臨床技能操作規(guī)范-眼科(共14頁)

1、第七章眼科學(xué)七十二、眼底(ynd)檢查材料(cilio)準(zhǔn)備檢眼鏡(ynjng)操作步驟檢查宜在暗室中進(jìn)行?；颊呷∽?，檢查取站立位。檢查右眼時(shí)檢查者位于患者右側(cè)，右手持檢眼鏡、右眼觀察；檢查左眼時(shí)檢查者位于患者左側(cè)，左手持檢眼鏡、左眼觀察。檢查時(shí)正常人受檢眼瞳孔呈紅色反光。如屈光間質(zhì)有混濁，則在橘紅色反光中有黑影。此時(shí)令病人轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，如黑影與轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，則混濁位于晶體前方；如方向相反，則混濁位于玻璃體；如不動(dòng)，混濁位于晶體。檢查時(shí)先查視神經(jīng)乳頭，再按視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈分支分別檢查各個(gè)象限，最后檢查黃斑部。視乳頭檢查：觀察形狀、大小、色澤，邊緣是否清晰。視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈：注意血管的粗細(xì)、行徑、管壁

2、的反光、分值角度及動(dòng)靜脈交叉處有無壓迫或拱橋現(xiàn)象，正常動(dòng)脈與靜脈管徑之比為2：3。黃斑部：中心凹反射(fnsh)是否存在，有無水腫、出血、滲出及色素紊亂等。視網(wǎng)膜：注意(zh y)有無水腫、滲出、出血、脫離及新生血管等。眼底檢查記錄：距離和范圍一般(ybn)以視神經(jīng)乳頭PD（1PD=1.5mm）為標(biāo)準(zhǔn)；記錄病變隆起或凹陷以看清病變周圍視網(wǎng)膜面與看清病變隆起最高處或凹陷最低處的屈光度（D）差來計(jì)算，3D=1mm。注意事項(xiàng)操作前應(yīng)向患者說明該檢查為無痛性，消除顧慮；光線較強(qiáng)、刺眼，需要患者配合，不能躲閃；可將拇指撐開上瞼以充分暴露瞳孔；檢查時(shí)光線從顳側(cè)照人以免瞳孔即刻縮小影響觀察；觀察視盤及周圍血

3、管時(shí)矚患者向前看，觀察周邊視網(wǎng)膜時(shí)矚患者向相應(yīng)方向看，觀察黃斑部時(shí)矚患者注視光源。思考題 一、簡(jiǎn)答題1.眼底檢查所能檢查到的范圍是。2.常用的檢眼鏡有（兩種）。3.眼底檢查所看到的視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比例是。答案一、簡(jiǎn)答題1.玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)。2.直接檢眼鏡(ynjng)；間接檢眼鏡。3.2：3。七十三、眼科(yn k)常見的癥狀體征材料(cilio)準(zhǔn)備視力表、眼鏡箱、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡。操作步驟1.檢查視力及矯正視力。2.檢查有無外觀異常：如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。3.行裂隙燈檢查：有無角膜炎癥、異物；有無虹膜炎、白內(nèi)障、青光眼。4.眼底檢查：視盤有無水腫、出血，C

4、/D大小；血管走行、有無出血、白鞘視網(wǎng)膜有無微血管瘤、滲出、脫離。一般跟病患者的癥狀主要有以下三個(gè)方面：1.視力障礙 突然或逐漸視力下降（1）一過性視力喪失：常見原因：視盤水腫（數(shù)秒鐘、通常雙眼）；一過性缺血發(fā)作（數(shù)分鐘、單眼）；椎基底動(dòng)脈供血不足（雙眼），體位性低血壓，精神刺激性黑矇，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣，癔病，過度疲勞。偏頭痛（1060min，伴有或不伴有隨后的頭痛）。其它原因：即將發(fā)生的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、血壓突然變化、急性眶壓升高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，也可偶爾見于缺血性視神經(jīng)病變和青光眼等。（2）突然視力下降、無眼痛：見于視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈阻塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離(t

