佛山市大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程(共23頁)

1、PAGE 1PAGE 23 PAGE 1佛山市大病保險(boxin)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程 為規(guī)范大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，統(tǒng)一待遇審核與賠付等業(yè)務(wù)操作程序，根據(jù)佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市職工基本醫(yī)療保險辦法的通知(tngzh)（佛府辦201350號）、佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市居民住院基本醫(yī)療保險辦法的通知（佛府辦201340號）、佛山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)佛山市大病保險管理辦法的通知（佛府辦201341號）、佛山社會保險基金管理局關(guān)于印發(fā)佛山市醫(yī)療保險待遇核發(fā)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程的通知（佛社保201336號）以及本市大病保險承保合同書等規(guī)定，結(jié)合佛山市實際，制定(zhdng)本業(yè)務(wù)規(guī)程

2、。第一章 總則第一條 市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）負責審核劃撥大病保險保費、建立大病保險待遇支付結(jié)算系統(tǒng)、監(jiān)督指導承保大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承保機構(gòu)）經(jīng)辦業(yè)務(wù)等工作。區(qū)社會保險基金管理局（以下簡稱區(qū)社保局）負責大病保險待遇審核和監(jiān)督指導工作。 第二條 承保機構(gòu)負責賠付大病保險醫(yī)療待遇；負責建立大病保險風險管控機制，開展多形式的醫(yī)療費用專業(yè)監(jiān)控工作；每季度、每半年、每年根據(jù)大病保險運行情況開展分析評價工作，并及時向市人力資源和社會保障局、市社保局報送分析報告；配合市、區(qū)社保局開展對佛山市醫(yī)療保險管理工作人員（以下簡稱醫(yī)管員）基本醫(yī)療保險和大病保險業(yè)務(wù)培訓及總結(jié)工作。 第三條

3、 承保(chn bo)機構(gòu)與市社保局共同組建佛山市醫(yī)療保險管理辦公室（以下簡稱市醫(yī)管辦），市醫(yī)管辦在市社保局的領(lǐng)導下開展醫(yī)療保險相關(guān)工作，監(jiān)督指導區(qū)醫(yī)療保險管理辦公室（以下簡稱區(qū)醫(yī)管辦）及佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)管理服務(wù)處（以下簡稱廣州服務(wù)處）經(jīng)辦業(yè)務(wù)。市醫(yī)管辦主要(zhyo)負責：組織各級( j)醫(yī)管辦、廣州服務(wù)處開展大病保險具體業(yè)務(wù)；審查大病保險待遇申報資料，并報送承保機構(gòu)；（三）制定全市醫(yī)管員業(yè)務(wù)學習培訓工作方案并組織實施；（四）制定并落實聘請醫(yī)學專家?guī)鞂＜议_展指導、評審病歷的工作方案；（五）填報全市大病保險運行情況月度、季度、年度報表；（六）配合、協(xié)助市社保局做好對醫(yī)院的日常檢查和年度考

4、核工作；（七）協(xié)助市社保局有關(guān)科室開展相關(guān)工作。 第四條 區(qū)醫(yī)管辦在區(qū)社保局領(lǐng)導下開展醫(yī)療保險相關(guān)工作，監(jiān)督指導區(qū)醫(yī)管辦駐定點醫(yī)療機構(gòu)辦公室（以下簡稱駐院醫(yī)管辦）經(jīng)辦業(yè)務(wù)。區(qū)醫(yī)管辦主要負責： （一）組織駐院醫(yī)管辦開展(kizhn)大病保險具體業(yè)務(wù)； （二）審查大病保險待遇(diy)申報資料，并報送市醫(yī)管辦； （三）制定(zhdng)本區(qū)醫(yī)管員業(yè)務(wù)學習培訓工作方案并組織實施； （四）填報本區(qū)大病保險運行情況月度、季度、年度報表； （五）配合、協(xié)助區(qū)社保局做好對醫(yī)院的日常檢查和年度考核工作； （六）協(xié)助區(qū)社保局有關(guān)科室、市醫(yī)管辦開展相關(guān)工作。 駐院醫(yī)管辦負責核查社會保險參保人在駐點定點醫(yī)療機構(gòu)的就

