法的成像原理及臨床應(yīng)用2021/7/15 星期四2骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是常見病，影像學(xué)檢查是主要手段X線平片是最簡(jiǎn)便有效而常用的方法MRI可直接顯示軟組織CT適于檢查復(fù)雜結(jié)構(gòu)2021/7/15 星期四33.骨骼疾病診斷3.1 骨骼的創(chuàng)傷 影像學(xué)檢查目的：有無(wú)骨折或肌腱韌帶斷裂；了

2、解骨折錯(cuò)位情況；需要時(shí)可在透視下行復(fù)位治療；復(fù)位后拍片，了解復(fù)位情況；定期復(fù)查觀察愈合情況和有無(wú)并發(fā)癥；輕微外傷引起的骨折，應(yīng)判斷有無(wú)病理骨折；了解骨折是否累及關(guān)節(jié)；了解關(guān)節(jié)是否有脫位和關(guān)節(jié)軟骨損傷2021/7/15 星期四4（一）骨折總論骨組織的連續(xù)性中斷稱為骨折X線片上呈不規(guī)則的透明線稱為骨折線骨皮質(zhì)顯示清楚松質(zhì)骨表現(xiàn)為骨小梁連續(xù)性中斷、扭曲或嵌插2021/7/15 星期四5骨折（fracture） 骨折以長(zhǎng)骨和脊椎骨常見（1）長(zhǎng)骨骨折定義：是骨或軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷，骨骺分離也屬骨折。影像學(xué)表現(xiàn)基本X線表現(xiàn)：骨多為不整齊的斷裂，X線上呈不規(guī)則透亮線，即骨折線，于皮質(zhì)顯示清楚整

3、齊，在骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁紊亂、扭曲、錯(cuò)位。嚴(yán)重骨折可使骨變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，可局限出現(xiàn)密度增高的條帶影，可能看不到骨折線。2021/7/15 星期四6骨折的類型：根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性；根據(jù)骨折線的走向和形態(tài)，分為橫行、斜行、螺旋形。復(fù)雜骨折的又可按骨折線形狀分為T型、Y型等。根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折的對(duì)位和對(duì)線關(guān)系：完全性骨折，要注意確定骨折斷端的移位。骨折可發(fā)生內(nèi)外、前后的移位，上下斷端亦可相互重疊或分離。骨折端可以成角和旋轉(zhuǎn)移位。 骨折斷端內(nèi)外、前后和上下移位稱為對(duì)位不良，而成角移位稱為對(duì)線不良。2021/7/15 星期四7202

4、1/7/15 星期四82021/7/15 星期四92021/7/15 星期四102021/7/15 星期四112021/7/15 星期四122021/7/15 星期四132021/7/15 星期四14骨折斷端的嵌入：骨折斷端相互嵌入，形成嵌入性骨折。X線片上并不顯示透明的骨折線，表現(xiàn)為條帶狀密度增高影，系因相互嵌入的骨折端重疊所致。嵌入性骨折可引起骨骼的縮短與變形，移位不明顯。嵌入骨折以股骨頸部多見。兒童骨折的特點(diǎn)：骺離骨折骨折發(fā)生在兒童長(zhǎng)骨，由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過(guò)骺板達(dá)干骺端而引起骨骺分離。X線上只顯示為骺線增寬或骺與干骺端對(duì)位異常。青枝骨折在兒童，骨胳柔韌性較大，外力不易使骨

5、質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而看不見骨折線或只因起骨折骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突。2021/7/15 星期四15 2. 骨骺損傷Salter-Harris分型法 I 型：?jiǎn)渭児趋糠蛛x型：常見多為1016歲兒童，為骨骺分離伴干骺端骨折。最常發(fā)生于橈骨、脛骨、腓骨及股骨遠(yuǎn)端X線表現(xiàn)：骨折裂隙位于骺板及干骺端，使一塊骨片分離下來(lái)，分離骨片呈三角形2021/7/15 星期四16型：因關(guān)節(jié)內(nèi)牽扯力作用而發(fā)生。骨折為縱形裂隙，貫穿整個(gè)骨骺，通過(guò)骺板直到骺邊緣X線表現(xiàn)：骨骺骨折延伸到干骺端并波及關(guān)節(jié)面，可部分與干骺端分離型：為貫通于骨骺、骨骺板及干骺部縱形骨折。分離的骨折片包含著部分骨骺和

