醫(yī)學(xué)課件股骨頸骨折教學(xué)查房

1、 教學(xué)目的1、熟悉股骨頸骨折的 臨床表現(xiàn)和治療原則2、了解股骨頸骨折的病 因及分類床旁自我介紹取得病人的信任與良好合作的基礎(chǔ)一、詢問病人的一般項目（姓名、年齡等十二項） 1、性別和年齡能夠初步判斷病人的創(chuàng)傷耐受能力； 2、病歷記錄時間能夠體現(xiàn)就治及時性和責(zé)任感； 3、陳述病史人可推斷可靠性。二、病史 1、主訴是病人就治的主要癥狀（髖部疼痛和功能障礙）和受傷時間； 2、誘因即創(chuàng)傷因素，如車禍致傷應(yīng)注意：病人是行人還是乘車人、是否直接受傷、是否拋出車外、摔落的高度及地面硬度等；重點了解患者受傷機制 3、復(fù)合傷：合并癥注意有無頭顱、胸腹、脊柱和其他肢體損傷等表現(xiàn)； 4、圍繞髖部疼痛和功能障礙情況詢問

2、，描述疼痛的性質(zhì)，疼痛與體位、下肢活動及搬運的關(guān)系；是否有創(chuàng)口及出血情況 5、注意描寫病人的搬運、轉(zhuǎn)移及診治過程（再移位）； 6、是否具有主要病情的演變（合并疾病）； 7、病人傷后的一般情況。三、既往史、個人史、系統(tǒng)回顧、月經(jīng)生育史、 家族史四、體格檢查： 即病人持續(xù)或短暫存在的固有征象，通過醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)的病理現(xiàn)象（即體征）。望診： 1. 患者的神志等，分析是否存在合并傷 2、下肢的畸形； 3、皮膚的完整性及損傷的部位； 4、出血的顏色和數(shù)量； 5、肢體的腫脹部位和程度； 6、肢體青紫淤斑的部位和范圍； 7、肢體遠(yuǎn)端的皮膚顏色。觸診： 1、壓痛部位及范圍； 2、是否有縱向叩擊痛（慎）； 3、是

3、否存在假關(guān)節(jié)活動（慎）； 4、是否有骨擦音及骨擦感（慎）； 5、足背動脈搏動情況。 6. 足趾的皮膚溫度； 7. 骨盆擠壓分離試驗 動診： 下肢關(guān)節(jié)活動情況； 1. 髖關(guān)節(jié)的主動與被動活動度（慎） 屈：130-150度；伸：15-30度 收：20-40度 展： 40-60度 內(nèi)旋40度 外旋60度 2. 肢體遠(yuǎn)端的運動，盡管很少合并神經(jīng)損傷 3. 受傷部位以外肢體的活動情況量診： 1、下肢外旋角度 2、下肢的長度測量：髂前上嵴內(nèi)收肌 結(jié)節(jié)內(nèi)踝尖 3.大轉(zhuǎn)子上移征：Bryton三角、Nelaton 線、 kaplan交點。 輔助檢查及意義： 1、X線片（是診斷的主要方法）： 兩位 兩側(cè) 兩節(jié) 兩

4、次（必要時）2、CT檢查： a.進(jìn)一步明確骨折的類型、骨折程度 b.對于可疑骨折或合并髖臼骨折的病人3、多普勒血管超聲檢查（用于術(shù)后 DVT）：判定有無血栓形成。4、MRI：判斷損傷的時間，用于司法醫(yī)學(xué) 鑒定解剖概要：頸干角：110140，平均127前傾角：1215血供： 1、股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈 2、股骨干滋養(yǎng)動脈升支 3、旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支 4、旋股外側(cè)動脈的分支 其他：股骨頸基底部形成動脈環(huán)參與供血旋外側(cè)動脈升支股深動脈旋外側(cè)動脈干支股深動脈穿支髖關(guān)節(jié)支骨折分類按骨折線部位分類： 1、股骨頭下骨折 2、經(jīng)股骨頸骨折 3、股骨頸基底骨折 按X線表現(xiàn)分類 (1)內(nèi)收型Pauwels角50