5、醫(yī)情況、提供社保咨詢等服務(wù)工作。駐院醫(yī)管辦主要負責： （一）核查參保人身份及就醫(yī)情況；（二）從事市、區(qū)社保局授權(quán)醫(yī)管員開展的業(yè)務(wù)受理、初查初核等工作；（三）為參保人提供社會保險相關(guān)服務(wù)工作，如醫(yī)保政策宣傳解釋、咨詢服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)等；（四）分析參保人就醫(yī)情況并報告。 第六條 廣州服務(wù)處核查我市社會保險參保人在廣州市內(nèi)佛山的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱廣州定點醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)的情況、提供社保咨詢等服務(wù)工作。廣州服務(wù)處主要負責： （一）核查參保人身份(shn fen)及就醫(yī)情況；（二）初核聯(lián)網(wǎng)(lin wn)的廣州定點(dn din)醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場即時結(jié)算單及醫(yī)療費用匯總表，并報送市社保局醫(yī)療保險科；（三）協(xié)

6、助核實參保人在廣州定點醫(yī)療機構(gòu)住院（單次住院醫(yī)療總費用超3萬元）的就診資料；（四）為參保人提供社會保險相關(guān)服務(wù)工作，如醫(yī)保政策宣傳解釋、咨詢服務(wù)、溝通協(xié)調(diào)等；（五）從事市社保局授權(quán)醫(yī)管員開展的其它工作。 第二章 保費劃撥與管理 第七條 市社保局醫(yī)療保險科在每年7月15日（節(jié)假日順延）前，根據(jù)本局上報的省統(tǒng)計報表廣東省社會保險參保人員基本情況（粵人社統(tǒng)保險1號）反映的上社保年度職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)（含在職和退休）和居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的月平均人數(shù)，確定本社保年度大病保險的參?？?cè)藬?shù)，并錄入大病保險保費劃撥系統(tǒng)。第八條 大病保險保費按季度劃撥。市社保局醫(yī)療保險科每個季度第一個月20日前，按

7、本社保年度大病保險保費總額的25%生成大病保險保費劃撥明細表、大病保險保費劃撥財務(wù)批次明細表，經(jīng)審批后交市社保局計劃財務(wù)科。市社保局計劃財務(wù)科在收到經(jīng)審批后的上述表格以及承保機構(gòu)開具的發(fā)票后，5個工作日內(nèi)將大病保險保費劃撥給承保機構(gòu)。 第九條 承保機構(gòu)按規(guī)定設(shè)立大病保險基金賬戶，專戶管理、單獨核算、?？顚Ｓ茫吭?0日前向市社保局醫(yī)療保險科提供上月佛山市大病保險收支情況(qngkung)統(tǒng)計報表（附件1）。 第三章 業(yè)務(wù)授權(quán)(shuqun)管理 第十條 各級醫(yī)管辦開展市、區(qū)社保局指定的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，醫(yī)管員權(quán)限范圍統(tǒng)一由市社保局醫(yī)療保險科確定，各區(qū)社保局可根據(jù)實際情況(qngkung

8、)在權(quán)限范圍內(nèi)進行調(diào)整。第十一條 醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)管員用戶及權(quán)限分配按佛山市醫(yī)療保險結(jié)算管理系統(tǒng)醫(yī)管員權(quán)限范圍（附件2） 實行統(tǒng)一管理，如需新增用戶或調(diào)整權(quán)限，市醫(yī)管辦及廣州服務(wù)處向市社保局醫(yī)療保險科提出申請，經(jīng)科室負責人審批同意后，由市社保局系統(tǒng)管理員辦理；區(qū)醫(yī)管辦及轄區(qū)內(nèi)駐院醫(yī)管辦向所屬區(qū)社保局醫(yī)療保險科提出申請，經(jīng)科室負責人審批同意后，由區(qū)社保局系統(tǒng)管理員辦理。醫(yī)管員人員變更時，市、區(qū)醫(yī)管辦需在1周內(nèi)按屬地管理原則將變更人員名單報市、區(qū)社保局醫(yī)療保險科，經(jīng)科室負責人審批同意后，由市、區(qū)社保局系統(tǒng)管理員辦理。第四章 就醫(yī)(ji y)管理第一節(jié) 住院(zh yun)業(yè)務(wù) 第十二條 參保人在已聯(lián)網(wǎng)定

