水、電解質(zhì)代謝紊亂第二節(jié)鉀代謝障礙

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂( Water and Electrolyte Disorders )課堂練習(xí)正常水、鈉代謝水、鈉代謝紊亂的分類低鈉血癥高鈉血癥正常鉀代謝鉀代謝障礙血鈉正常的細(xì)胞外液減少教學(xué)要求第一節(jié) 水、鈉代謝障礙第二節(jié) 鉀代謝障礙退出血鈉正常的細(xì)胞外液過(guò)多典型病例本章要求掌握 水、電解質(zhì)（鈉、鉀）代謝障礙發(fā)生 的機(jī)制和對(duì)機(jī)體的影響。熟悉 水、電解質(zhì)（鈉、鉀）的正常代謝、 水、電解質(zhì)代謝紊亂的原因。了解 水、電解質(zhì)代謝障礙的分類、防治的病 理生理基礎(chǔ)。退出第一節(jié) 水、鈉代謝障礙退出一、正常水、鈉代謝體液的含量和分布體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水、電解質(zhì)的平衡與調(diào)節(jié)體液含量及分布 成人體液含

2、量占60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15% 體液的電解質(zhì)成分：血管膜細(xì)胞膜 電解質(zhì)分布體液的滲透壓取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目。 正常血漿滲透壓 陽(yáng)離子(151) 陰離子(139) 非電解質(zhì)(10) 300mmol/L（280 310mmol/L）90%95%由Na+、CI- 、 HCO3- 產(chǎn)生促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑作用結(jié)合水：與蛋白質(zhì)、粘多糖和磷脂結(jié)合發(fā)揮生理功能水的生理功能水的平衡飲水10001300食物 700 900 代謝水 300尿 10001500肺 350皮膚 500 腸道 1502000 25002000 2500水的來(lái)源水的去路單位:mL退出1.維

3、持細(xì)胞外液的滲透壓平衡和酸堿平衡2.參與神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位的形成3.參與新陳代謝和生理功能活動(dòng) 電解質(zhì)的生理功能:退出攝入: 100200 mmol/d WHO：56克/天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。 排出: 腎、皮膚等。特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排，不吃不排鈉的平衡退出血清Na+:130150mmol/L體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)渴感刺激因素：1.血漿滲透壓（晶體滲透壓） 2.有效循環(huán)血量3.血管緊張素退出抗利尿激素（ADH）調(diào)節(jié)下丘腦神經(jīng)垂體腎小管 ADH血管緊張素II增加+疼痛、情緒緊張+細(xì)胞外液晶體滲透壓增高+滲透壓感受器容量感受器頸動(dòng)脈竇壓力感受器H2O動(dòng)脈血壓升高- 血容量增加-細(xì)

4、胞外液滲透壓降低-退出血容量降低+循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密斑鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮 腎素腎小管Na+ H2O重吸收腎近球細(xì)胞+血管緊張素原血管緊張素I血管收縮腎上腺醛固酮血管緊張素IIACE循環(huán)血量增加-醛固酮分泌調(diào)節(jié)退出心鈉素（ANP）促釋放因素：血容量增加、血壓升高。作用： 減少腎素分泌 拮抗血管緊張素縮血管作用 抑制醛固酮的分泌 拮抗醛固酮的保鈉作用。退出水通道蛋白（aquaporins，AQP） 是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。 AQP 0、1、2、3、4、5退出二、水鈉代謝障礙的分類ECFECFECF正常血清鈉低血鈉性體液容量減少（低滲性脫水）低血鈉性體液容量增多（

