XXXX年病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動情況通報(bào)ppt課件

1、 病歷質(zhì)量缺陷及質(zhì)控活動情況通報(bào).一級缺陷初次病程記錄：1、病例特點(diǎn)、診斷、診斷根據(jù)、鑒別診斷，重點(diǎn)不突出，言語不精練，直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷2、缺病情評價(jià)描畫，或沒有按照院發(fā)文件要求執(zhí)行.診療方案: 1缺根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇詳細(xì)輔助檢查項(xiàng) 目、藥物治療較為詳細(xì)的原那么、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定的特殊診療方案及措施， 2缺飲食、體位等以及患者特別需求留意及察看事項(xiàng)， 3缺護(hù)理方案及相應(yīng)的心思護(hù)理描畫， 4缺圍手術(shù)期處置方案及能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥的處置方案等.三級醫(yī)師查房記錄：1、主副主任醫(yī)師查房記錄：缺病因及病情的分析，相應(yīng)的鑒別診斷不全面，診療方案補(bǔ)充缺或不全面，缺本專科較為前沿進(jìn)展描畫2、主治

2、醫(yī)師查房記錄：缺病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷的分析，患者會診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等治療效果的分析.3、住院醫(yī)師查房記錄：缺當(dāng)日治療、檢查、醫(yī)囑更改的記錄，缺輔助檢查結(jié)果?？戚o助檢查、大型檢查陽性結(jié)果、異常檢驗(yàn)報(bào)告、危急值等分析、提出進(jìn)一步檢查或治療的記錄，缺病情變化、診斷、治療上的困難記錄等.二級缺陷重點(diǎn)病程記錄：患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師及以上人員查房記錄；危重病人缺副主任醫(yī)師及以上人員查房記錄；輸血治療無記錄或缺輸血前檢查；重要診療措施變卦包括醫(yī)囑未記錄；.病程錄中無主治醫(yī)師及以上人員的診療方案或手術(shù)方案;病人出院前24小時(shí)內(nèi)無主治或以上醫(yī)師有關(guān)能否出院評價(jià)的病程記錄；術(shù)前一天無參與手術(shù)者查

3、房記錄；病理報(bào)告結(jié)果無記錄.三級缺陷主訴：冗長、描畫欠缺，不能導(dǎo)致第一診斷現(xiàn)病史：不能與主訴嚴(yán)密結(jié)合，發(fā)病時(shí)間、緣由、誘因記述不清，主要病史病癥與其開展變化過程描畫不清，缺有關(guān)鑒別診斷的重要陽性病癥、體征.既往史：缺輸血史；疾病史、輸血史紀(jì)錄簡單個(gè)人史：缺疫地、疫區(qū)、有毒物質(zhì)接觸史，生活嗜好，婚育史：缺結(jié)婚年齡，配偶安康情況，能否近親結(jié)婚，.月經(jīng)史：缺月經(jīng)情況描畫，生育情況描畫；只描畫“已婚已育家族史：缺父母、兄弟、姐妹、子女安康情況，能否患有與患者一樣的疾病，家族性遺傳性疾病描畫，家族性傳染病史描畫診斷：無初步診斷、入院診斷及日期，無醫(yī)師簽名；診斷不合理、根據(jù)不充分，脫漏次要診斷 ；診斷稱號

4、不規(guī)范.質(zhì)控小組人員組成組長：科主任成員：住院總、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護(hù)士質(zhì)控小組每周與科務(wù)會同時(shí)開展活動，內(nèi)容簡單記錄在，詳細(xì)內(nèi)容記錄在職能部門考核：1、質(zhì)控科考核質(zhì)量與平安小組開展的活動及所監(jiān)管的職能部分；2、相關(guān)職能部門檢查考核所監(jiān)管的職能部分醫(yī)務(wù)科、病案科、藥械科、輸血科、護(hù)理部、院感科等.科主任是科室質(zhì)量與平安管理第一責(zé)任人，擔(dān)任組織落本質(zhì)量與平安管理及繼續(xù)改良相關(guān)義務(wù)?？剖腋敝魅问琴|(zhì)控員，大力協(xié)助科主任落本質(zhì)控活動正常進(jìn)展，擔(dān)任記錄 科主任、副主任、護(hù)士長、住院總、科秘書等組成管理團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過質(zhì)控小組活動平臺，全面管控科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。.活動內(nèi)容及要求