9、點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院(yyun)）就醫(yī)的，按照佛山市醫(yī)療保險待遇核發(fā)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程（佛社保201336號）（以下簡稱醫(yī)保規(guī)程）的相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)保登記。 第十三條 參保人個人信息與醫(yī)保系統(tǒng)不一致的，駐院醫(yī)管員聯(lián)系參保人參保所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱社保機構(gòu)）、核實參保人參保記錄后，指引參保人到相應社保機構(gòu)辦理個人信息變更。駐院醫(yī)管員同時在佛山市參保人未辦理醫(yī)保登記表（附件3）進行登記。第十四條 參保人在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，駐院醫(yī)管員每日在醫(yī)保系統(tǒng)打印前一日已辦理醫(yī)保登記的參保人名單，填寫佛山市參保人身份核實登記表（附件4），并在參保人辦理醫(yī)保登記的3個工作日內(nèi)，完成對每一個新入院的

10、參保人的身份核對，同時對佛山市參保人未辦理醫(yī)保登記表中的人員進行核實并做好記錄。參保人住院期間未辦理醫(yī)保登記手續(xù)出院后補辦的，駐院醫(yī)管員需每周匯總名單上報區(qū)社保機構(gòu)，交由區(qū)社保機構(gòu)處理。參保人在廣州市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，由廣州服務(wù)處每日在醫(yī)保系統(tǒng)中導出已辦理轉(zhuǎn)往廣州市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人名單，醫(yī)管員于參保人入院5個工作日內(nèi)到病房完成身份核對，并派發(fā)佛山市市外就醫(yī)人員身份核對證明（附件5）。醫(yī)管員每日將上一日已核對身份的參保人名單錄入醫(yī)保系統(tǒng)；有疑問的，醫(yī)管員及時將名單報市醫(yī)管辦，再轉(zhuǎn)交參保人參保所屬社保機構(gòu)處理，同時在佛山市參保人身份核實登記表中做好記錄。第十五條 在參保人住院(zh

11、yun)期間，駐院醫(yī)管員應進行不定期的查房。查房時發(fā)現(xiàn)(fxin)參保人不在病房時，出具探訪情況告知書（附件6）放到病床顯眼處，在佛山市參保人身份核實登記表進行登記；當天下班前或第二日查房時對該病人重新核查，若不在病床，向該科室醫(yī)務(wù)人員或同病房的患者了解情況。如確定為參保人住院期間不在院的，駐院醫(yī)管員在佛山市參保人身份核實登記表中注明“不在床位(chungwi)”的標志，同時科室醫(yī)務(wù)人員在科室醫(yī)務(wù)人員意見欄中簽名確認，并及時將名單報區(qū)醫(yī)管辦，區(qū)醫(yī)管辦報醫(yī)院所在區(qū)社保機構(gòu)處理。第十六條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)院就診的，駐院醫(yī)管員指引參保人按照醫(yī)保規(guī)程相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院核準手續(xù)。 第十七條 參保人因意外

12、傷害等特殊情況在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，駐院醫(yī)管員按照醫(yī)保規(guī)程相關(guān)規(guī)定，指引參保人辦理相關(guān)手續(xù)；并根據(jù)以下相應情況要求參保人提供相關(guān)證明材料辦理特殊情況就醫(yī)審核手續(xù)： （一）屬工傷(gngshng)的，參保人需提供(tgng)參保所屬區(qū)人力資源和社會保障(sh hu bo zhn)部門出具的工傷認定證明材料； （二）屬交通事故的，參保人需提供交警部門證明材料（如事故責任認定書、事故經(jīng)濟責任調(diào)解書等）； （三）被他人所傷的，參保人需提供出事地公安部門證明，說明受傷原因； （四）屬于其他醫(yī)療費用應當由第三人負擔的，參保人需提供有關(guān)行政部門出具的證明或者人民法院出具的生效裁判文書； 未參加職工生育保險的

