3第三章-機(jī)械性損傷課件

1、第三章 機(jī)械性損傷 第一節(jié) 概述一、損傷的概念（一）按致傷物的性狀分類1、鈍器傷 徒手傷咬傷咬傷、棍棒傷、磚石傷、擠壓傷、高墜傷等。2、銳器傷 切創(chuàng) 砍創(chuàng) 刺創(chuàng) 、剪創(chuàng) 。3、火器創(chuàng) 槍彈創(chuàng) 散彈創(chuàng) 爆炸傷。 （二） 特殊類型損傷1、交通損傷 汽車交通損傷 鐵路交通損傷 航空交通損傷船舶交通損傷。2、墜落傷。3、顱腦損傷。 （三）按照損傷性質(zhì)1、自殺傷 受傷者自己采用機(jī)械性暴力加害自身引起的損傷。2、他殺傷 受傷者被他人采用機(jī)械性暴力加害引起的損傷。3、意外或?yàn)?zāi)害傷 自然界災(zāi)害或非故意的人為暴力引起的損傷。 二、形成機(jī)制（一）影響機(jī)械力作用的物理學(xué)因素致傷物運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的動(dòng)能和形成損傷的大小，決

2、定于致傷物的質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)速度。1、力F=ma；2、Ek=1/2mv2；3、勢(shì)能Ep=mgh；4、壓強(qiáng)P=F/S；5、動(dòng)量P=m2v2-m1v1=Ft；6、力的矢量分解；7、流體動(dòng)力學(xué)；8、剪切力；9、旋轉(zhuǎn)力；10、力的傳導(dǎo)； （二）人體組織器官的結(jié)構(gòu)特征和反應(yīng)性要素：強(qiáng)度、彈性、韌性1、皮膚2、脂肪3、肌肉4、肌腱、5、骨骼；6、肺臟；7、肝臟、腎臟；8、血管9、心臟；10、腦三、檢查與記錄（一）全面檢查記錄（二）記錄合并癥 一過(guò)性功能障礙（三）真實(shí)記錄（四）準(zhǔn)確記錄（五）記錄致傷物的附屬物和殘留物（六）尸體檢驗(yàn)全面（七）客觀記錄第二節(jié)機(jī)械性損傷的基本形態(tài)一、以形態(tài)改變?yōu)橹鞯膿p傷（一）擦傷 ab

3、rasion概念：形成機(jī)理：壓、擦、撞形態(tài)特征：愈合過(guò)程：1天：充血水腫、滲出、結(jié)痂；3天：痂周圍開(kāi)始剝離；57天：痂脫落。常見(jiàn)分類：1、抓痕：scratchesfinger nail abrasion；2、擦痕：grazes/brush abrasion;3、撞痕：impact or crushing abrasion4、壓擦痕：fiction or pressure abrasion（二） 挫傷 contusion/bruise（皮下出血）概念：形成機(jī)理：撕拉、血流撞擊血管形態(tài)特征：體表及皮下軟組織： 內(nèi)臟：心肺腦肝脾腎胃腸愈合過(guò)程：1天：紅腫、發(fā)紫；3天：發(fā)青，周邊發(fā)黃；57天：發(fā)黃、發(fā)

4、綠；12天：黃色、消失。 （三）創(chuàng) wound概念：形成機(jī)理：超過(guò)彈性限度形態(tài)特生：創(chuàng)口、創(chuàng)緣、創(chuàng)壁、創(chuàng)角、創(chuàng)腔、創(chuàng)底、組織間橋tissue bridge。 （四）骨折 fracture概念：完整性 、連續(xù)性形成機(jī)理：形態(tài)特征：線性、凹陷、穿孔、粉碎，青枝、壓縮、旋轉(zhuǎn)、病理（五）內(nèi)臟破裂 rupture of viscera （六）肢體斷離 amputation二、以功能改變?yōu)橹鞯膿p傷（一）神經(jīng)源性休克 neurogenic shock觸發(fā)區(qū)trigger regions：太陽(yáng)神經(jīng)叢、喉返神經(jīng)分布區(qū)、頸動(dòng)脈竇、外陰部、肛門直腸。（二）振蕩傷 concussive injury好發(fā)部位：腦、脊髓