5、ul)，視神經(jīng)炎（通常伴有眼球運(yùn)動(dòng)痛）等。（3）逐漸視力下降無眼痛：見于白內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾?。ㄈ缒挲g相關(guān)性黃斑變性(binxng)、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾?。┑?。（4）突然視力(shl)下降并眼痛：見于急性閉角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎癥、眼內(nèi)炎等。（5）視力下降但眼底正常：見于球后視神經(jīng)炎、早期視錐細(xì)胞變性、早期視神經(jīng)挫傷、中毒、腫瘤所致的視神經(jīng)病變、全色盲、弱視、癔病等。2.感覺異常 如眼部刺痛、脹疼、癢、異物感、畏光等。眼部刺激征為眼劇痛、眼紅（非眼部刺激征）及畏光流淚、眼瞼痙攣，常見于角膜炎癥、外傷、急性虹膜炎或急性虹膜睫狀體炎、青

6、光眼等。3.外觀異常 如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。思考題一、簡(jiǎn)答題1.眼病患者的主要癥狀有哪些(nxi)。2.突然視力(shl)下降不伴眼痛常見于哪些疾病（至少2個(gè)代表性疾病(jbng)）。3.逐漸視力下降不伴眼痛常見于哪些疾病（至少2個(gè)代表性疾病）。答案1.視力障礙；感覺異常；外觀異常。2.視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，視網(wǎng)膜靜脈栓塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)炎等。3.白內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾?。ㄈ缒挲g相關(guān)性黃斑變性、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾?。┑?。七十四、視野檢查材料準(zhǔn)備平面視野計(jì)、自動(dòng)視野計(jì)。操作步驟視野（visual f

7、ield）是指眼向前方固視時(shí)所見的空間范圍，相對(duì)于視力的中心視銳度而言，它反眏了周邊視力。距注視點(diǎn)30以內(nèi)的范圍稱為中心視野， 30以外的范圍為周邊視野。視野檢查的種類？分動(dòng)態(tài)(dngti)及靜態(tài)視野檢查。正常人動(dòng)態(tài)視野(shy)的平均值為：上方56，下方(xi fn)74，鼻側(cè)65，顳側(cè)91（圖3-4）。生理盲點(diǎn)的中心在注視顳側(cè)15.5，在水平中線下1.5，其垂直徑為7.5，橫徑5.5。1.病理性視野向心性視野縮小 常見于視網(wǎng)膜色素變性、青光眼晚期、球后視神經(jīng)炎（周圍型）、周邊部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。還有癔病性視野縮小，色視野顛倒、螺旋狀視野收縮等現(xiàn)象。偏盲 以垂直經(jīng)線注視點(diǎn)為界，視野的一半缺損

8、稱為偏盲。它對(duì)視路疾病定位診斷極為重要。（1）同側(cè)偏盲 多為視交叉以后的病變所致。有部分性、完全性和象限性同側(cè)偏盲，部分性同側(cè)偏盲最多見，缺損邊緣呈傾斜性，雙眼可對(duì)稱也可不對(duì)稱。上象限性同側(cè)偏盲，見于顳葉或距狀裂下唇的病變；下象限性同側(cè)偏盲則為視放射上方纖維束或距狀裂上唇病變所引起。同側(cè)偏盲的中心注視點(diǎn)完全二等分者，稱為黃斑分裂，見于視交叉后視束的病變。偏盲時(shí)注視點(diǎn)不受影響者稱為黃斑回避，見于腦皮質(zhì)疾患。（2）顳側(cè)偏盲 為視交叉(jioch)病變所引起，程度可不等，從輕度顳上方視野缺損到雙顳側(cè)全盲。（3）扇形視野缺損扇形尖端位于生理盲點(diǎn)(mng din)，為中心動(dòng)脈分支栓塞或缺血性視盤病變；扇

9、形尖端位于中心注視點(diǎn)為視路疾患；象限盲：為視放射的前部損傷。鼻側(cè)階梯：為青光眼的早期視野缺損。（4）暗點(diǎn)：中心暗點(diǎn)：位于中心注視點(diǎn)，常見于黃斑部病變，球后視神經(jīng)炎，中毒性、家族性視神經(jīng)萎縮。弓形暗點(diǎn)：多為視神經(jīng)纖維束的損傷，常見于青光眼，有髓神經(jīng)纖維，視盤先天性缺損，視盤玻璃疣，缺血性視神經(jīng)病變等；環(huán)形暗點(diǎn)：見于視網(wǎng)膜色素變性，青光眼。生理(shngl)盲點(diǎn)擴(kuò)大：見于視盤水腫、視盤缺損、有髓神經(jīng)纖維、高度近視眼。2.動(dòng)態(tài)視野檢查視野計(jì)黑色屏布位于被檢眼前1m或2m處，中心為注視點(diǎn)，檢查時(shí)用不同大小的視標(biāo)，從周邊不同方向向中心移動(dòng)，記錄下患者剛能感受到視標(biāo)出現(xiàn)的點(diǎn)。3.靜態(tài)視野檢查打開視野(sh

