感染性休克病因和治療(septicshock)

1、感染性休克病因和治療( septic shock ) 一、概述1. 定義 2. 決定感染性休克發(fā)生發(fā)展的重要因素: 微生物的毒力和數(shù)量、機體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答二、病因 致病因子 宿主因素致病因子 細菌 病毒 常見容易并發(fā)休克的 感染鏈 球 菌 大 腸 桿 菌 葡 萄 球 菌宿主因素 免疫防御功能低下者 慢性基礎(chǔ)疾病 接受免疫抑制劑 廣譜抗菌藥物 留置靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬?好發(fā)人群三、發(fā)病機制和病理生理(一) 發(fā)病機制 微生物及其毒素和胞壁成分激活機體細胞系統(tǒng)、體液防御系統(tǒng)、ACTH/ 內(nèi)啡肽系統(tǒng)產(chǎn)生多種內(nèi)源性遞質(zhì)(主要為細胞因子)感染性休克。 G-細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素為最強力的激活劑。(二)病理生理 1.

2、 微循環(huán)障礙 2. 休克的細胞、分子機制 3. 休克時的代謝改變、 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)微循環(huán)障礙1）休克早期（缺血缺氧期） 病因的直接作用和神經(jīng)反射引起多種縮血管體液因子（兒茶酚胺， 腎素血管緊張素醛固酮、血栓素A2和血小板活化因子、白三烯、內(nèi)皮素等）共同作用微血管強烈痙攣微循環(huán)灌注減少，毛細血管網(wǎng)缺血缺氧。微循環(huán)障礙2) 休克發(fā)展期 (淤血缺氧期) 組織缺血缺氧乳酸等代謝產(chǎn)物、組胺、緩激肽形成增加 微動脈舒張、毛細血管開放、微靜脈仍收縮微循環(huán)血液淤滯、血漿外滲、組織水腫、有效循環(huán)血量減少血壓下降、缺氧和酸中毒自由基產(chǎn)生增加、脂質(zhì)過氧化損傷細胞。微循環(huán)障礙3) 微循環(huán)衰竭期 毛細血管網(wǎng)血流停

3、滯、血細胞聚集、血管內(nèi)皮損傷促進凝血過程和DIC 組織細胞嚴重缺氧、大量壞死多器官功能衰竭。休克的細胞機制:細胞代謝障礙1) 細胞膜：Na+-K+-ATP酶受抑制，細胞內(nèi)Na+升高，K+降低；胞漿Ca2+升高激活胞膜上的磷脂酶A2，胞膜磷脂分解，造成膜的通透性進一步增高。休克的細胞機制2)線粒體：休克時最先發(fā)生變化的細胞器。受損后: 呼吸鏈功能障礙代謝紊亂。氧化磷酸化功能低下ATP生成減少，乳酸堆積。線粒體膜上的離子泵障礙，線粒體內(nèi)K+ 和Ca2+丟失，胞漿內(nèi)Ca2+增多，磷脂酶激活，Na+和水進入線粒體，線粒體腫脹破壞。 休克的細胞機制3)溶酶體：休克時，溶酶體膜的通透性增高，溶酶釋放，細胞

4、自溶、死亡。休克的細胞機制4)內(nèi)毒素：可作用于各種細胞產(chǎn)生細胞因子、體液因子和代謝產(chǎn)物：前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮素；氧自由基、溶酶體酶、淋巴毒素（LT）；腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素（IL1、2、6、8）；內(nèi)啡肽、甲狀腺素釋放激素 (TRH) 等。休克的細胞機制5）腫瘤壞死因子： 可與體內(nèi)各種細胞的特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生多種生理效應(yīng)。可激活中性粒細胞和淋巴細胞，促進它們與內(nèi)皮細胞粘附，造成內(nèi)皮細胞損傷和通透性增加，促進血凝。休克時的代謝改變、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1)糖、脂肪代謝： 休克初期:血糖、脂肪酸、三酸甘油脂增加。 休克發(fā)展期: 血糖、胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加 休克時的代

5、謝改變、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2)酸堿平衡失調(diào)：休克早期，呼吸性堿中毒; 休克發(fā)展期，代謝性酸中毒; 休克晚期，混合性酸中毒;休克時的代謝改變、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)3)電解質(zhì)失調(diào)，ATP生成不足導(dǎo)致胞膜鈉泵運轉(zhuǎn)失靈: (1)Na+內(nèi)流（帶入水）細胞水腫。(2)Ca2+內(nèi)流胞漿內(nèi)鈣超載，激活磷脂酶，水解胞膜磷脂產(chǎn)生花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶和脂氧化酶生成前列腺素、PGI2，和TXA2，和LT等炎癥介質(zhì)引起休克發(fā)展。四、診斷1、臨床表現(xiàn)2、預(yù)示休克發(fā)生的征象3、實驗室檢查感 染 性 休 克 病 人臨床表現(xiàn) 休克早期 休克發(fā)展期 休克晚期神經(jīng) 神志尚清 煩躁或 昏迷，抽搐、系統(tǒng) 或煩躁、 意識不清 肢體癱瘓

6、、瞳 焦慮 孔、呼吸改變。循環(huán) 面色和皮膚 皮膚濕冷 皮膚粘膜廣泛系統(tǒng) 蒼白，口唇 發(fā)紺常明 出血，紫紺、 和甲床輕度 顯發(fā)花， 頑固性低血壓 紫紺。血壓 表淺靜脈 心肌缺血，心 正?；蚱停?萎陷，心 律失常，中心 脈壓小，眼 音低頓， 靜脈壓升高。 底動脈痙攣。脈搏細速。 臨床表現(xiàn) 休克早期 休克發(fā)展期休克晚期呼吸 深而快 淺促 增快ARDS表現(xiàn)系統(tǒng) P024.0 Kpa)5. 呼吸頻速并伴有低氧血癥,和(或) 出現(xiàn)代謝性酸中毒，而胸部X線 攝片未見異常6. 尿量減少（30ml/h）預(yù)示休克發(fā)生的征象 7. 不明原因的器官功能衰竭（如 肝、腎功能衰竭等） 8. WBC(主要為中性粒細胞)減