5、、心臟、肺臟、頸部。 第三節(jié) 機(jī)械性損傷的類型一、鈍器傷 blunt instrument injury概念：無(wú)鋒利的 邊緣刃角尖（一） 徒手傷 bare-hand injury1、手：2、足：3、其它部位：（二） 咬傷 bite wound1、形態(tài)特征：咬合弧、牙齒印 2、好發(fā)部位：柔軟部位、突出部位：手指、鼻子、乳頭、耳朵、舌頭、嘴唇等。 （三）棍棒傷 stick injury1、棍棒種類：堅(jiān)硬、柔軟；方形、圓形、扁形、不規(guī)則形；木質(zhì)、金屬、塑料。2、損傷形態(tài)：挫傷：條形、中央蒼白、周邊挫傷帶（竹打中空）；挫裂傷：條形、中央挫裂傷、有組織間橋、邊緣不整、鑲邊挫傷帶、可有骨折及內(nèi)臟碎裂；捅創(chuàng)

6、 poking woundblund penetrating injury：鈍性小入口、內(nèi)傷重。3、形成機(jī)理：挫傷：周邊血管內(nèi)壓力增高；挫裂傷：壓碎。 （四） 磚石傷 brick-stone injury1、磚石種類：2、損傷形態(tài)：不規(guī)則、能反映磚石的表面特征、創(chuàng)內(nèi)可見(jiàn)脫落的異物。 （五）擠壓傷 crash injury1、致傷物特點(diǎn)：質(zhì)量大、速度低2、損傷特點(diǎn)：擦傷、挫傷、挫裂傷、骨折、內(nèi)臟碎裂等，體表兩側(cè)受力；擠壓綜合征crush syndrom：擠壓后出現(xiàn)肺功能、腎功能、肝功能等多臟器功能障礙及衰竭，亦常見(jiàn)于虐待等廣泛軟組織損傷。 二、銳器傷 sharp instrument injur

7、y1、銳器特征：有鋒利的：邊緣刃角尖。2、銳器種類：切器、砍器、刺器、剪器；砍切、刺剪；3、損傷特征：創(chuàng)口哆開(kāi)、創(chuàng)角銳利、創(chuàng)壁平滑、創(chuàng)底深、創(chuàng)緣光滑、無(wú)組織劍橋。 （一）切創(chuàng) incrised wound1、概念：沿著刃的長(zhǎng)軸、推拉2、常見(jiàn)切器：3、特點(diǎn)：創(chuàng)角尖銳，常伴拖刀痕，試切創(chuàng)，試死創(chuàng)4、案件性質(zhì)：常見(jiàn)于自殺，5、部位：腕部、腹股溝、頸部、肘部、踝部。 （二）砍創(chuàng) chop wound1、概念：揮動(dòng)、砍擊2、常見(jiàn)砍器：3、特點(diǎn)：創(chuàng)角垂直、創(chuàng)緣挫傷、創(chuàng)腔深達(dá)骨質(zhì)并破壞骨骼4、案件性質(zhì)：常見(jiàn)于他殺，5、部位：頭面部、四肢、胸背；手臂可見(jiàn)抵抗傷。 （三）刺創(chuàng) stab wound1、概念：沿縱

8、軸刺入2、常見(jiàn)刺器：無(wú)刃、單刃刺器、雙刃刺器、多刃刺器3、特點(diǎn)：創(chuàng)口小、創(chuàng)道深、內(nèi)傷重；盲管刺創(chuàng)、貫通刺創(chuàng)4、案件性質(zhì)：自殺：前側(cè)心肺腹；他殺：各部位均可 （四）剪創(chuàng) scissoring wound1、概念2、常見(jiàn)剪器：3、特點(diǎn)：對(duì)稱的兩個(gè)創(chuàng)口、外角鈍內(nèi)角銳利、創(chuàng)道深；4、分類：剪刺創(chuàng)：錯(cuò)位、對(duì)稱；剪切創(chuàng)：S形、皮瓣、剪斷；5、案件性質(zhì)：自殺多位于體表血管走行部位，生命重要臟器部位； 三、火器傷 firearm injury概念：（一）槍彈創(chuàng) bullet wound （獨(dú)彈創(chuàng)）1、概念：2、基本形態(tài)：射入口 entrance of bullet、射創(chuàng)管 canal of bullet、射出

9、口 exit of bullet； 3、常見(jiàn)類型：盲管槍彈創(chuàng) blind tract gunshot wound、溝狀槍彈創(chuàng)、反彈槍彈創(chuàng) ricochet gunshot wound 、回旋槍彈創(chuàng) circumferential gunshot wound、典型槍彈創(chuàng)（貫通槍彈創(chuàng)）。 4、射入口特征：遠(yuǎn)射：中央缺損、挫傷輪contusion collar、擦拭輪（污垢輪 grease collar）、近射：煙暈、火藥顆粒、接觸射擊：槍口印痕、皮膚爆裂、炭氧血紅蛋白環(huán)、燒傷； 5、射創(chuàng)管：穿透損傷、振蕩傷、投射物損傷；6、射出口：無(wú)中央缺損、皮膚爆裂；7、板狀骨槍彈創(chuàng)：鎖孔樣骨折：射入口小、射出