6、部分干骺部 多數(shù)累及關(guān)節(jié)軟骨可出現(xiàn)生長(zhǎng)停頓及關(guān)節(jié)畸形2021/7/15 星期四17型：最少見，為骺板的壓縮性損傷，一般不伴骨損傷。常無(wú)陽(yáng)性X線征，而只是在日后才顯出骨骺縮短及關(guān)節(jié)畸形常見于股骨遠(yuǎn)端及脛骨遠(yuǎn)端骨骺2021/7/15 星期四18骨折類型示意圖2021/7/15 星期四192021/7/15 星期四202021/7/15 星期四212021/7/15 星期四22常見部位的骨折：Colles骨折-又稱伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折，為橈骨遠(yuǎn)端2cm3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴有尺骨莖突骨折；肱骨髁上骨折-骨折線橫過(guò)喙突窩和鷹嘴窩，遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位；股骨

7、頸骨折-多見于老年，骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基地部。斷端常有錯(cuò)位或嵌入；顱骨骨折-可表現(xiàn)為線性、凹陷和粉碎性；疲勞骨折-長(zhǎng)期反復(fù)的輕微的直接的或間接的外力作用下造成的骨折；病理骨折-骨骼在原有病理基礎(chǔ)上受到輕微外力而發(fā)生的骨折。2021/7/15 星期四232021/7/15 星期四242021/7/15 星期四252021/7/15 星期四262021/7/15 星期四272021/7/15 星期四282021/7/15 星期四292021/7/15 星期四30骨折的愈合：骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，基本過(guò)程是先形成肉芽組織，再由成骨細(xì)胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨成為骨痂，依靠骨痂使骨折斷端連

8、接并固定。 其過(guò)程表現(xiàn)為骨折后，在骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫毛細(xì)血管和成骨性肉芽組織長(zhǎng)入斷端（骨折線模糊）纖維性骨痂、 骨樣骨痂形成（X線不顯影）骨性骨痂形成（不規(guī)則骨影） 骨骼重建（應(yīng)力性骨結(jié)構(gòu)形成） 組織學(xué)上可概括為骨痂形成期和塑型期2021/7/15 星期四31骨痂形成示意圖2021/7/15 星期四322021/7/15 星期四332021/7/15 星期四342021/7/15 星期四35骨折的并發(fā)癥：骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)感染、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)退行性變和骨化性肌炎。2021/7/15 星期四362021/7/15 星期四372021/7/

9、15 星期四38CT檢查： CT不作為常規(guī)的檢查方法，但對(duì)骨盆、髖、肩、膝等關(guān)節(jié)以及脊柱和面骨外傷的檢查，可以了解這些解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位有無(wú)骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置 ，三維重建是可以立體顯示骨折詳情。2021/7/15 星期四392021/7/15 星期四40MRI檢查：先是骨折線不如CT，但可以清晰顯示骨折斷端及周圍出血、水腫和軟組織損傷情況，以及鄰近組織和臟器損傷情況。骨折后骨髓內(nèi)的水腫或滲出表現(xiàn)為骨折線周圍邊界模糊的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。 骨挫傷：是外力作用引起的骨小梁斷裂、出血，再平片和CT上常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。挫傷區(qū)在MRI表現(xiàn)為片狀模糊的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。骨挫傷可以自愈，短期隨訪骨內(nèi)的

