消除麻疹同時控制腮腺炎和風疹--麻腮風疫苗的免疫綜合策略

1、消除麻疹同時控制腮腺炎和風疹-麻腮風疫苗的免疫綜合策略控制麻疹是EPI的下一個目標WHO關(guān)于全球疾病負擔（GBD）的數(shù)據(jù)顯示，2000年全球約有170萬兒童死于疫苗可預防疾病，其中萬（46%）死于麻疹，占5歲以下兒童死亡原因的第5位。2002年WHO估計，全球發(fā)病 3 000萬4 000萬例，死亡萬例；占疫苗可預防疾病的44%西太區(qū)每年麻疹死亡病例17 000例2005與2004各省麻疹發(fā)病率比較資料來源：法定傳染病監(jiān)測系統(tǒng) 2006年1月1日6月4日各省麻疹病例數(shù)與2005年同期比較 2006年1月1日6月4日各省麻疹發(fā)病率與2005年同期比較WHO(日內(nèi)瓦)全球目標到2010年，與2000

2、年相比全球麻疹死亡率降低90西太區(qū)地區(qū)委員會決議 ()到2012: 消除麻疹所有成員國: 制訂和加強國家級消除麻疹規(guī)劃不斷監(jiān)督消除麻疹的執(zhí)行情況消除麻疹的操作定義和指標麻疹發(fā)病率非常低確診病例1/10萬疑似病例用于血清IgM檢測的合格標本采集率80%從每個確診的傳播鏈中分離病毒接種率及暴發(fā)疫情控制兩針麻疹疫苗接種率95%包括由輸入病例引起的爆發(fā)規(guī)模?。ㄈ齻€月周期，100例）我國消除麻疹的目標和工作指標總目標: 2012年實現(xiàn)消除麻疹，通過消除麻疹工作促進免疫規(guī)劃工作發(fā)展具體目標東中部省份麻疹發(fā)病率控制在1/100萬以內(nèi)，西部控制在1/10萬以內(nèi)以縣為單位，兒童常規(guī)免疫2劑接種率達到95%以上在

3、入托、入學兒童中，有明確2劑接種史的比例不低于95%麻疹疫苗強化免疫接種率達到95%以上；麻疹暴發(fā)疫情調(diào)查率和血清學診斷率均達到100%以省為單位麻疹發(fā)病率在1/10萬以下時，應開展出疹發(fā)熱病例監(jiān)測；建立國家、省、市三級麻疹實驗室網(wǎng)絡，網(wǎng)絡實驗室達到WHO認證標準我國消除麻疹對策 因地制宜，分類指導提高麻疹疫苗常規(guī)免疫接種率 麻疹疫苗接種程序：第2針由7歲調(diào)整到1824月齡劑量由針次調(diào)整到針次麻疹高發(fā)省份開展強化免疫加強麻疹實驗室診斷能力建設同時控制風疹控制麻疹必須同時控制風疹我國風疹發(fā)病情況麻疹與風疹有相似的流行病學特征，并同時流行麻疹與風疹在臨床上鑒別困難控制風疹對消除麻疹的作用風疹的危害

4、性WHO和其他國家的意見上海市1990-2003年風疹發(fā)病情況成都市近幾年風疹發(fā)病率曲線圖沈陽市風疹發(fā)病率 1997年-2004年沈陽市風疹報告發(fā)病率為 萬，其 中2002年為萬，2003年發(fā)病率為 萬，2004年為萬。 全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)風疹發(fā)病率(為校正后的估計發(fā)病率)2004年全國疫情網(wǎng)絡直報系統(tǒng)風疹發(fā)病概況2004年全國共報告風疹病例23864例，平均發(fā)病率為萬發(fā)病率小于1/10萬的有18個省，發(fā)病率1/10萬-5/10萬的有8個省，發(fā)病率5/10-15/10萬的有5個省2005年全國風疹發(fā)病情況2005年發(fā)病25545例，發(fā)病率1.95 /10萬，死亡1例 。 占10種丙類傳染病的2.