5、水中毒）血清鈉 高血鈉性體液容量減少（高滲性脫水）血清鈉正常正常血鈉性體液容量減少（等滲性脫水）正常血鈉性體液容量增多（水腫）正常狀態(tài)低鈉血癥高鈉血癥高血鈉性體液容量增多（鹽中毒）三、低鈉血癥（hyponatremia）退出（一） 低容量性低鈉血癥低滲性脫水 （hypovolemic hyponatremia）(hypotonidehydration)1.特點(diǎn)：失Na+多于失水，血清Na+濃度130mmol/L，血漿滲透壓失水ECF滲透壓尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+ 脫水征組織液脈速、BP、V塌陷ADH腎重吸收水尿量正常（早期）血容量腎血流量醛固酮ADH 淡漠嗜睡腦細(xì)胞腫脹 水進(jìn)入細(xì)胞 ECF量退出

6、對(duì)病人的主要威脅低滲性脫水的主要脫水部位細(xì)胞外液 循環(huán)衰竭 退出4.防治原則 1）防治原發(fā)病 2）合理補(bǔ)液 原則上補(bǔ)充等滲鹽水，必要 時(shí)可適量補(bǔ)充高滲鹽水（先 鹽后糖） 3）處理休克等并發(fā)癥退出（二） 高容量性低鈉血癥 水中毒（hypervolemic hyponatremia ）（water intoxication）（1）特點(diǎn)：過(guò)多的低滲性液體在體內(nèi)潴留造成。體液容量增多，血Na+130mmol/L，血漿滲透壓 150mmol/L， 血漿滲透壓310mmol/L， 細(xì)胞內(nèi)外液量均減少。退出水的攝入不足2. 原因水源斷絕不能喝水食道病變中樞病變每天不飲水，體液?jiǎn)适?%體液丟失15%，可導(dǎo)致死

7、亡水的丟失過(guò)多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水胃腸道丟失退出水的攝入不足2. 原因水源斷絕不能喝水食道病變中樞病變每天不飲水，體液?jiǎn)适?%體液丟失15%，可導(dǎo)致死亡水的丟失過(guò)多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水胃腸道丟失退出3.高滲性脫水對(duì)機(jī)體的影響失水失鈉 ECF高滲口渴 ADH ECF減少不明顯晚期明顯自我輸液細(xì)胞內(nèi)脫水少尿，尿比重口干 CNS功能障礙 脫水熱因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。早期無(wú)休克 ADS不增多尿鈉ADS 尿鈉退出高滲性脫水退出 顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，靜脈破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或局部腦出血。軟腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔正常腦組織腦組織體積變小汗液出汗腺泡腔腺上

8、皮細(xì)胞皮膚汗液減少出汗少或無(wú)汗腺泡腔腺上皮細(xì)胞皮膚脫水熱-嚴(yán)重的高滲性脫水因細(xì)胞內(nèi)液明顯減少 ，使汗腺分泌減少，散熱障礙，可出現(xiàn)體溫升高，稱之。散熱障礙體溫4. 防治原則-(先糖后鹽)。（1）防治原發(fā)?。唬?）補(bǔ)液以5%10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+ 。退出五、血鈉正常的細(xì)胞外液減少等滲性脫水 （extracellular fluid volume deficit）1、特點(diǎn)：體液中的鈉與水按血漿中的比例丟失。 血鈉濃度：130150mmol/L 血漿滲透壓：280310mmol/L 細(xì)胞外液容量減少。退出1.病因和機(jī)制： 經(jīng)腎丟失急性腎衰多尿期慢性腎小管損害 腎外丟失嘔吐、腹瀉大量胸、腹水大面

9、積燒傷退出（1）細(xì)胞內(nèi)液無(wú)明顯變化。（2）尿鈉，尿比重。2.對(duì)機(jī)體的影響:（3）如血容量減少迅速而嚴(yán)重，也可發(fā)生休克。（4）如不及時(shí)治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如只補(bǔ)充水分而不補(bǔ)鈉鹽，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。退出3.防治原則 （1）防治原發(fā)病 （2）合理輸液。輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以5%10%的葡萄糖液（先鹽后糖）。 （3）處理休克等并發(fā)癥。退出三種類型脫水的比較 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水原因 飲水不足或失 體液?jiǎn)适H補(bǔ)水 鈉水等比例喪失 水過(guò)多細(xì)胞外液 升高 降低 正常滲透壓失水部位 細(xì)胞內(nèi)液為主 細(xì)胞外液為主 細(xì)胞內(nèi)外液均喪失主要表現(xiàn) 口渴、尿少、 無(wú)口渴、尿

