小兒麻醉學麻醉過程、特點和案例深入分析

1、小兒麻醉學麻醉過程、特點和案例深入分析小兒麻醉的歷史小兒麻醉的第一個年代（1840-1940） 乙醚麻醉小兒麻醉的第二個年代（1940-1960） 新的麻醉劑：環(huán)丙烷、氟烷 新的給藥方法：局部麻醉 呼吸管理方法：Ayre-T形管、氣管插管 新的理論：MAC學說、Apgar評分系統(tǒng)小兒麻醉的第三個年代（1960-1980） 新藥的發(fā)明、監(jiān)護發(fā)展階段、小兒麻醉的基礎研究、小兒麻醉醫(yī)師培訓小兒麻醉的第四個年代（1980年-至今） 監(jiān)護儀器自動化、智能化；小兒術后鎮(zhèn)痛等 麻醉學的范疇臨床麻醉學復蘇學重癥監(jiān)測治療學疼痛治療學 麻醉學是一門基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學密切結合的亞專業(yè)學科,涉及醫(yī)學的各領域。小兒麻醉

2、學是麻醉學的一部分。小兒解剖生理特點呼吸系統(tǒng) 強制鼻呼吸，鼻孔狹窄 頭大，頸短，舌體大 聲門位置不同 未成熟兒C3 新生兒C3-C4 成人C5 氣管最狹窄的部位在環(huán)狀軟骨處 肺泡少而小，順應性低，彈性蛋白少，氣道阻力高 FRC低，肺總量低，閉合容量高小兒解剖生理特點循環(huán)系統(tǒng) 新生兒不能通過增加心肌收縮力增加心排血量，只能通過增快心率來增加心排血量。 引起小兒心動過緩的主要原因: 低血氧、迷走刺激、揮發(fā)性麻醉藥、低血容量。小兒解剖生理特點嬰兒的新陳代謝率較成人為高，易發(fā)生缺氧。 嬰兒的體表面積/ 體重(surface area / body weight ) 比值較成人大,體溫調節(jié)中樞又不發(fā)達，

3、加以麻醉期間體表血管易于擴張，因此當暴露于低溫環(huán)境時極易失熱，應予密切注意監(jiān)測預防。 麻醉期間體溫降低，不但使麻醉過深，而且可因血管過度收縮而發(fā)生無氧代謝和酸中毒，容易誘發(fā)室顫(ventricular fibrillation) 小兒解剖生理特點嬰兒之神經系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，其知覺系統(tǒng)有髓鞘，但運動系統(tǒng)部分有髓鞘。加以其腦中水份較多，新陳代謝率高，以及中樞抑制力弱等因素，導致嬰兒極易發(fā)生搐搦。 小兒解剖生理特點嬰兒之體內水份隨年齡而異： 新生兒之總含水量 ( total body water )約為80，一歲之內嬰兒則為60-65，年齡越大便越接近成人 ( 40-50 )。 細胞外液 ( ext

4、racellular fluid )：新生兒40，18月時便已接近成人( 20)。 細胞內液 ( intracellular fluid )：新生兒至18個月40，24個月時便已接近成人 (15)。嬰兒的新陳代謝高出成人三倍，故需要較多葡萄糖補充，以防止動用存儲脂肪而發(fā)生酮血癥 ( Ketosis )。重要功能參數年齡組體重(kg)心率(次/分)血壓(mmHg)呼吸頻率(次/分)尿量(ml/kg/h)出生-6月3-6180-16060-80602嬰兒1216080401.5學齡前兒童1612090301青少年35100100200.5小兒麻醉方法全身麻醉：吸入麻醉 靜脈麻醉 基礎麻醉（非氣管插