10、y)計(jì)，輸入各參數(shù)，矚患者坐在檢測(cè)儀器前，下頜放在下頜托上，調(diào)整座位至一舒適高度，開始預(yù)檢查，患者理解該檢查后再進(jìn)行正式檢查。檢查時(shí)患者注視(zhsh)正前方之注視點(diǎn)，感受到視屏某個(gè)設(shè)定點(diǎn)的亮度即按下手柄，直至檢查結(jié)束。注意事項(xiàng)視野檢查屬于心理(xnl)物理學(xué)檢查，反映的是患者的主觀感覺；操作前應(yīng)向患者充分說明，以求患者最大限度的理解和配合；預(yù)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)問題再次講解，使正式檢查結(jié)果更可靠；如有屈光不正應(yīng)充分矯正；檢查過程中患者身體不動(dòng)但可眨眼、監(jiān)視器保持開放以監(jiān)測(cè)患者眼位；檢查環(huán)境相對(duì)安靜勿影響患者注意力。思考題一、簡(jiǎn)答題1.中心視野和周邊視野如何劃分。2.生理盲點(diǎn)在注視點(diǎn)的顳側(cè)還是鼻側(cè)。3.

11、同側(cè)偏盲多見于哪個(gè)部位的病變。答案一、簡(jiǎn)答題1.距注視點(diǎn)30以內(nèi)的范圍為中心視野，30以外的范圍為周邊視野。2.顳側(cè)。3.多為視交叉(jioch)以后的病變所致。七十五、視力(shl)檢查材料(cilio)準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、遮眼板、指示棒。操作步驟打開視力表燈?；颊叨俗鴻z查椅上，檢查者從上至下指視標(biāo)，被檢者說出或指出視標(biāo)缺口方向。1.正常視力標(biāo)準(zhǔn)為1.0。如果在5m處連最大的試標(biāo)（0.1行）也不能識(shí)別，則囑患者逐步向視力表走近，直到識(shí)別試標(biāo)為止。此時(shí)再根據(jù)V=d/D的公式計(jì)算，如在3m處才看清50m（0.1行）的試標(biāo)，其實(shí)際視力應(yīng)為V=3m/50m=0.06。2.如受試者視力低于1.0時(shí)，須

12、加針孔板檢查，如視力有改進(jìn)則可能是屈光不正，戴小孔鏡可降低屈光不正的影響，故此查小孔視力可作眼病篩查的手段。如患者有眼鏡應(yīng)檢查戴鏡的矯正視力。3.如走到視力表1m處仍不能識(shí)別最大的試標(biāo)時(shí)，則檢查指數(shù)。檢查距離從1m開始，逐漸移近，直到能正確辨認(rèn)為止，并記錄該距離，如“指數(shù)/30cm”。如指數(shù)在5cm處仍不能識(shí)別，則檢查手動(dòng)。如果眼前手動(dòng)不能識(shí)別，則檢查光感。在暗室中用手電照射受試眼，另眼須嚴(yán)密遮蓋不讓透光，測(cè)試患者眼前能否感覺光亮，記錄“光感”或“無光感”（no light perception NLP）。并記錄看到光亮的距離，一般到5m為止。對(duì)有光感者還要檢查光源定位，囑患者向前方注視不動(dòng)，

13、檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下、變換光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“陽性”、“陰性”。4.近視力檢查(jinch)：距離30cm，檢查者從上至下指視標(biāo)，被檢者說出或指出(zh ch)視標(biāo)缺口方向注意事項(xiàng)視力表必須有充足(chngz)的照明；調(diào)整座椅高度使1.0一行視標(biāo)與雙眼位于同一水平；兩眼分別檢查，先右后左；遮眼板不要壓迫眼球；檢查數(shù)指或手動(dòng)時(shí)，患者背對(duì)光源；檢查手動(dòng)時(shí)，手在眼前緩慢晃動(dòng)，以免攪動(dòng)空氣；檢查光感時(shí)另眼須嚴(yán)密遮蓋不讓透光；檢查光定位時(shí)囑患者向前方注視不動(dòng)。思考題1.臨床上正常視力的標(biāo)準(zhǔn)是什么。2.遠(yuǎn)視力和近視力檢查的標(biāo)準(zhǔn)距離分別是什么。3