5、76%。2004年發(fā)病24051例，發(fā)病率1.85 /10萬，死亡1例。占10種丙類傳染病的3.29%。疫情特點35年出現(xiàn)一次周期性流行發(fā)病季節(jié)十分集中，一般在3-5月年齡以少年兒童為主,主要集中在學齡兒童多在學校內(nèi)出現(xiàn)暴發(fā),就診率低，有的學校發(fā)生流行后，造成停課才向疾控部門報告漏報率高,沈陽市調(diào)查達60%以上常與麻疹混淆，誤診率高麻疹常與風疹同時流行（典型調(diào)查資料，為校正后的估計發(fā)病率）麻疹與風疹在臨床上鑒別困難5省8個監(jiān)測點154例麻疹病人血清標本IgM檢測結(jié)果 麻疹I(lǐng)gM陽性 風疹I(lǐng)gM陽性 麻疹和風疹 麻疹I(lǐng)gM陽性 風疹I(lǐng)gM陽性 麻疹和風疹 IgM陰性 IgM陰性在麻疹暴發(fā)時的風疹

6、 檢測人數(shù) 陽性人數(shù) 陽性率（%）風疹 麻疹 - 嚴有望，謝 濤等.一起麻疹和風疹混合流行的調(diào)查，中華流行病 學雜志，2000，21（3）：235我國風疹的感染情況1979-1980年，20個省市16658名人群調(diào)查風疹HI抗體陽性率為86%（70%-96%）多數(shù)省份5歲以下兒童的抗體陽性率低于50%1993年，滬、桂、魯和湘4個省市檢測7288人風疹抗體陽性率為44.4%-70.1%,總陽性率為58.5%5歲以下僅為30%20世紀90年代，滬、魯和桂3個省市檢測育齡期婦女風疹抗體陽性率接近80%1990-1991年，戴斌對國內(nèi)6個省10412名妊娠早期孕婦檢測結(jié)果：血清風疹I(lǐng)gM抗體總陽性率

7、為0.46%1995年山東省對268名6-18月齡兒童風疹胎傳杭體及其母親風疹抗體進行檢測,結(jié)果表明:兒童母親風疹抗體的陽性率分別為85.59%94.67%，其中5%10%為低抗體水平;618月齡兒童風疹胎傳抗體的陽性率平均僅為2.88% 控制風疹對消除麻疹的作用先天性風疹綜合征（CRS）胎兒致畸危險與妊娠月份的關(guān)系：1個月：危險性為61%93 %2個月：危險性為26%95 %3個月：危險性為6%75 %CRS發(fā)生率取決于育齡婦女對風疹的免疫狀況在歐洲和北美國家育齡婦女風疹抗體陰性率為15%20% 我國育齡期婦女的風疹陰性率約為10%20% 國內(nèi)情況：妊娠早期血清IgM陽性率0.46 %CRS

8、 造成的畸形CRS患兒可有多種畸形，常見有: 1、心血管缺陷:主動脈導管未閉、室間隔缺損和肺動脈狹窄 2、耳缺陷:耳聾或外耳畸形 3、眼缺陷:白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病、小眼和青光眼 4、智力不全:精神性運動遲緩、小腦、腦膜炎和腦炎 5、肝脾腫大、紫癜 6、出生時低體重和生長遲緩先天性風疹綜合征（CRS）紫癜樣皮疹和肝炎白內(nèi)障先天性心臟病長骨發(fā)育遲緩“CRS三聯(lián)征”：失明合并耳聾、先心病雙胞胎 A：未受感染生長正常形體較大 雙胞胎B：受感染耳聾視網(wǎng)膜疾病先天性風疹綜合征（CRS）CRS雙側(cè)痙攣性麻痹聰明伶俐CRS伴孤獨癥,智力遲鈍（?度），耳聾From Dr Bradley S. Hersh, EPIW

9、HO, Geneva先天性風疹損害的滯后性CRS并不都是出生后就顯示出來，有的出生后4年才發(fā)現(xiàn)耳聾和智力發(fā)育不全；有的7年后才發(fā)現(xiàn)智力低下，無學習能力。美國對376例兒童患先天性風疹感染的前瞻性調(diào)查結(jié)果： 總病死率在頭5年內(nèi)為16%，發(fā)生新生兒血小板減少癥的病死率為35%； 到10歲時證實主要臨床表現(xiàn)有耳聾(87%)、心臟病(46%)、智力低下(39%)、白內(nèi)障或青光眼(34%)美國1966-2003年報告的風疹與CRS 美國1964-1965年CRS的流行概況發(fā)生1 250萬風疹病例并發(fā)腦炎病例2000例(手術(shù)/自然)流產(chǎn)11250例新生兒死亡2100 發(fā)生2萬例CRS 病例耳聾 11600

10、例失明 3580例智力障礙 1800例WHO各大區(qū)估計發(fā)展中國家CRS病例數(shù)*區(qū)域CRS病例數(shù) 病例數(shù)的范圍 美洲區(qū)16,0004,500-36,000東南亞區(qū)46,0001,000-169,000非洲區(qū)22,5006,100-51,500東地中海區(qū)12,0001,000-31,000西太平洋區(qū)12,5001,500-21,400全球110,00014,000-308,000*Cutts & Vynnycky, Int J. Epi 1999;28:1176-84估計全球每年30萬例CRS我國每年4萬例CRS風疹免疫預防的重要意義預防后天獲得性風疹，降低發(fā)病率，減少并發(fā)癥降低CRS，以保證優(yōu)生