5、管的全身麻 醉）外周阻滯麻醉： 表面麻醉 局部浸潤麻醉 神經阻滯麻醉 椎管內麻醉： 蛛網膜下腔麻醉 硬膜外麻醉（含骶管麻醉） 臨床上多需要由兩種或兩種以上麻醉方法來共同完成一例手術的麻醉，以達到最小生理影響和最佳的麻醉效果。麻醉前準備小兒麻醉之術前準備原則上和成人無異，只是兒童不太了解住院及手術治療之重要性和必要性，加以在醫(yī)院里人地生疏，所以醫(yī)者應特別注意其心理狀況，設法和病人親近，以防止造成心理傷害 ( psychic trauma )。其次孩童不懂照顧自己及體會醫(yī)護人員，故手術前后都必須有人經常照顧。麻醉前準備通常二歲以下的嬰兒只需禁食四小時 (喂奶)，并可于手術二小時前給予清水或糖水。二

6、歲以上的兒童則應禁食六小時，糖水四小時。pyloric stenosis，(2)T - E fistula及(3)intestinal obstruction等患者為防止胃容物誤吸，可于麻醉誘導前先行插放胃管抽出胃內容物。麻醉前準備兒童麻醉的特殊問題:飽胃;貧血;上呼吸道感染等有松動之牙齒，則應先行拔除，以免于麻醉期間脫落并吸入呼吸道里發(fā)生危險是否患有先天性心臟病或其他嚴重先天性缺陷亦須檢查了解?；A麻醉 適合一些淺表短小手術。 利氯合劑： 氯胺酮 100mg (2ml) +2%利多卡因10mg (5ml) + 東莨菪堿 0.3mg (1ml） 共8 ml ，分次靜推。利氯合劑利多卡因低濃度時

7、有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，與氯胺酮合用，可增強后者的作用。東莨菪堿有抑制大腦皮層及鎮(zhèn)靜作用?？蓮娀劝吠穆樽頃r效，有興奮呼吸、抑制腺體分泌的作用，可對抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分泌物增多的現象。全身麻醉(氣管插管)使用范圍一些要求特殊體位，保障上呼吸道開放的全麻手術，如側臥位、俯臥位等。 頭、面、頸、喉、某些口腔內、鼻腔內及胸腔手術(包括心血管、肺、縱隔的手術)。 一些危重患兒、飽胃、腸梗阻、呼吸功能衰竭、需良好肌松、需較長時間正壓通氣、輔助或控制呼吸時。 某些特殊麻醉處理時，如腔鏡手術、控制性低溫、控制性低血壓等手術的麻醉。 吸入麻醉 吸入麻醉藥安氟醚、異氟醚、地氟醚、七氟醚均可用于小兒。笑

8、氣（N2O）的麻醉性能較弱，不能單純用于吸入誘導，多用于揮發(fā)性麻醉藥的輔助用藥。足夠的麻醉深度應能以致喉反射消失并能達到喉及咽部肌肉松弛的程度。在實施吸入誘導技術時，應嚴密觀察患兒的皮膚顏色、通氣方式、監(jiān)測心電圖、血氧飽和度和血壓。吸入誘導的缺點：誘導速度慢；易引起躁動、咳嗽、屏氣、呃逆、嘔吐等；心血管抑制；環(huán)境污染。靜脈麻醉 靜脈誘導的優(yōu)點：簡單、快速、無吸入藥氣味的不愉快感覺，是最常規(guī)的誘導方式。 通常在靜脈誘導中，靜脈麻醉藥與肌松藥合用，一般靜脈藥給予的順序： 芬太尼2-3g/kg，或瑞芬太尼1g/kg, 或舒芬太尼0.5 g/kg 異丙酚，或咪唑安定0.2-0.4mg/kg, 維庫溴胺

9、。靜脈麻醉患兒意識消失，經面罩給氧去氮、肌松滿意后進行氣管插管。 新生兒及某些危重患兒可直接清醒插管，盡量不用肌松藥。 靜脈誘導可能遇到的并發(fā)癥有返流、嘔吐、藥物誤入動脈、心血管及呼吸抑制、組織胺釋放和注射痛等。小兒麻醉前的準備SOAP S：Suction 吸引 O: Oxygen 氧氣 A: Airway 氣道 P：Pharmacy 藥物麻醉過程（1）麻醉誘導： 藥物-靜脈 吸入 靜吸 氣管插管 機械通氣氣管插管插管固定 機械通氣麻醉過程（2）麻醉維持： 全憑靜脈麻醉維持，可用微泵連續(xù)靜脈輸注或靶控輸注方式。 靜吸復合麻醉維持，吸入麻醉劑為異氟醚或七氟醚及N20-O2，靜脈藥為異丙酚6mg/