10、量正 口渴、尿少、血壓 血壓正常 常（晚期減少） 、 降低 血壓降低補(bǔ)液原則 先糖后鹽 先鹽后糖 先鹽后糖 退出水鈉代謝障礙的分類：ECFECFECF正常血清鈉低滲性脫水水中毒血清鈉 高滲性脫水血清鈉正常等滲性脫水水腫正常狀態(tài)低鈉血癥高鈉血癥鹽中毒大 頭 娃 娃過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。積 水(hydrops)：水腫發(fā)生于體腔內(nèi)。胸 腔 積 水 肝 性 腹 水治療前治療后腦 積 水右心衰竭左心衰竭 全身性水腫(anasarca edema) 局部性水腫(local edema)腎炎患者淋巴性水腫炎性水腫 一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 二、體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)水腫發(fā)病機(jī)制：水腫發(fā)病機(jī)制

11、： 一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)組織液生成回流-2+32+14-25-25+8+8-21. 毛細(xì)血管流體靜壓增高+13mmHg-5mmHg左心衰肺循環(huán)靜脈壓肺淤血、水腫左心內(nèi)壓增高1. 毛細(xì)血管流體靜壓增高水腫肺左 心 衰 竭正常肺右心衰體循環(huán)淤血、水腫體循環(huán)靜脈壓右心內(nèi)壓增高1. 毛細(xì)血管流體靜壓增高右 心 衰 竭-2+32+14-25-25+8+8-2+13mmHg-5mmHg2. 血漿膠體滲透壓降低肝硬化腹水腎病綜合征家兔肺水腫實(shí)驗(yàn)水腫肺正常肺炎 性 水 腫3. 微血管壁通透性增加燙傷蜂毒過(guò) 敏腳 踝 扭 傷4. 淋巴回流受阻4. 淋巴回流受阻絲蟲(chóng)病象皮腫乳癌根治術(shù)后 淋巴性水腫 毛細(xì)血

12、管流體靜壓2. 血漿膠體滲透壓 3. 微血管壁通透性 4. 淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體交換失平衡機(jī)制： 一、血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 二、體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)水腫發(fā)病機(jī)制：水腫發(fā)病機(jī)制： 二、體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉、水潴留球-管失平衡基本形式示意圖H2ONa球-管平衡球-管失平衡退出體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 腎小球?yàn)V過(guò)率 近曲小管重吸收鈉水 腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（filtration fractiong，F(xiàn)F）心房肽分泌 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水醛固酮分泌抗利尿激素分泌退出腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（Filtration fraction,FF）PrGFR腎血漿流量FF =退出肝硬化腹水形成機(jī)制水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特點(diǎn)： 水腫液的性狀 漏出液 滲出液 水腫的皮膚特點(diǎn) 凹陷性水腫（顯性水腫） 隱性水腫 全身性水腫的分布特點(diǎn) 重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血液動(dòng)力學(xué)退出常見(jiàn)的幾種水腫： 心性水腫 肝性水腫 腎性水腫腦水腫退出 水腫對(duì)機(jī)體的影響： 有利的一面 稀釋毒素、運(yùn)送抗體 減輕心臟負(fù)荷 不利的影響 營(yíng)養(yǎng)障礙 對(duì)組織器官功能的影響退出(Pulmonary edema)肺水腫間質(zhì)性肺水腫肺泡性肺水腫肺水腫-過(guò)多的液體在肺間質(zhì)和或肺泡中積聚。二、肺