10、異常信號(hào)影消失。2021/7/15 星期四412021/7/15 星期四422021/7/15 星期四43（2）脊椎骨折患者多有墜落或重物落下沖擊頭肩部史 ，脊椎受到突然的縱軸性暴力沖擊，使脊椎過(guò)度前曲，使受應(yīng)力的脊椎發(fā)生骨折。常見于活動(dòng)度大的脊椎，如頸5、6，胸11、12 和腰1、2 。由于外傷機(jī)制和脊柱支重的關(guān)系，骨折斷端常重疊或嵌入。X線表現(xiàn)：椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓。由于斷端嵌入，所以不僅看不到骨折線，反而可見橫行不規(guī)則線狀致密影。有時(shí)，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)脊椎后突呈角、側(cè)移。甚至發(fā)生椎體錯(cuò)位。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬。也可并

11、發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折。 2021/7/15 星期四44CT:可以充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫。還可以對(duì)某些脊髓外傷情況做出判斷。脊椎骨折分爆裂骨折和單純骨折。前者表現(xiàn)為椎體垂直方向的粉碎骨折，正常的外形與結(jié)構(gòu)喪失，骨折片向周圍移位以及椎體的楔形改變。后者僅表現(xiàn)為椎體密度增高而見不到骨折線，在失狀重建圖像上見椎體變扁。 CT較容易發(fā)現(xiàn)各種附件骨折和椎小關(guān)節(jié)脫位，如椎弓骨折和橫突骨折等。MRI：可以觀察椎體骨折，椎間盤突出和韌帶撕裂。同時(shí)還可以觀察脊髓受壓和脊髓挫傷。 爆裂骨折：除顯示CT所見的骨折線外，在失狀和冠狀位上骨板的皮

12、質(zhì)低信號(hào)帶失去完整性，凹凸不平或部分嵌入椎體。并可見骨折線周圍的骨挫傷，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。 單純壓縮骨折：在失狀面上可見典型的楔形改變，受傷脊椎的信號(hào)改變與爆裂骨折相同。 2021/7/15 星期四45 骨折脫位：錯(cuò)位的椎體或突入椎管的游離骨折片可壓迫和損傷脊髓，附件骨折和椎間關(guān)節(jié)脫位在MRI上也易于發(fā)現(xiàn)。 椎間盤損傷：常見于傷后晚期，損傷的椎間盤呈退行性改變，信號(hào)變低，在失狀面T2WI上顯示最好。韌帶斷裂：脊柱的韌帶等在各成像序列中均呈低信號(hào)，損傷或斷裂后其低信號(hào)影失去正常的連續(xù)性且因水腫或（和）出血而表現(xiàn)為不同的高信號(hào)影。脊髓損傷：外傷骨折后脊膜囊和脊髓可受壓、移位，嚴(yán)重時(shí)脊髓內(nèi)可見出血

13、、水腫甚至脊髓斷裂。 MRI還可觀察到神經(jīng)根撕脫和硬膜囊撕裂等。2021/7/15 星期四46 脊柱外傷性骨折應(yīng)與脊椎病變所致的椎體壓縮變形鑒別，后者常見椎體或附件骨質(zhì)破壞，波及椎間盤時(shí)可見椎間隙變窄，椎間盤破壞或消失，椎旁可見膿腫或軟組織腫塊形成等。2021/7/15 星期四472021/7/15 星期四482021/7/15 星期四492021/7/15 星期四502021/7/15 星期四512021/7/15 星期四522021/7/15 星期四533.2椎間盤突出（protrusion of intervertebral disc）: 多發(fā)于青壯年，男性多見，常有外傷史或反復(fù)慢性損傷

14、史?？砂l(fā)生頸椎、胸椎與腰椎，以下段腰椎最常見。由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成，前方與側(cè)方的纖維環(huán)最堅(jiān)韌。且和堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著；后方的纖維環(huán)最薄，與后縱韌帶疏松相連。椎間盤突出即纖維環(huán)破裂髓核突出，由于以上解剖原因，大多數(shù)病變均為纖維環(huán)后部破裂，髓核向后突出壓迫周圍組織和神經(jīng)根，引起臨床癥狀。椎間盤結(jié)構(gòu)屬于軟組織密度，X線不能直接觀察，僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象來(lái)推測(cè)，臨床疑似椎間盤病變者，應(yīng)建議CT或MRI檢查。影像學(xué)表現(xiàn)： X線平片：椎間隙均勻或不對(duì)稱性狹窄，前窄后寬；椎體邊緣，尤其是后緣出現(xiàn)骨贅，系椎間盤退行形變所致；椎體變直或有側(cè)彎；髓核向椎體內(nèi)突出形成Schmorl結(jié)節(jié)