10、kg/h及瑞芬太尼g/kg/min 椎管內麻醉維持。 麻醉機微量泵監(jiān)護儀麻醉過程（3）氣管拔管:深麻醉下拔管清醒狀態(tài)下拔管氣管插管 優(yōu)點： 避免嘔吐物誤吸（尤其是飽胃或腸梗阻） 減少呼吸道的解剖死腔，保證氣道通暢。 心胸科手術以及小兒俯臥位手術需輔助呼吸 頭、面、頸部手術，麻醉師需遠離手術區(qū)。 缺點： 插管可致口咽、聲帶及氣管粘膜損傷，拔管可發(fā)生喉痙攣。氣管插管導管內徑(ID) 1歲 : 年齡（歲）/4 +4， 6-12月： 足月新生兒 早產兒 導管深度（cm）= 年齡（歲）/2+12喉 鏡氣管插管喉罩(LMA)優(yōu)點: 當困難氣管插管時使用。 麻醉下行放射學檢查時使用。缺點： 控制呼吸容易使氣

11、體漏入胃內，造成返流誤吸。兒童型號小兒全麻中易出現的問題全身麻醉后并發(fā)癥以呼吸系統(tǒng)為主 喉梗阻 喉痙攣 支氣管痙攣全麻中出現心率減慢具有重要意義，可由低氧血癥、迷走神經刺激、低血容量、心肌抑制或心臟傳導阻滯所致。 小兒麻醉期間心搏驟停發(fā)生率明顯高于成人（0.47 vs 0.14), 3歲以下小兒發(fā)生率67.6%，明顯高于其他年齡組。小兒全麻中易出現的問題手術時機選擇不當導致麻醉危象麻醉方法選擇有誤靜脈通路建立困難，麻醉誘導時間過長氣管插管中出現的問題： 術前檢查：牙齒松動 新生兒主張清醒插管 手術中氣管插管位置有誤、脫管或扭曲 拔管時機的選擇 術后帶管回病房的嚴重后果體溫過低導致術后蘇醒延遲病

12、例1患兒男，4y, 16kg, 右隱睪。手術前一周有上呼吸道感染史。手術當日仍偶咳。麻醉予氯胺酮-咪唑安定誘導后，行硬膜外麻醉。平臥位后，患兒發(fā)生嗆咳，呼吸困難，面色發(fā)紺，血氧飽和度下降，不能維持,加壓給氧無明顯緩解，故予肌松劑后氣管插管，術中、術后充分吸痰，清醒后拔管。手術時機選擇不當原因 呼吸道感染期間，氯胺酮可使咽喉部應激性增高，易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。防范 擇期手術應延期進行； 作好氣管插管呼吸管理的各項準備； 直接作全麻插管。病例2患兒男，11y，右縱隔腫物待查，準備在全麻下行縱隔腫物活檢術。術前患兒危重，有長期咳嗽、咳痰史。常規(guī)誘導，異丙酚+芬太尼+萬可松，加壓給氧，氣道阻力大，氣管插

13、管后，仍覺阻力大，胸廓不起，SpO2下降，懷疑插管誤入食道，重新放置。氣道壓仍高， SpO2仍無法維持，懷疑為支氣管痙攣，決定予糖皮質激素及氨茶堿，高頻通氣，20分鐘后患兒自主呼吸恢復， SpO2正常，但氣道阻力仍高，患兒已不耐管，故拔除氣管插管。面罩吸氧維持。10分鐘后查血氣，PaCO280mmHg, 插管后10分鐘再次氣道壓升高，痙攣發(fā)作，搶救無效，死亡。全麻期間發(fā)生支氣管痙攣原因： 有支氣管痙攣發(fā)作的誘因 支氣管痙攣治療不徹底，二次插管時痙攣再次發(fā)作。防范： 患兒長期肺部病變，有支氣管痙攣的危險，應避免發(fā)作的誘因，誘導時加深麻醉，持續(xù)滴注氨茶堿。第一次插管后不應拔管。 病例3患兒女，4m