11、優(yōu)育WHO:低水平風苗覆蓋率可增加CRS出生希臘、哥斯達尼加等國因風苗覆蓋率50%,CRS明顯升高(摘自 Vaccine，2003；21：2708-2719)有利于進一步控制麻疹策略實施的監(jiān)測工作控制麻疹必須同時控制風疹 WHO 的目標WHO控制風疹的目標：評價風疹的流行狀況，并且在適宜的條件下接種風疹疫苗達到80%以上的覆蓋率使用MR或MMR聯(lián)合疫苗WHO 歐洲區(qū)控制風疹的目標2007年或之前，消滅本地區(qū)麻疹2010年或之前，所有國家的CRS都得到很好控制WHO美洲區(qū)控制風疹的目標1990年開始實施消除麻疹活動針對消除麻疹中風疹流行的問題，目前所有國家均將風疹疫苗接種納入麻疹疫苗接種中 WH

12、O西太區(qū)麻疹消除指南2.8 增加消除風疹的可能促進消除麻疹 如果一個國家通過達到和保持非常高的免疫覆蓋率能夠消除麻疹，風疹可以通過使用麻風二聯(lián)疫苗（MR）或者麻腮風三聯(lián)疫苗（MMR）同時得以消除。對準備消除麻疹的國家，增加控制風疹的理由為： - 比起麻疹（2003年UNICEF的價格大約為美元1劑 量），MR成本比MMR增加少。 - 需要MR進行首次的大面積寬年齡范圍的免疫活動來確 保育齡婦女高免疫水平。 - 實行持續(xù)的風疹免疫來預防CRS發(fā)病風險的增長。1996年：65 個國家占12%出生隊列2004年：124 個國家占25% 出生隊列Source: WHO/IVB database, 20

13、04192 WHO Member States. Data as of September 2004Date of slide: 7 October 2004將風疹疫苗納入國家免疫規(guī)劃的國家1996 & 2004年腮腺炎的危害不能低估國外流腮的發(fā)病情況1964年美國曾報告腮腺炎212 932例，發(fā)病率高達25010萬，并可出現(xiàn)腦膜炎、睪丸炎、卵巢炎、心肌炎、腎炎和糖尿病等并發(fā)癥。19601973年間，美國報告，腦膜炎發(fā)生率為，死亡率為萬。 我國腮腺炎的發(fā)病情況我國未將腮腺炎列入疫情報告，因此缺乏完整系統(tǒng)的資料。據(jù)1992年流研所疾病監(jiān)測組在全國120個監(jiān)測點調(diào)查結(jié)果，發(fā)病率為133/10萬。一

14、些典型調(diào)查資料表明，腮腺炎在我國，尤其在城市和學齡前兒童中廣泛流行。南京市90年代中期調(diào)查,736 768名居民,發(fā)病6 208例,發(fā)病率萬我國腮腺炎的流行情況嚴重我國腮腺炎發(fā)病的一些典型調(diào)查資料 調(diào) 查 調(diào) 查 調(diào) 查 發(fā) 病 發(fā) 病 率 地 區(qū) 對 象 人 數(shù) 人 數(shù) （/10萬） 湖北省 小學、中學和居民 南京市 居民 全國120個監(jiān)測點 與疫苗相關(guān)傳染病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件2004年共報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件1558起其中傳染病713起疫苗相關(guān)疾病232起腮腺炎150起麻疹56起風疹21起百日咳1起流腦4起近年來我國腮腺炎發(fā)病上升2005年發(fā)病293181例，發(fā)病率萬，死亡5例 。占10種丙

15、類傳染病的。2004年發(fā)病227724例，發(fā)病率17.52 /10萬，死亡4例。占10種丙類傳染病的31.18%。山東省2001-2003年流腮調(diào)查結(jié)果調(diào)查單位：共調(diào)查縣級以上各類醫(yī)院377家，調(diào)查到流腮病例的有332家(88%)，其中省級12家，市級60家，縣級241家，廠礦、企業(yè)醫(yī)院19家。共調(diào)查流行性腮腺炎27280例，年平均調(diào)查發(fā)病率為萬；以2001年最高，為萬，2002年和2003年依次下降，分別為萬和萬。無死亡病例。各年齡組流腮并發(fā)癥的構(gòu)成比 并發(fā)癥年齡(病例數(shù)，構(gòu)成比%)合計06歲712歲1317歲18歲以上不詳腦膜炎、腦炎1498(17.95)4443(32.60)1114(3