10、口大； 8、槍彈創(chuàng)的鑒定：槍彈創(chuàng)的確定、射擊距離、射擊方向、死亡方式；9、槍彈鑒定：尋找彈殼、彈頭，驗(yàn)槍，比對(duì)：指紋、射擊痕跡； （三）爆炸傷 explosion injuries1、常見(jiàn)爆炸物：2、損傷機(jī)理：沖擊波blast wave、高溫、投射物；3、損傷類型：炸碎傷、拋射物損傷、沖擊波損傷、燒灼傷、其它損傷。 第四節(jié) 特殊類型的損傷一、交通損傷 Transportation injury（一）道路交通損傷1、行人損傷：撞擊傷 impact injury：保險(xiǎn)杠損傷bumper injury；摔跌傷injury sustained by falling：碾壓傷injury due toru

11、n-over by a car：拖擦傷injury sustained by dragging 。2、車內(nèi)人員損傷：碰撞傷、擠壓傷、保險(xiǎn)帶損傷、揮鞭樣損傷whiplash injury。 二 墜落傷 injury due to fall from height1、致傷機(jī)理：高度、落地體位、地面性質(zhì)；巨大鈍性暴力2、墜落傷的特征：體表：損傷輕，多為表皮剝脫、挫傷，集中于身體某一側(cè)，為直接暴力作用；體內(nèi)：損傷重，多發(fā)內(nèi)臟器官損傷，多為間接暴力作用；骨骼：直接骨折，間接骨折，推斷暴力的方向基本一致，為一次性暴力形成。 3、墜落傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：主要是死亡方式的鑒定：起跳點(diǎn)和落地點(diǎn)詳細(xì)勘驗(yàn)，分析尸體的傷

12、情，分析墜落時(shí)死者的意識(shí)狀態(tài)，鑒別與其它死因易混淆的損傷或尸體現(xiàn)象。 三、顱腦損傷損傷類型：頭皮損傷、顱骨骨折、硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷、腦挫傷、腦挫裂傷、腦內(nèi)出血、腦血管破裂等； （一）頭皮損傷1、擦傷 表皮擦傷、頭發(fā)損傷；2、挫傷 頭皮內(nèi)出血、頭皮下出血、帽狀腱膜下血腫、骨膜下出血；3、裂傷 銳器裂創(chuàng)、鈍器挫裂創(chuàng)；4、頭皮撕脫 （二）顱骨骨折1、線性骨折 fissured fracture 骨折線走向?yàn)殁g器縱軸的方向；推斷打擊次數(shù)和打擊次序，后次骨折線被前次骨折線截?cái)啵?、凹陷性骨折 depressed fracture 舟狀骨折、同心圓骨折、梯狀骨折、三角骨

13、折3、孔狀骨折penetrated fracture 槍彈：鎖孔狀骨折，推斷射擊方向；4、粉碎性骨折 comminuted fracture 5、崩裂性骨折 bursting fracture (三)顱底損傷1、顱底骨折 fracture of base of skull 與外力方向一致2、顱蓋骨與顱底骨聯(lián)合骨折 combined fracture of calvarium and base of skull3、對(duì)沖性顱底骨折 contre coup fracture of base of skull (四) 顱內(nèi)出血1、外傷性硬膜外出血 traumatic extradural hemorr

14、hage 2、外傷性硬膜下出血 traumatic subdural hemorrhage 有對(duì)沖性3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 traumatic subarachnoid hemorrhage 有對(duì)沖性 注意與自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。4、外傷性腦出血 traumatic cerebral hemorrhage （五）腦組織損傷1、彌漫性軸索損傷 diffuse axonal injury (彌漫性白質(zhì)損傷)2、腦挫傷 cerebral contusion： 沖擊傷 coup injury、對(duì)沖傷 contrecoup injury、中間性腦挫傷 intermediate coup or i

15、nner brain injury 3、腦挫裂傷 laceration of brain 大體所見(jiàn)： 組織學(xué)所見(jiàn)： 預(yù)后： 后遺癥：4、腦震蕩 cerebral concussion 短暫昏迷、記憶力障礙；診斷依據(jù)：頭部明確外傷史，一過(guò)性意識(shí)障礙，排除器質(zhì)性病變，存在逆行性或順行性遺忘。 第五節(jié) 機(jī)械性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定一、死亡原因的鑒定（一）外傷原發(fā)性死因1、出血：出血總量達(dá)30%（2000-3000ml）可致死，顱內(nèi)出血100-150ml，心包出血200-250ml，腦干微量出血2、原發(fā)性休克 外周傳入神經(jīng)受到強(qiáng)烈的機(jī)械性刺激，引起急性外傷性神經(jīng)源性心血管衰竭。創(chuàng)傷性休克，疼痛性休克3、重要