13、女性職工參保人、居民參保人及參加職工生育保險（妊娠在16周以下）女性參保人因妊娠并發(fā)癥、流產(chǎn)、病理性引產(chǎn)住院的，參保人住院期間需提供計劃生育服務(wù)證明資料的原件和復印件；參保人因?qū)m外孕、葡萄胎等病理性妊娠住院的，參保人住院期間需提供結(jié)婚證原件和復印件。 對資料齊全、符合辦理條件的，駐院醫(yī)管員應當場受理；資料不齊全而不能當場受理的，駐院醫(yī)管員出具補充資料通知書(附件7)。 駐院醫(yī)管員根據(jù)(gnj)佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表的審批結(jié)果指引參保人辦理相關(guān)(xinggun)結(jié)算手續(xù)。駐院醫(yī)管員須在收到審批結(jié)果后2個工作日內(nèi)返還聯(lián)網(wǎng)(lin wn)醫(yī)院，由聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院加具意見后，將一聯(lián)交回區(qū)社保機構(gòu)；經(jīng)

14、審批不予報銷的，與參保人做好解釋工作。同時在佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表（附件8）做好登記、審批結(jié)果跟蹤及交接情況等記錄。 第十八條 參保人在出院后15天內(nèi)（含長期住院每90天結(jié)算1次的）再次住院的，按照醫(yī)保規(guī)程相關(guān)規(guī)定辦理參保人15天內(nèi)再次住院審核手續(xù)。駐院醫(yī)管員每周從醫(yī)保系統(tǒng)中導出醫(yī)院上一周15天再入院名單，對照醫(yī)院已上交的佛山市基本醫(yī)療保險參保人15天內(nèi)再次住院審核表，統(tǒng)計未上報名單，并通知醫(yī)院在2個工作日內(nèi)提交漏報人員的審核表。逾期不補辦的，駐院醫(yī)管員匯總名單報區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交區(qū)社保局醫(yī)療保險科處理。同時在佛山市參保人15天內(nèi)再次住院審核登記表（附件9）做好記錄。 第十九條 駐院醫(yī)管

15、員查閱參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算單流程如下：（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每日將前一日已辦結(jié)的佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單、佛山市職工/居民住院大病保險費用結(jié)算單（以下統(tǒng)稱結(jié)算單）交駐院醫(yī)管辦。 （二）駐院醫(yī)管員從醫(yī)保系統(tǒng)導出前一日佛山市職工基本醫(yī)療保險、居民住院醫(yī)療保險住院現(xiàn)場結(jié)算名單(mngdn)，填寫佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算匯總表（附件10），于 3個工作日內(nèi)完成對醫(yī)院提交住院結(jié)算(ji sun)單的查閱工作，次月10號前完成上月所有住院結(jié)算單的查閱工作。 （三）結(jié)算(ji sun)單查閱的內(nèi)容： 1.結(jié)算單所涉及的參保人是否完成身份核實； 2.結(jié)算單的數(shù)量及個人信息與醫(yī)保

16、系統(tǒng)導出的住院現(xiàn)場結(jié)算名單是否相符； 3.結(jié)算單基本信息是否無誤，如醫(yī)院等級、住院原因、起付標準、大病保險的核報基數(shù)、浮動比例、自費費用的分段費用等； 4.檢查、檢驗、用藥、治療費用的查閱。根據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄）、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法、廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)、佛山市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法、佛山市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格等文件的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合病歷，查閱住院期間的收費是否存在問題，醫(yī)囑與收費明細、檢驗及檢查報告結(jié)果是否對應等。結(jié)算單查閱(chyu)后的處理： 1.未發(fā)現(xiàn)問題的