5、一、活動時(shí)間： 與科務(wù)會同時(shí)進(jìn)展二、活動內(nèi)容： 1、醫(yī)院近期出臺的有關(guān)醫(yī)療方面的文件及院務(wù)會紀(jì)要要求當(dāng)前完成任務(wù)情況； 2、本科室自查中出現(xiàn)的問題重點(diǎn)自查質(zhì)控小組活動24項(xiàng)內(nèi)容 3、相關(guān)職能部門反響存在的缺陷 制定針對性整改措施，落實(shí)的個(gè)人，督促整改. 制定針對性整改措施，落實(shí)的個(gè)人，督促整改三、記錄要求：質(zhì)控活動內(nèi)容簡單的記錄在，詳細(xì)內(nèi)容記錄在.科室質(zhì)量教育：每月對科室質(zhì)量與平安進(jìn)展檢查質(zhì)控小組活動內(nèi)容等，召開會議對相關(guān)控制目的及醫(yī)療護(hù)理缺陷進(jìn)展評價(jià)分析，提出整改意見并在全科進(jìn)展通報(bào)、教育經(jīng)過各醫(yī)療與平安控制目的，可以表達(dá)繼續(xù)改良和提高 。 .質(zhì)控24項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)控24項(xiàng)內(nèi)容：1、診療常規(guī)的適用

6、性、有效性、前瞻性檢查及評價(jià)2、臨床途徑、單病種管理3、危急值管理4、科室懇求單、報(bào)告單檢查.5、重要醫(yī)囑更改、大型檢查順應(yīng)癥異常輔助檢查結(jié)果分析記錄 6、分析評價(jià)大型設(shè)備檢查陽性率CT、MRT、DR、DSA 、CTA 、ECT等 7、醫(yī)療中心制度管理8、各項(xiàng)記錄本規(guī)范書寫9、住院超越30天患者管理.10、手術(shù)分級管理手術(shù)權(quán)限動態(tài)管理、大手術(shù)上報(bào)、圍手術(shù)期管理 11、重點(diǎn)病人、重點(diǎn)病種管理12、危重病人管理13、新技術(shù)、新工程管理14、手術(shù)病人平安管理手術(shù)病情評價(jià)、手術(shù)治療方案、方案、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施 .15、手術(shù)質(zhì)量評價(jià)按P107-4.6.8.2進(jìn)展評價(jià)16、醫(yī)療平安管理17、病情評價(jià)制

7、度 18、醫(yī)師分級管理 19、患者擬歸檔病歷及病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查及評價(jià) .20、合理用藥及抗生素運(yùn)用管控21、類切口抗菌藥物運(yùn)用管控22、輸血質(zhì)量管理23、護(hù)理管理24、醫(yī)院感染管理.二、質(zhì)控活動存在的問題本非質(zhì)控員本人管理，安排他人管理書寫科室年度質(zhì)控方案照抄印在中的醫(yī)院質(zhì)控方案年度質(zhì)控方案照抄質(zhì)控活動24項(xiàng)內(nèi)容，無詳細(xì)落實(shí)的方案.缺質(zhì)控小組活動時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、主持人、簽名等或周質(zhì)控活動參與人員未親身簽名 月質(zhì)控活動內(nèi)容、工程不全質(zhì)控目的可以量化的未詳細(xì)量化填寫.月度對存在的問題分析、評價(jià)、制定的整改措施不詳細(xì); 比如:未責(zé)任到人、未限定時(shí)間整等整改措施未表達(dá)運(yùn)用管理技藝，未能表達(dá)繼續(xù)改良.建議整改措施質(zhì)控活動：開會活動每周一次，責(zé)任人：科主任或質(zhì)控員參會人員親身簽名填寫，責(zé)任人：質(zhì)控員年度質(zhì)控方案、方案，內(nèi)容詳細(xì)，針對本專科制定月度方案杜絕延續(xù)2-3個(gè)月內(nèi)容反復(fù).病歷管理：機(jī)構(gòu)組織 建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各診療小組擔(dān)任本小組病歷 質(zhì)量全面管理第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組質(zhì)控小組，科主任任組長第三級：醫(yī)務(wù)部擔(dān)任對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)視執(zhí)行及公示獎懲。.科室各診療組小組對本小組一切病歷進(jìn)展檢查；由診療組長擔(dān)任、科主任監(jiān)視?？剖也v質(zhì)量管理組質(zhì)控小組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，擔(dān)任一切出科病歷的質(zhì)量審查簽字；由科主任擔(dān)任。.病歷