15、，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，邊緣有硬化環(huán)，可對(duì)稱見于相鄰兩個(gè)椎體的上下面，累及幾個(gè)椎體，常見于胸椎。 2021/7/15 星期四54 CT: 椎間盤的變形程度由輕到重分為椎間盤變性、膨出、突出。 椎間盤膨出：椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤后緣與相鄰終板后緣形態(tài)一致即向前微凹，也可呈平直或?qū)ΨQ性均勻一致的輕度弧形。 椎間盤突出：直接征象是突出于椎體后緣的局限性弧形軟組織密度影，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化；間接征象是硬膜外脂肪囊受壓、變形甚至消失，硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根受壓。CT顯示頸椎間盤突出比較困難。 MRI：顯示各部位椎間盤很好 椎間盤變性：由于水分丟失，T2WI上椎間

16、盤高信號(hào)減低，失狀面上可見椎間盤變扁。 椎間盤膨出：除可見椎間盤變性外，失狀面上可見椎間盤向前后隆起；在橫斷面上膨出的椎間盤均勻地超出椎體邊緣，也可表現(xiàn)為椎體后緣光滑的弧形影，突向椎管。硬膜囊和神經(jīng)根受壓不明顯。2021/7/15 星期四55 椎間盤突出：在失狀面上，突出的椎間盤呈半球狀、舌狀向后或側(cè)后方伸出，其信號(hào)強(qiáng)度與主體部分一致；橫斷面圖像上，突出的椎間盤呈三角形或半圓形局限突出于椎體后緣，邊緣規(guī)則或略不規(guī)則，可見硬膜外脂肪囊受壓、變形、消失以及硬膜囊、神經(jīng)根受壓，嚴(yán)重時(shí)可見脊髓受壓缺血改變。2021/7/15 星期四562021/7/15 星期四572021/7/15 星期四58202

17、1/7/15 星期四592021/7/15 星期四602021/7/15 星期四612021/7/15 星期四622021/7/15 星期四632021/7/15 星期四64 3.3 肌腱和韌帶損傷 肌腱斷裂有部分性和完全性。部分?jǐn)嗔咽菗p傷的韌帶肌腱內(nèi)有水腫和出血與尚未斷裂的纖維交織，鄰近的組織內(nèi)可出現(xiàn)水腫和出血。完全斷裂時(shí)可見韌帶和肌腱的位置異常和斷端及鄰近結(jié)構(gòu)的出血和水腫。 影像學(xué)表現(xiàn)： 肌腱和韌帶損傷： X線：無(wú)直接征象 CT: 損傷后可見其邊緣模糊、腫脹、失去正常形態(tài)甚至呈碎片狀。伴有出血時(shí)可見韌帶內(nèi)和周圍有不均勻較高密度影。還可以清晰顯示撕脫骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)積液。 MRI:斷裂時(shí)，無(wú)論在T1WI還是在T2WI斷裂處均為高信號(hào)。部分?jǐn)嗔褧r(shí)低信號(hào)的韌帶或肌腱內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)，但仍可見低信號(hào)的纖維影保持連續(xù)性。完全斷裂時(shí)帶狀低信號(hào)影完全中斷，為水信號(hào)區(qū)取代，其位置和走行方向也可發(fā)生改變。2021/7/15 星期四652021/7/15 星期四662021/7/15 星期四67膝關(guān)節(jié)半月板損傷 X線片無(wú)助于半月板損傷的診斷。 CT:只能對(duì)半月板行橫斷掃描，僅可顯示半月板縱形撕裂且敏感性較低，表現(xiàn)受傷的半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀低密度