17、，駐院醫(yī)管員查閱后在結(jié)算單上簽名，送回醫(yī)院收費處，其中大病(d bn)保險結(jié)算單需由駐院醫(yī)管員按照承保機構(gòu)的要求加蓋專用章。 2.發(fā)現(xiàn)問題的，駐院醫(yī)管員將問題記錄到佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算查閱登記表（附件(fjin)11），并與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)商處理，同時在發(fā)現(xiàn)問題的2個工作日內(nèi)上報區(qū)醫(yī)管辦；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須在2個工作日內(nèi)將處理意見反饋給駐院醫(yī)管辦。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承認醫(yī)療待遇核算有誤的，駐院醫(yī)管員督促聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在本月月結(jié)前糾正；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有異議的，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供依據(jù)交駐院醫(yī)管員查閱；駐院醫(yī)管員無法判定的，需報區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機構(gòu)處理。駐院醫(yī)管員需及時在佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算查閱登記表做好跟進記錄，每

18、周匯總一次上報區(qū)醫(yī)管辦，由區(qū)醫(yī)管辦整理匯總問題后交區(qū)社保機構(gòu)處理。第二十條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場結(jié)算的費用有異議的，駐院醫(yī)管員指引參保人攜帶身份證、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算單、財稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的醫(yī)療費用收費票據(jù)、費用明細清單、疾病診斷證明、出院小結(jié)等相關(guān)資料向參保所屬社保機構(gòu)提出重核申請。第二十一條 因醫(yī)保系統(tǒng)問題等原因?qū)е聟⒈Ｈ思膊∽≡嘿M用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場即時結(jié)算的，駐院醫(yī)管員核實情況后在佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核表加具意見，交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和參保人，同時在佛山市參保人特殊情況就醫(yī)審核登記表做好登記及交接記錄。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院意見為同意參保人墊付的，駐院醫(yī)管員指引參保人到參保所屬社保機構(gòu)申請零星報銷。參

19、保人未辦理佛山市參保人員特殊情況就醫(yī)審核(shnh)手續(xù)，直接(zhji)到參保所屬社保機構(gòu)申請醫(yī)療費用零星報銷(boxio)的，社保機構(gòu)指引其回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理非即時結(jié)算審核時，駐院醫(yī)管員需協(xié)助參保人辦理特殊情況就醫(yī)非即時結(jié)算審核手續(xù)。 第二十二條 參保人在廣州定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的大額醫(yī)療費用（單次住院醫(yī)療總費用超3萬元）申請零星報銷的，社保機構(gòu)核查后仍存在疑問的，由社保機構(gòu)填寫廣州定點醫(yī)療機構(gòu)住院零星報銷人員核查登記表（附件12），并附醫(yī)療費用發(fā)票和住院證明復印件等相關(guān)資料報市醫(yī)管辦，市醫(yī)管辦1個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)交廣州服務(wù)處。廣州服務(wù)處的醫(yī)管員到醫(yī)院現(xiàn)場進一步調(diào)查核實，4個工作日內(nèi)將加具意見的核查

20、登記表報市醫(yī)管辦。市醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交社保機構(gòu)，同時做好核查人員的登記、核實意見反饋等情況的記錄。第二十三條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應每月10號前打印上月月結(jié)統(tǒng)計表，交駐院醫(yī)管辦查閱。需查閱的統(tǒng)計表有佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險住院費用月結(jié)統(tǒng)計表、佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險住院費用替醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)計表、佛山市職工/居民住院大病保險住院費用月結(jié)支付表。 駐院醫(yī)管員將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的月結(jié)統(tǒng)計表與每日已核對的結(jié)算資料(zlio)進行核對，主要核對支付的宗數(shù)、個人信息、金額等內(nèi)容，核對無誤后簽名，次日交回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。 第二節(jié) 門診特定(tdng)病種業(yè)務(wù)第二十四條 參保人首次(shu