16、3.93)296(17.46)82(25.08)7433(27.25)胰腺炎463(5.55)837(6.14)172(5.24)63(3.72)10(3.06)1545(5.66)睪丸炎70(0.84)162(1.19)293(8.92)215(12.68)8(2.45)748(2.74)心肌炎46(0.55)123(0.90)33(1.01)4(0.24)8(2.45)214(0.78)中耳炎9(0.11)28(0.21)4(0.12)4(0.24)0(0.00)45(0.16)其他11(0.13)13(0.10)6(0.18)6(0.35)0(0.00)36(0.13)多種并發(fā)癥200(

17、2.40)473(3.47)123(3.75)51(3.01)2(0.61)849(3.11)腮腺炎病毒的隱性感染率各年齡組兒童腮腺炎病毒的隱性感染率(上海) 年齡(歲) 觀察人數(shù) 隱性感染率(%) 合 計 15歲以下兒童腮腺炎的隱性感染率(大連) 年(月)齡 觀察人數(shù) 感染率(%) 7月-3歲 4-6歲 7-12歲 13-15歲 流行性腮腺炎的并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見：5060患者為無臨床癥狀，僅在腦脊液中有炎癥細胞。15臨床癥狀者表現(xiàn)為腦膜炎癥狀（頭痛、頸項強直）在3-10天內(nèi)恢復無后遺癥。這種并發(fā)癥的危險成人大于兒童，男童多于女童（3:1）這些病例缺乏腮腺炎特有癥狀。腦炎罕見（低于1/1

18、0,000）。睪丸炎：青春后期男性極為普遍，發(fā)生率可達20-50，50具有不同程度的睪丸萎縮，但不育癥罕見。卵巢炎：青春后期女性發(fā)病率約5，可呈假性闌尾炎，與生育無關(guān)。耳聾: 是兒童獲得性耳聾的主要原因，發(fā)生率占1/20,000。 心肌受損，常可恢復。其它：關(guān)節(jié)炎、腎炎不常見。麻疹-腮腺炎-風疹疫苗的免疫策略控制麻疹、風疹、腮腺炎的目標 WHO 目標使全球范圍內(nèi)的麻疹死亡人數(shù)下降50%(相對于1999年統(tǒng)計數(shù)字)向所有兒童提供第一劑疫苗達到90%以上的覆蓋保證有第二次接種的機會評價風疹的狀況，并且在適宜的條件下接種風疹疫苗達到80%以上的覆蓋率使用MMR聯(lián)合疫苗腮腺炎病毒疫苗應與麻疹、風疹疫苗

19、聯(lián)合使用WHO 歐洲目標2007年或之前，消滅本地區(qū)麻疹2010年或之前，所有國家通過免疫規(guī)劃控制腮腺炎2010年或之前, 所有國家的先天性風疹都得到很好地控制芬蘭麻腮風疫苗的免疫策略芬蘭七十年代的平均年發(fā)病率仍然保持在較高水平發(fā)病率分別為麻疹366例/10萬、腮腺炎240例/10萬、風疹104例/10萬1982年開始實施兩劑默爾康免疫方案芬蘭每年麻疹、腮腺炎及風疹的病例數(shù)芬蘭兒童和青少年的免疫程序MMR芬蘭消滅本土麻疹、風疹和腮腺炎默爾康的功效在芬蘭得到驗證兩劑默爾康免疫方案獲得成功兩劑方案實施十二年后，成功消滅芬蘭本土麻疹、風疹、腮腺炎三種疾病美國近二十年來麻疹發(fā)病情況美國消滅麻疹策略 達

20、到較高的免疫力按時接種第一針在學齡兒童中提高第二針的覆蓋率高危人群接種加強監(jiān)測應急接種致力于全球的疾病控制Approved by the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP).MMR在美國的推薦程序1脊灰Hep A in selected areasMMR MMR麻疹、風疹、腮腺炎 MMR白喉 破傷風 百日咳 VarBirthAgeVacc

21、ine4mos6mos18mos4-6yrs11-12yrs14-18yrs1mo15mos12mosTdDTaPDTaPDTaP3HibHibHibHibHibHep B #2Hep B #1乙肝水痘Var372mos78DTaPHep B #3DTaP874IPVIPVIPVIPV555甲肝9924mosHep B2肺炎球菌結(jié)合疫苗6PCVPCVPCVPCV2Vaccines are listed under routinely recommended ages. Bars indicate range of recommended ages for immunization. Any d