14、, 6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤876厘米。入室后常規(guī)麻醉誘導，氣管插管，靜吸復合麻醉維持。體位上側下臥。術中切開瘤體，有120ml液體流出。完整切除瘤體，手術時間1小時45分鐘。平衡液已進入20ml。在關傷口時，HR、Bp突然開始下降， HR最低到50次/分， SpO2下降，予副腎靜脈推入， HR恢復170-180次/分， Bp60/40mmHg, SpO2100%，快速補液，賀斯30ml/h泵入。術中一直保溫處理。術畢Bp85/40mmHg，生命體征平穩(wěn)，拔管回病房。低血容量導致循環(huán)功能障礙原因： 血容量不足導致循環(huán)障礙防范： 嚴密監(jiān)測重要體征 及時補液病例4 患兒女，2y7m，10Kg，左

15、肺囊腫，左肺無呼吸音，血色素11g，入室時生命體征尚平穩(wěn)，有一條足外周靜脈通路。常規(guī)麻醉誘導，全麻插管。行T8-9單次硬膜外麻醉，局麻藥為0.5%布比卡因3ml+2%利多卡因2ml+生理鹽水1ml。20分鐘后Bp突然下降50/30mmHg, HR120次/分。快速補液，副腎靜推，迅速將患兒由右側臥位改為仰臥位，增加頸內靜脈，胸外按壓，多巴胺支持，但 Bp不升，HR減慢，20分鐘后心臟停跳。麻醉準備不充分原因： 手術接臺在晚上9點。血容量不足。 在選擇硬膜外麻醉前沒有建立上肢的靜脈通路，不能及時補液。防范： 監(jiān)測要充分；靜脈通路足夠；危重病兒應避免硬膜外麻醉。病例5 患兒,女,11月,11kg,

16、診斷法魯氏四聯(lián)癥+直腸會陰瘺。入室時HR 128次/分，Bp85/40mmHg,SpO2 82%,患兒較胖，哭鬧，建立外周靜脈通路時間長，20余分鐘。麻醉誘導期間SpO2不能維持、 HR持續(xù)下降，氣管插管后加壓給氧不能緩解，心肺復蘇無效，患兒死亡。靜脈通路建立困難，麻醉誘導時間過長原因：患兒脫水、哭鬧，肺血管阻力增加，缺氧持續(xù)發(fā)作，抑制心肌。防范：入室后應先肌注氯胺酮后，迅速建立靜脈通路，及時補液，提高體循環(huán)壓力，防止紫紺發(fā)作。小兒部位麻醉1901年及1909年Baindridge和 Gray分別報告在嬰兒及兒童實施蛛網膜下腔阻滯，之后相繼出現小兒實施骶管麻醉、腰部硬膜外麻醉以及臂叢神經阻滯的

17、報告。40年代以后全身麻醉發(fā)展，80年代以后重視小兒部位麻醉。國內麻醉界始終視部位麻醉為小兒麻醉的一個重要組成部分。硬膜外麻醉作用原理 局麻藥注入硬膜外腔作用于脊神經，從而完全阻斷感覺和交感神經傳入纖維，部分阻斷運動神經和交感神經傳出纖維。 脊神經由前后根合并而成，前根由脊髓前角發(fā)出，由運動神經纖維和交感傳出纖維組成，后根由脊髓后角發(fā)出，由感覺纖維與交感傳入纖維組成。脊神經31對頸神經8 對胸神經12對腰神經5對骶神經5對尾神經1對 體表部位與脊神經支配體表部位神經支配甲狀軟骨部皮膚頸2鎖骨部皮膚胸2乳頭連線胸4劍突胸6雙肋緣下連線胸8臍部胸10恥骨聯(lián)合胸12硬膜外麻醉適應癥 硬膜外麻醉適用于