21、c)申請門診特定病種或申請門診特定病種變更的，駐院醫(yī)管員核實參保人的參保信息及病歷資料在佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表中填寫病種病歷摘要。第二十五條 需要排期體檢的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)辦理體檢受理，打印門診特定病種檢查表、核對打印內(nèi)容與申請病種是否一致，并告知參保人體檢的時間、地點及注意事項，通知參保人體檢2周后憑身份證回駐院醫(yī)管辦查詢體檢結(jié)果；沒有按期體檢的參保人再次申請體檢的，需重新辦理體檢受理。符合門診特定病種免檢申請條件的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)辦理免檢受理，并告知參保人受理2周后憑身份證到駐院醫(yī)管辦查詢審批結(jié)果，駐院醫(yī)管員連同疾病診斷證明、病歷、檢查報告等相關(guān)資料交市、區(qū)醫(yī)管辦

22、；市、區(qū)醫(yī)管辦及時轉(zhuǎn)各社保機構(gòu)審批；社保機構(gòu)加具審批意見后按流程返回駐院醫(yī)管辦。第二十六條 參保人體檢(tjin)或免檢審批(shnp)通過的，駐院醫(yī)管員核對(h du)參保人社會保障卡或身份證，在醫(yī)保系統(tǒng)中打印佛山市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇確認單，加蓋駐院醫(yī)管辦業(yè)務(wù)專用章交參保人或代辦人。參保人體檢未通過的，駐院醫(yī)管員在醫(yī)保系統(tǒng)中打印門診特定病種體檢未達標通知書，連同申請資料及體檢報告交參保人并做好解釋工作。同時， 駐院醫(yī)管員在佛山市參保人門診特定病種申請登記表（附件13）做好登記、交接及審批結(jié)果跟蹤等記錄。 第二十七條 參保人已獲準的門診特定病種（慢性腎功能不全血液透析、腹膜透析治療）

23、超限額需要申請?zhí)岣呦揞~時，駐院醫(yī)管員核實參保人的參保信息、病歷資料及醫(yī)保系統(tǒng)中的就診信息。符合申請條件的，駐院醫(yī)管員指引參保人或代辦人填寫佛山市門特透析超限額使用申請表，加具意見后于受理2個工作日內(nèi)將申請表及相關(guān)資料報區(qū)醫(yī)管辦；區(qū)醫(yī)管辦報聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機構(gòu)審批；區(qū)社保機構(gòu)辦理審批手續(xù)后，申請表按流程返還駐院醫(yī)管辦。 第二十八條 門診特定病種醫(yī)療費用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即時結(jié)算的，駐院醫(yī)管員指引參保人先行墊付醫(yī)療費用及打印明細清單，再到參保所在區(qū)社保機構(gòu)申請零星報銷。第三節(jié) 家庭(jitng)病床業(yè)務(wù)第二十九條 參保人申請家庭病床治療或續(xù)期的，駐院醫(yī)管員核對參保人參保信息及病歷資料，在受理3個工作

24、日內(nèi)完成對參保人的上門探訪(tnfng)，在佛山市基本醫(yī)療保險開設(shè)家庭病床申請表加具調(diào)查意見后連同其它證明材料上交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機構(gòu)審批。第三十條 區(qū)社保機構(gòu)(jgu)在申請表加具審批意見后，按流程返回駐院醫(yī)管辦。經(jīng)審批同意的，駐院醫(yī)管員告知參保人憑身份證和申請表到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理建床登記；審批不同意的，將申請資料退回參保人，并做好解釋工作；申請資料不全的，駐院醫(yī)管員將區(qū)社保機構(gòu)出具的補充資料通知書交由參保人。駐院醫(yī)管員在佛山市參保人開設(shè)家庭病床審核登記表（附件14）做好登記、審批結(jié)果跟蹤及交接等記錄。第三十一條 駐院醫(yī)管員查閱參保人家庭病床醫(yī)療費用結(jié)算單流程如下：（一）聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每日將前一日已