16、生命器官功能和結(jié)構(gòu)破壞 心、肺、腦、腎、肝等。 （二）外傷后繼發(fā)性死因1、感染2、繼發(fā)性休克 失血性休克、休克肺、積壓綜合征、腦水腫、腦疝。3、栓塞 脂肪栓塞、空氣栓塞、血栓栓塞4、窒息 吸入性窒息（血液、嘔吐物）、喉頭水腫、氣管內(nèi)出血、張力性氣胸5、合并癥 損傷性動(dòng)脈瘤、繼發(fā)腦積水、瘢痕、 二、生前傷死后傷的鑒定生前傷 antemortem injury；生活反應(yīng) vital reaction；死后傷 postmortem injury； （一）診斷生前傷的指征1、肉眼可見(jiàn)的生活反應(yīng)：出血；創(chuàng)口哆開(kāi)；紅腫；異物栓塞；痂皮形成；炎癥反應(yīng)；2、生前傷的組織學(xué)改變：淋巴竇擴(kuò)張內(nèi)有紅細(xì)胞、血栓形成、

17、各種栓塞現(xiàn)象、炎癥細(xì)胞反應(yīng)、愈合的組織學(xué)改變。3、瀕死傷：生活反應(yīng)不明顯 （二）診斷生前傷的新技術(shù)1、纖維蛋白：傷后3-5分鐘出現(xiàn)2、炎癥介質(zhì)：組織胺、5-羥色氨升高3、纖維連接蛋白：4、白蛋白：5、其它：白三烯、血栓素、白細(xì)胞介素、各種酶、核糖核酸等。 三、損傷時(shí)間的推斷1、 生活反應(yīng)擦傷2小時(shí)3-5小時(shí)1-2天3-7天7-12天低凹、濕潤(rùn)痂變平邊緣脫落完全脫落挫傷1天3-6天6-9天12天紅腫、紫紅周邊黃色綠色黃色創(chuàng) 1天2天4-5天7天12天創(chuàng)緣紅腫化膿上皮覆蓋開(kāi)始脫落完全脫落2、組織學(xué)方法 2h4h10h16h24h36h48h72h5天12天血管內(nèi)白細(xì)胞組織內(nèi)白細(xì)胞白細(xì)胞明顯巨噬細(xì)胞

18、白細(xì)胞高峰表皮生長(zhǎng)白細(xì)胞高峰肉芽膠原異物巨細(xì)胞肉芽纖維化3、組織中酶活性的變化1h2h4h8h三磷酸腺苷酶非特異酯酶氨基肽酶酸性磷酸酶堿性磷酸酶4、免疫組織化學(xué)方法5、炎癥介質(zhì) 出現(xiàn)高峰下降組織胺5分20-30分60分5-羥色氨5-10分40-120分激肽酶立即30分四、致傷物的推斷提供線索、提供證據(jù)。（一）根據(jù)損傷的形態(tài)推斷首先應(yīng)區(qū)分鈍器傷、銳器傷和火器創(chuàng)，應(yīng)仔細(xì)觀察各個(gè)損傷的部位、大小、排列、數(shù)目以及形態(tài)特征、創(chuàng)面和創(chuàng)內(nèi)的異物，是從損傷形態(tài)推斷致傷物的基礎(chǔ)。 （二）根據(jù)組織中殘留物推斷致傷物受傷組織中往往可殘留物致傷物及其碎片或附著物，比如刀刃碎片、彈頭、磚頭和木頭碎屑、玻璃渣、油漆碎片、泥土等，通過(guò)相應(yīng)的物證檢驗(yàn)或其他實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)，可為推斷致傷物提供重要價(jià)值。 （三）根據(jù)致傷物上附著物和痕跡認(rèn)定致傷物致傷物上不同程度的附著有受傷者組織歲碎屑、血痕、毛發(fā)、衣服纖維，以及犯罪嫌疑人的指紋痕跡。在現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)不要用手直接觸摸兇器， （四）根據(jù)衣服上的痕跡推斷衣服上有時(shí)可留下致傷物的痕跡。比如近距離槍彈傷，可在衣服上發(fā)現(xiàn)燒灼、火藥附著及撕裂的痕跡。 五、死亡方式的判斷死亡方式（manner or modle of death）分類他殺h