18、下肢手術和絕大多數軀干部手術，包括胸腔、腹腔和盆腔后部位。飽胃的急診手術。術后鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉禁忌癥有脊柱畸形和脊髓畸形的患兒，如脊柱裂和腦脊膜突出。穿刺部位皮膚局部感染。顱內順應性降低和顱內壓增高的患兒。凝血功能異常。非正常性低血容量。嚴重感染癥狀 。解剖硬膜外腔硬膜外間隙充滿了疏松的組織、脂肪、血管和淋巴管。硬膜外脂肪在嬰兒呈液態(tài)，6-8歲以后開始固化。硬膜外血管是無瓣的，直接與顱內靜脈相通，因此藥物或空氣可直接到達腦部。新生兒與嬰兒的脊髓末端位于L3椎體，1歲時到達成人的L1位置。硬膜外腔在正線最寬，硬膜外動、靜脈較少，因此正中穿刺最安全。嬰幼兒局麻藥藥理 嬰兒、兒童及成人的局麻藥藥理不

19、同，影響因素包括 不同年齡間的體液所占體重的百分比 心排量的分布 肝腎功能狀況 藥物在血液中的濃度及藥物的蛋白結合情況、代謝及排泄嬰幼兒局麻藥藥理酯類麻醉藥 普魯卡因、氯普魯卡因酰胺類麻醉藥 利多卡因、布比卡因、羅哌卡因硬膜外麻醉方法多采用正中直入法：穿刺點選擇與手術部位相當的棘突間隙，緩慢進針，突破黃韌帶時有明顯的落空感，用2ml注射器試負壓,證明針尖在硬膜外腔內。將局麻藥一次緩慢注入。局麻藥用量：2%利多卡因與0.75%布比卡因對半混合，按計算。最大總量不超過20ml, 根據患兒的年齡大小適當稀釋調整濃度。硬膜外麻醉及體位硬膜外麻醉合并癥（1）突破硬脊膜 從穿刺針有腦脊液回流是最可靠的證據

20、, 必須將針退出。 立即拔針，改換一個間隙重新穿刺。硬膜外麻醉合并癥（2）藥物誤入蛛網膜下腔（全脊髓麻醉） 通常是由于方法不正確造成的（如沒做回吸試驗），由于沒有認識到已突破了蛛網膜而向蛛網膜間隙注入了局麻藥，其癥狀是突發(fā)的血流動力學變化和呼吸衰竭。 立即全身治療包括機械通氣、靜脈輸液、注射腎上腺素等，及時行心肺復蘇。 硬膜外麻醉合并癥（3）藥物誤入血管 通常由于方法不正確造成的（如沒做回吸試驗），立即準備心肺復蘇 。硬膜外麻醉合并癥（4）局麻藥過量 注入大量局麻藥，可能發(fā)生全身性局麻藥中毒。 硬膜外麻醉合并癥（5）脊髓直接損傷 在L2以上行硬膜外麻醉，可能導致脊髓直接損傷，穿刺時出現單側異感

21、，表明是經側方進入硬膜外間隙，由此處注藥或置管，可能損傷神經根。硬膜外麻醉合并癥（6）出血 穿刺針刺破硬膜外靜脈，可見血液經穿刺針流出。 立即拔針，改換一個間隙重新穿刺。蛛網膜下腔麻醉作用原理 將局麻藥注入蛛網膜下腔，通過調節(jié)平面，作用于脊神經根而引起的局部阻滯。蛛網膜下腔麻醉禁忌癥嚴重的全身疾病。穿刺部位異常。 顱內高壓的患兒。 蛛網膜下腔麻醉方法穿刺點：L3-4，L4-5 藥物：等比重 低比重 0.2%布比卡因 ml=（0.15Kg+0.5年齡）/2 高比重 蛛網膜下腔麻醉并發(fā)癥（1） 躁動、惡心、嘔吐原因： 麻醉平面上升過快，造成血壓下降； 肋間神經部分麻痹、呼吸困難； 調整體位，至術畢