25、辦結(jié)的佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險家庭病床費用結(jié)算單、佛山市職工/居民住院大病保險費用結(jié)算單交駐院醫(yī)管辦。 （二）駐院醫(yī)管員從醫(yī)保系統(tǒng)導出前一日佛山市職工基本醫(yī)療保險、居民住院醫(yī)療保險家庭病床現(xiàn)場結(jié)算名單，填寫佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算匯總表，于 3個工作日內(nèi)完成對聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提交家庭病床結(jié)算單的查閱工作，次月10號前完成上月所有家庭病床結(jié)算單的查閱工作。 （三）結(jié)算單查閱(chyu)的內(nèi)容： 1.結(jié)算單所涉及的參保人是否(sh fu)完成身份核實； 2.結(jié)算單的數(shù)量及個人信息與醫(yī)保系統(tǒng)導出的家庭病床(bngchung)現(xiàn)場結(jié)算名單是否相符； 3.結(jié)算單基本信息是否無誤，如聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等級、住院原因

26、、大病保險的核報基數(shù)、浮動比例、自費費用的分段費用等； 4.檢查、檢驗、用藥、治療費用的查閱。根據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（以下簡稱藥品目錄）、廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準管理暫行辦法、廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)、佛山市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法、佛山市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格等文件的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合病歷，查閱住院期間的收費是否存在問題，查閱醫(yī)囑與收費明細、檢驗及檢查報告結(jié)果是否對應等。結(jié)算單查閱后的處理： 1.未發(fā)現(xiàn)問題的，駐院醫(yī)管員查閱后在結(jié)算單上簽名，送回醫(yī)院收費處，其中大病保險結(jié)算單需由駐院醫(yī)管員按照承保機構(gòu)的要求加蓋

27、專用章； 2.發(fā)現(xiàn)問題的，駐院醫(yī)管員將問題記錄到佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算查閱登記表，并與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)商處理，同時在發(fā)現(xiàn)問題的2個工作日內(nèi)上報區(qū)醫(yī)管辦；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須在2個工作日內(nèi)將處理意見反饋給駐院醫(yī)管辦。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院承認醫(yī)療(ylio)待遇核算有誤的，駐院醫(yī)管員督促聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在本月月結(jié)前糾正；聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有異議的，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需提供依據(jù)交駐院醫(yī)管員查閱；駐院醫(yī)管員無法判定的，需報區(qū)醫(yī)管辦轉(zhuǎn)交聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在區(qū)社保機構(gòu)處理。駐院醫(yī)管員需及時在佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算查閱登記表做好跟進記錄，每周匯總一次上報(shng bo)區(qū)醫(yī)管辦，由區(qū)醫(yī)管辦整理匯總問題后交區(qū)社保機構(gòu)處理。第三十二條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)(ji y)

28、發(fā)生的醫(yī)療費用，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應每月10號前打印上月月結(jié)統(tǒng)計表，交駐院醫(yī)管辦查閱。需查閱的統(tǒng)計表有佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險家庭病床費用月結(jié)統(tǒng)計表、佛山市職工/居民住院基本醫(yī)療保險家庭病床費用替醫(yī)院結(jié)算統(tǒng)計表、佛山市職工/居民家庭病床大病保險家庭病床費用月結(jié)統(tǒng)計表。駐院醫(yī)管員將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的月結(jié)統(tǒng)計表與每日已核對的結(jié)算資料進行核對，主要核對支付的宗數(shù)、個人信息、金額等內(nèi)容，核對無誤后簽名，次日交回聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。 第四節(jié) 其他(qt)業(yè)務(wù) 第三十三條 市、區(qū)醫(yī)管辦及廣州服務(wù)處協(xié)助(xizh)市、區(qū)社保局做好佛山市社會保險政策(zhngc)的宣傳工作，駐院醫(yī)管員日常須解答參保人及醫(yī)務(wù)人員的咨詢，定期檢

29、查聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院公布的宣傳資料是否及時、準確地更新。第三十四條 駐院醫(yī)管辦每月5日前完成上月各項業(yè)務(wù)統(tǒng)計表的整理，結(jié)合重點指標的同比、環(huán)比及聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實際運作情況完成佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算費用分析表（附件15），區(qū)醫(yī)管辦于每月10日前完成上月佛山市參保人現(xiàn)場即時結(jié)算費用分析表報送市醫(yī)管辦，發(fā)現(xiàn)異常情況的，須及時報告市及區(qū)社保局。 第五章 大病保險賠付第三十五條 參保人在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)場即時結(jié)算，產(chǎn)生由大病保險賠付的醫(yī)療費用，當次大病保險實際支付金額在15 萬以下的，駐院醫(yī)管員收集基本醫(yī)療保險費用結(jié)算單和大病保險費用結(jié)算單；參保人.理醫(yī)療表額總額與打印出來結(jié)算單的補充醫(yī)療支付金額總額是否一致。當次大病保險