14、.光源定位檢查需檢查那些方位。4.WHO盲和低視力標(biāo)準(zhǔn)是什么。答案1.臨床上1.0的視力為正常視力。2.遠(yuǎn)視力檢查(jinch)的距離為5m，近視力檢查(jinch)的距離為30cm。3.囑患者(hunzh)向前方注視不動(dòng)，檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下變換光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“陽性”、“陰性”。4.世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一個(gè)人較好眼的最佳矯正視力0.05時(shí)為盲（blind-ness）,較好眼的最佳矯正視力0.3、但0.05時(shí)為低視力（low vision）。七十六、瞳孔對(duì)光反射檢查材料準(zhǔn)備手電筒。操作步驟1.直接對(duì)光反射在暗室內(nèi)用

15、手電筒照射受檢眼，觀察其反應(yīng)。2.間接對(duì)光反射在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，觀察受檢眼反應(yīng)。3.相對(duì)性傳入性瞳孔障礙先用手電筒照射健眼，觀察雙眼反應(yīng)；再照患眼觀察雙眼反應(yīng)；再以1秒間隔交替照射雙眼，觀察瞳孔變化，兩側(cè)瞳孔是否等大、形圓，位置是否居中，邊緣是否整齊。正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為2.54mm，幼兒及老年人者稍小。4.直接(zhji)對(duì)光反射在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)需要該眼瞳孔反射(fnsh)的傳入和傳出神經(jīng)通路共同參與。5.間接(jin ji)對(duì)光反射在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，受檢眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)只需要受檢眼瞳孔反射的傳出途徑參

16、與。6.集合反射先囑被檢者注視一遠(yuǎn)方目標(biāo)，然后改為注視15cm處視標(biāo)，此時(shí)兩眼瞳孔縮小，伴有雙眼集合。注意事項(xiàng)在暗室是檢測(cè)；觀察間接對(duì)光反射時(shí)，兩眼之間應(yīng)有遮擋以免通光。思考題一、簡(jiǎn)答題1.正常成人在彌散自然光線下瞳孔直徑是多少。2.何謂瞳孔直接對(duì)光反射。3.何謂瞳孔間接對(duì)光反射。答案一、簡(jiǎn)答題1.正常成人瞳孔在彌散(msn)自然光線下直徑約為2.54mm。2.在暗室內(nèi)(sh ni)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。3.在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，受檢眼瞳孔迅速縮小(suxio)的反應(yīng)。七十七、眼球運(yùn)動(dòng)及眼球突出度檢查材料準(zhǔn)備Hertel突眼計(jì)操作步驟檢測(cè)眼球突出的簡(jiǎn)單方法是使患者采

17、取坐位，頭稍后仰，檢查者站在患者背后，用雙手食指同時(shí)提高患者上瞼，從后上方向前下方看兩眼突度是否對(duì)稱。如需精確測(cè)量眼球前后位置是否正常，并記錄其突出的程度，可用Hertel突眼計(jì)測(cè)量，即將突眼計(jì)的兩端卡在被檢者丙側(cè)眶外緣囑其向前平視，從突眼計(jì)反光鏡中讀出兩眼角膜頂點(diǎn)投影在標(biāo)尺上的mm數(shù)。我國人眼球突出度正常平均值為1214mm，兩眼差不超過2mm。檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者向左右上下及右上、右下、左上、左下八個(gè)方向注視，以了解眼球向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)有無障礙。注意事項(xiàng)檢測(cè)(jin c)眼球突出度時(shí)兩眼需平視前方；檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)頭保持不動(dòng)。思考題1.測(cè)量眼球突出度時(shí)患者應(yīng)采取(ciq)仰臥位還是坐位。2.我國人眼球(ynqi)突出度正常值為。3.眼球運(yùn)動(dòng)需檢查那些方位。答案1.檢測(cè)眼球突出需使患者采取坐位。2.我國人眼球突出度正常平均值為1214mm，兩眼差不超