22、，換床時易發(fā)生。處理：血壓下降者立即給與升壓藥（麻黃素靜滴）；吸氧；快速輸液，待血壓上升后減慢滴速。 脊神經損傷 穿刺及注藥可直接損傷脊神經 。蛛網膜下腔麻醉并發(fā)癥（2）蛛網膜下腔麻醉并發(fā)癥（3）頭痛及尿潴留 術后疼痛引起； 支配膀胱的骶神經恢復較慢。蛛網膜下腔麻醉并發(fā)癥（4）瘙癢 骶管麻醉大多數下腹部和下肢的手術操作能在骶麻下完成。新生兒骶管容積小.脊柱生理彎曲度小,硬膜外腔組織疏松, 穿刺簡便且局麻藥容易擴散,能獲得較廣泛的阻滯范圍。術中、術后血液動力學穩(wěn)定，術后鎮(zhèn)痛完善。骶管麻醉骶管麻醉局麻藥用量的計算式有基于體重、年齡以及椎管長度。 1%利多卡因或0.25%布比卡因為常用。小兒骶管阻滯

23、平面隨年齡增長而逐步下降。而且不同年齡小兒所需局麻藥的濃度亦不同。骶麻穿刺點Caudal epidural blockade神經阻滯麻醉髂腹下神經阻滯（ iliohypogastric block ） 神經阻滯麻醉臂叢神經阻滯-腋路：通常以穿刺針出現與腋動脈搏動相一致的擺動為達到正確部位的依據，適合于任何年齡。小兒術中監(jiān)測兒童術中容易發(fā)生的病理改變 低氧血癥 心動過緩 低血容量 低溫術中應持續(xù)監(jiān)測氧合、心電圖、通氣、循環(huán)、體溫評定小兒麻醉時之生理監(jiān)測，原則和成人相同。另外體溫監(jiān)測較為重要列入常規(guī)。以肛溫和食道溫度代表中心體溫(core temperature )，體表面積小于2或體重不足10

24、kg之嬰兒，應事先安置保溫墊 (heatingpad or warming blanket )。 呼吸功能監(jiān)測血氣分析脈搏氧飽和度監(jiān)測二氧化碳監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測心電圖無創(chuàng)血壓有創(chuàng)血壓中心靜脈壓體溫麻醉深度監(jiān)測BIS（腦電雙頻指數監(jiān)測）術中特殊監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 用于需要監(jiān)測血壓的連續(xù)變化時 頻繁監(jiān)測動脈血氣體張力時 血液動力學不穩(wěn)定時動脈置管術位置：橈動脈、股動脈、足背動脈等并發(fā)癥：血栓形成、遠端缺血、感染、瘺管或動脈瘤形成。術中特殊監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測 位置：頸內靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股 靜脈 意義：可以監(jiān)測血容量 中心靜脈通路可給強心藥 給外周循環(huán)差者提供中心通路 正常值: 2-6 mm

25、Hg 并發(fā)癥: 誤入動脈、氣胸、心包填塞、感染、 氣栓。頸內靜脈穿刺頸內靜脈穿刺頸內靜脈穿刺頸內靜脈穿刺股靜脈穿刺病例6患兒，男，。主動脈縮窄+室缺+房缺。入室后麻醉誘導插管后，行右頸內靜脈穿刺。低位入路，靜脈回血，放置導絲順利，擴張器擴皮較深，自雙腔管回抽無血，此時心率下降至30-40次/分，SpO2下降，患兒面色蒼白，氣管插管內有鮮血，立即行胸外心臟按壓，外周靜推副腎，心率增快，此時左腋動脈置管、左頸內靜脈置管建立。保留右側雙腔管。開胸后見右肺上葉萎陷，右胸腔內有血塊，拔除雙腔管后修補。頸內靜脈穿刺造成血氣胸原因： 擴張器放置過深，穿破頸內靜脈進入胸腔。防范： 動脈置管雖然困難，但是頸內靜脈的建立應該在有動脈壓的條件下進行； 密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度的變化； 頸內靜脈穿刺一定要在有搶救的條件下進行；雙腔靜脈管不要拔掉，方便術中探查。病例7患兒女，2m, 5周前曾因粘連性腸穿孔、腸壞死行腸造瘺。此次因重度營養(yǎng)不良入院。因為靜脈建立困難，外科請麻醉科