22、ose not given at the recommended age should be given as a catch-up immunization at any subsequent visit when indicated and feasible. Ovals indicate vaccines to be given if previously recommended doses were missed or given earlier than the recommended minimum age. 報告的麻疹病例明顯減少從1992年起發(fā)病率 1/100,000, 199

23、7和1998年發(fā)病率99%德國兒童基礎免疫程序2003+HBV+Td-IPV-aP+Td+MMR+DTP-Hib-IPV-HBV9 17 y5y15-23 mo11-14 mo2, 3, 4 mo目前我國使用MMR免疫的目的 麻疹免疫：提高免疫接種率和免疫成功率對尚未接種MV者提供一次接種機會對原發(fā)性免疫失敗者一次接種機會，保證MV免疫成功 對腮腺炎和風疹提供免疫保護。美國資料證實：腮腺炎可以出現(xiàn)在高度免疫人群中，暴發(fā)時相當多的病人曾接種過1次含腮腺炎的疫苗。盡管風疹疫苗原發(fā)性免疫失敗較少，但潛在失敗危險的代價是巨大的（如CRS）。接種1劑次麻疹疫苗后的人群免疫力 疫苗效力接種率90%95%9

24、8%95%85.5接種2劑次后人群免疫力 - 當初免失敗為隨機發(fā)生，只接種免疫過的人 疫苗效力90%95%98%接種率% 免疫水平95%94.1接種2劑次后免疫水平 - 當免疫失敗和未免均為隨機發(fā)生 疫苗效力90%95%98%接種率% 免疫水平95%97.9接種麻疹疫苗后的原發(fā)性免疫失敗問題 原發(fā)性免疫失敗：5%10%被動獲得性抗體抑制活病毒免疫成功，主要是母體殘留抗體的干擾使8月齡以下嬰兒接種疫苗不成功。疫苗使用問題，如疫苗未冷藏、接種劑量不足、注射技術(shù)、注射用具、消毒劑的影響等因素，使接種劑量達不到最小的免疫成功劑量。接種疫苗期間或免疫的潛伏期內(nèi)發(fā)生其它感染：已證明水痘能干擾麻疹免疫。約有

25、5%的疫苗接種者因各種呼吸道病毒干擾而致原發(fā)性免疫失敗個體因素制定風疹免疫策略應考慮的有關(guān)問題保持高接種率并提供第二次接種機會 在消除CRS的活動中，首先受到保護的是育齡期婦女。如果在嬰兒期開展風疹疫苗的接種，婦女應同時或提前接種風疹疫苗，如風疹疫苗的接種率能長期80%，可將其納入兒童免疫程序中。如兒童風疹疫苗的接種率較低，會增加風疹流行的危險性，增加育齡期婦女的感染機會，結(jié)果可能造成CRS發(fā)病數(shù)的增加。因此維持兒童風疹疫苗高接種率非常重要。不當?shù)娘L疹疫苗免疫帶來的負面作用存在著嬰兒接種率不高而導致CRS發(fā)病上升的可能性低接種率減少風疹病毒的傳播兒童減少自然發(fā)病和免疫, 而到育齡年齡成為風疹的

26、易感人群希臘的教訓1975年引入MMR,在私2職診所對15月齡兒童接種1980年公立單位開始風疹免疫,接種對象僅局限于少女和青春期婦女1989年:將MMR在15月齡列為必須免疫的疫苗1970-1980年: 接種率 50%1990年: 接種率 50-60%1991年:實施在11-12歲第2劑MMR 結(jié)果造成孕婦風疹易感性血清學調(diào)查1971-1975:12% 1984-1989:24%1990-1991:36%Source: BMJ 1999, Panagiotopoulos WHO有關(guān)風疹疫苗免疫立場的文獻風疹疫苗免疫的基本目的是預防CRS為育齡婦女接種風疹疫苗只有具備以下條件時才能開展兒童的風

27、疹疫苗免疫嬰兒麻疹疫苗接種率達到并維持在80%以上確保育齡婦女具有風疹免疫力兒童風疹疫苗接種率不高(80%)可能引起:改變風疹傳播的動力學,導致育齡婦女易感性增大增加CRS的危險性消除麻疹的國家應同時考慮抓住機會消除風疹Weekly Epidemiological Record 2000;75:161-169使用MMR再免的效果（1）英國和威爾士的觀察結(jié)果接種1劑和2劑MMR的抗體比較 接種1劑 接種2劑 陰性率(%) 不確定率(%) 陰性率(%) 不確定率(%)麻 疹 8.5 11.1 0 1.4 風 疹 腮腺炎 14.9 9.8 0 0 R.G.Pebody,et al. Immunogenicity of Secon