5、不穩(wěn)定 (2)外展型Pauwels角 男 骨質(zhì)疏松 見于中青年-暴力大 骨折不愈合機會多。 受傷機制： 跌到、扭轉(zhuǎn)、傳導(dǎo)暴力所致臨床表現(xiàn)及診斷 1、外傷史 2、患肢外旋，短縮畸形 外旋45-60 3、大轉(zhuǎn)子上移征 4、X片 明確診斷 骨折類型兩周后復(fù)查X線片 避免漏診鑒別診斷股骨粗隆間骨折 外旋角度不同（囊外骨折） 肢體短縮不同 癥狀、部位的不同病理性骨折 骨破壞性疾?。ü悄[瘤） 骨囊腫（動脈瘤樣骨囊腫） 骨纖維異樣增殖癥 慢性骨感染 鑒別診斷治療非手術(shù)治療 無明顯移位的骨折、外展型、“嵌插”骨折 外展皮牽引68周 3月后扶拐 6個月后離拐 手術(shù)治療 一、手術(shù)指征 a、不穩(wěn)定型股骨頸骨折 b、

6、兒童及青壯年的骨折，易發(fā)生頭壞死，晚負(fù)重 c、陳舊性骨折不愈合二、 手術(shù)方法 a、閉合復(fù)位內(nèi)固定 b、 切開復(fù)位內(nèi)固定（含血運重建） c、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)三手術(shù)時間的選擇 移位型股骨頸骨折行早期復(fù)位及固定可以糾正支持帶血管的扭曲，改善血運，減少骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。Manninger建議將6小時定為早期手術(shù)的時間界限。 12小時 49% 對于移位型股骨頸骨折，首先應(yīng)盡早施行手術(shù)（612h 之內(nèi)）。如行術(shù)前皮膚或骨骼牽引，要保持肢體處于中立位或輕度屈曲外旋位，避免肢體于伸直內(nèi)旋位對于血運的繼續(xù)損害。手術(shù)方法 -內(nèi)固定單釘類多釘(針)類 鉤釘類 滑動釘板類 加壓內(nèi)固定類 可吸收

7、內(nèi)固定三翼釘內(nèi)固定 4枚斯氏針針位設(shè)計 Knowels針內(nèi)固定 Richards釘內(nèi)固定 Push釘 AO空心拉力螺釘固定 3枚7.0mm松質(zhì)骨螺釘固定 （31-B2.2） 空心釘固定股骨頸骨折 （正、側(cè)位） -肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植手術(shù)方法旋髂深血管蒂髂骨移植股方肌骨瓣移植 縫匠肌骨瓣移植 帶血管蒂股骨大轉(zhuǎn)子骨瓣移植 帶闊筋膜張肌蒂髂骨移植 旋髂深血管蒂 髂骨（膜）瓣移植 帶旋髂深血管 股方肌骨瓣移植 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的隨訪觀察定期隨診（早、中、晚）連續(xù)攝片，動態(tài)觀察時間：3-5年-股骨頭缺血壞死和骨不連 -假體置換術(shù)手術(shù)方法人工全髖置換人工股骨頭置換單極雙極內(nèi)關(guān)節(jié)運動外關(guān)節(jié)運動半髖置換髖臼磨損人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 適應(yīng)癥老年股骨頸骨折股骨頭缺血壞死陳舊性股骨頸骨折退行性關(guān)節(jié)炎類鳳關(guān)及強脊炎骨腫瘤關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例等禁忌癥 危險性：THA死亡率：12 術(shù)前細(xì)致評估全身狀況和衰弱程度 心、肺、肝、生殖泌尿系或代謝性疾病 高血壓及血清電解質(zhì)水平異常絕對禁忌癥： 髖關(guān)節(jié)或其它任何部位的活動性感染 6月以內(nèi)患過心梗 3周以內(nèi)心絞痛并發(fā)癥術(shù) 中術(shù)后早期術(shù)后晚