7、少 9. PLT減少,有或無皮膚瘀點、淤10. 血清乳酸濃度增高實驗室檢查1.血象：白細胞； 紅細胞比積和血紅蛋白增高； 并發(fā)DIC時血小板減少。2.尿常規(guī)和腎功能：急性腎功能 衰竭時，尿比重轉(zhuǎn)為固定，尿/血肌酐值15，尿/血毫滲量之比，尿鈉排泄量40 mmol/L。實驗室檢查3. 血清電解質(zhì)測定 4. 酸堿平衡 CO2CP 血氣分析 血乳酸含量5. 血清酶測定 實驗室檢查6. 血液流變學(xué)和DIC檢查： 血液粘度； DIC 7. 病原學(xué)檢查： 致病菌；鱟試驗(LLT)；8. 心電圖和X線檢查五、預(yù)后預(yù)后好：治療反應(yīng)；原發(fā)感染灶能徹底清除和控制預(yù)后差：伴嚴重酸中毒和高乳酸血癥； 并發(fā)DIC或多器

8、官功能衰竭；有嚴重原發(fā)基礎(chǔ)疾病者。六、治療 病因治療 抗休克治療病因治療1、推測最可能的病因：根據(jù)臨床表 現(xiàn)、原發(fā)病灶等。2、選用強有力的、抗菌譜較廣的殺菌 劑。劑量宜較大、首劑加倍、靜脈 內(nèi)給藥、聯(lián)合用藥。3、待致病菌獲知后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào) 整用藥。4、有原發(fā)病灶或遷徒性病灶者應(yīng)徹底 清除?？剐菘酥委?. 補充血容量 2. 糾正酸中毒3. 血管活性藥4. 維護重要臟器功能5. 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用6. 其它 補充血容量1. 擴容作用2. 擴容方法 順序 速度 補液量 監(jiān)護指標補充血容量擴容治療有效的指標 a. 組織灌注良好，神志清、口 唇紅潤肢端溫暖、紫紺消失； b. 收縮壓12 kPa,脈

9、壓4 kPa； c. 脈率30ml/h; e. 血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平， 血液濃縮現(xiàn)象消失。補充血容量3. 補液種類：膠體液： (1) 低分子右旋糖酐(分子量24 萬 )： 藥理； 用法; 不 良反應(yīng) (2) 白蛋白、血漿、全血：適應(yīng)癥 (3) 羥乙基淀粉（代血漿）補充血容量 晶體液： (1) 碳酸氫鈉和乳酸鈉林格液 等平衡液 (2) 5%10葡萄糖液, 25% 50葡萄糖液糾正酸中毒 緩沖堿的種類： (1) 5碳酸氫鈉: 為首選 用量 乳酸鈉為次選 (3) 3.63%三羥甲基氨基甲烷 (THAM) 藥理特點 用法血管活性藥物的應(yīng)用1. 擴血管藥 (1) 抗膽堿能藥： 藥理：A.解除血管痙攣、

10、阻斷M受體、維持細胞內(nèi)cAMP /cGMP的比值態(tài)勢; B.興奮呼吸中樞、解除支氣管痙攣、保持通氣良好; C.調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)、提高竇性心率、降低心臟后負荷、 改善微循環(huán); D.穩(wěn)定溶酶體、抑制血小板和中性粒細胞聚集。 劑量和用法：山莨菪堿每次0.5mg/kg; 阿托品每次0.05 mg/kg；東莨菪堿kg。靜脈注射，每1030分鐘一次。病情好轉(zhuǎn)后延長給藥間隔，連續(xù)用藥10次無效可改用或加用其它藥物。不良反應(yīng)(2) 受體阻滯劑 藥理 品種和用法 酚妥拉明 0.5 mg/kg，加入100ml 葡萄糖液中靜脈滴注，情 況緊急時可以15 mg稀釋 后緩注，余量靜滴。 不良反應(yīng) (3)受體興奮劑 藥理 品

11、種和用法 異丙腎上 腺素 0.2mg/ml,滴 速成人為 24g/min 不良反應(yīng) (4)多巴胺受體興奮藥多巴胺：為目前應(yīng)用較多的血管活性藥 藥理: A. 劑量25g/kg/min時，興 奮多巴胺受體，使內(nèi)臟腎血流量增 加; B.劑量615g/kg/min時，主要 興奮受體，起 強心擴血管作用; C. 劑量20g/kg/min時，主要興 奮受體。 劑量和用法 1020mg/100ml。滴速 25g/kg/min。2. 縮血管藥物使用指征：冷休克伴有心力衰竭者；應(yīng)用擴血管藥病情未見好轉(zhuǎn)者。品種和用法：去甲腎上腺素 1mg/100 ml，間羥胺1020mg/ 100ml，滴速為每分鐘2040滴。維護重要臟器功能1. 強心藥物的應(yīng)用 (1) 心力衰竭的原因 (2) 治療要點： 強心藥毛花甙C，或毒毛 花子甙K 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 能量合劑2) 維護呼吸功能，防止ARDS (1) 保持呼吸道通暢，PO29.33 10.66kPa, (2) 間歇正壓呼吸。 (3) 血管解痙劑，酚妥拉明、山 莨菪堿、可降低肺循環(huán)阻力。 (4) 減少肺水腫，控制入液量， 輸注白蛋白和速尿。 (5) 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。3)急性腎功