30、實際支付金額在 15萬以上的，駐院醫(yī)管員收集基本醫(yī)療結(jié)算單和大病保險費用結(jié)算單、診斷證明、出院小結(jié)、費用明細清單，并將結(jié)算單按大病保險住院/家庭病床/門診特定病種月結(jié)支付表的序號整理排序，每月10號前將上月大病保險費用結(jié)算相關(guān)資料送區(qū)醫(yī)管辦。區(qū)醫(yī)管辦每月20號前統(tǒng)計(tngj)區(qū)內(nèi)大病保險結(jié)算資料，并填寫(tinxi)佛山市大病保險醫(yī)療費用(fi yong)運作表（附件16）及佛山市大病保險費用支出情況統(tǒng)計表（區(qū)醫(yī)管辦）（附件17），同時將結(jié)算資料與區(qū)社保局醫(yī)療保險科提供的職工/居民住院大病醫(yī)療保險住院費用月結(jié)支付表、職工/居民住院大病醫(yī)療保險門診特定病種費用月結(jié)支付表、職工/居民住院大病醫(yī)療

31、保險家庭病床費用月結(jié)支付表進行核對；核對無誤后，于每月23日前將區(qū)內(nèi)大病保險結(jié)算資料上報市醫(yī)管辦。市醫(yī)管辦完成結(jié)算資料的核對后，及時將資料上報承保機構(gòu)；并跟進賠付情況，及時將賠付情況反饋各區(qū)醫(yī)管辦或廣州服務(wù)處，由醫(yī)管員與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院核實大病保險醫(yī)療費用的到賬情況。第三十六條 參保人在區(qū)社保機構(gòu)申請零星報銷，由大病保險賠付的醫(yī)療費用，如當次大病保險實際支付金額在15 萬以下的，需提供基本醫(yī)療保險費用結(jié)算單和大病保險費用結(jié)算單；參保人.理醫(yī)療表額總額與打印出來結(jié)算單的補充醫(yī)療支付金額總額是否一致。當次大病保險實際支付金額在 15萬以上的，需提供基本醫(yī)療結(jié)算單和大病保險費用結(jié)算單、診斷證明、出院小結(jié)、費

32、用明細清單。區(qū)社保機構(gòu)在受理3個工作日內(nèi)將大病保險結(jié)算資料及日結(jié)支付表提交區(qū)醫(yī)管辦，區(qū)醫(yī)管辦接收資料3個工作日內(nèi)將資料提交市醫(yī)管辦，市醫(yī)管辦完成資料的核對后，3個工作日內(nèi)將資料上報承保機構(gòu)。第三十七條 承保機構(gòu)按照結(jié)算資料的金額支付大病保險醫(yī)療待遇，自收到市醫(yī)管辦提交的大病保險賠付的相關(guān)資料之日起，5個工作日內(nèi)，將大病保險醫(yī)療賠付額支付給參保人或聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并于每月10日前向市醫(yī)管辦提供上月大病保險醫(yī)療賠付明細及佛山市大病保險費用支出情況統(tǒng)計表（承保機構(gòu)）（附件18）。 第六章 業(yè)務(wù)資料(zlio)管理第三十八條 各級醫(yī)管辦及廣州就醫(yī)(ji y)服務(wù)處對上月經(jīng)辦業(yè)務(wù)資料進行分類整理后，移交市、區(qū)社保局或歸類保管。（一）需移交市、區(qū)社保局資料管理。每月10日前，駐院醫(yī)管員將上月佛山市基本醫(yī)療保險(y lio bo xin)門診特定病種