中醫(yī)治療慢性咳嗽的臨床思路研究

1、中醫(yī)治療慢性咳嗽的臨床思路研究一、定 義概 述咳嗽是最常見的呼吸道癥狀之一；咳嗽原因眾多（不僅僅限于呼吸系統(tǒng)）；診治難度較大；誤診、誤治嚴重（5年以上，“支氣管炎”重復(fù)檢查，抗生素濫用）；需要加強多學(xué)科的協(xié)作咳嗽的西醫(yī)分類（按照病程）3周3-8周8周急性咳嗽亞急性咳嗽慢性咳嗽國內(nèi)外通常按照咳嗽的持續(xù)時間將咳嗽分為3類：慢性咳嗽概念 通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類： 1. 初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等； 2. 胸部X線無明顯異常，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）： 以咳嗽為主要或唯一癥狀 咳嗽時間8周 胸部X線檢查無明顯異常慢性咳嗽的病因 慢性咳嗽的常見病因包

2、括：1.咳嗽變異性哮喘（CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征又稱鼻后滴流綜合征(UACS/PNDS)；3.胃食道反流性咳嗽(GERC)；4.嗜酸性細胞性支氣管炎(EB)；（以上四種原因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的7095%）5.變異性咳嗽(AC)；6.感冒后咳嗽。其它病因氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴張癥ACEI誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽 .多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素中醫(yī)咳嗽概述 1、定義： 咳嗽是由六淫之邪侵襲肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣降，肺氣上逆所致，臨床以咳嗽，咳吐痰液為主癥的疾病。 2、歷史沿革（1）病名最早見于內(nèi)經(jīng)，并

3、有專篇論述病位在肺:素問宣明五氣篇 “五氣所病，肺為咳”。成因:素問.咳論 “皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”。分類:素問.咳論根據(jù)咳的不同表現(xiàn)分為五臟咳和六腑咳，即為： 肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦咳。（2）隋巢元方諸病源候論將咳嗽分為 十種。除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。（3）明張介賓景岳全書首先將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類。（4）清葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則。二、現(xiàn) 狀西醫(yī) 中醫(yī)規(guī)范的診斷流程病種列舉明白針對病種進行治療仍有相當一部分病例療效不理想求治者眾，獲效者眾優(yōu)勢病種之一報道較多，

4、差異性大三、傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維1. 外感與內(nèi)傷不少學(xué)者對持續(xù)2個月以上的慢性咳嗽認為外感已不重要，強調(diào)本病應(yīng)以內(nèi)傷咳嗽為主。張景岳所指的內(nèi)傷咳嗽是：“其病來有漸，或因酒色，或因勞傷，必先有咳嗽而日漸以甚，其征則或為夜熱、潮熱，或為形容瘦減，或而顴常赤，或氣短喉干”；“內(nèi)傷之咳，因于陰虛宜補宜和，其治難”。按張景岳的理論，目前臨床上所見到的慢性咳嗽也應(yīng)該屬于外感咳嗽為主。這里必須分清的概念：外感咳嗽不僅僅是感冒咳嗽，凡由外邪引發(fā)的咳嗽均屬于外感咳嗽。當外感咳嗽遷延失治，或邪傷肺氣，肺衛(wèi)受損更易反復(fù)受邪，或素體陰虛少血，脾胃不和，肺系宿疾或腎氣不足，宿痰內(nèi)伏，因新邪引動均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。當然

5、外傷咳嗽日久不愈致肺脾胃腎精氣損傷，或素體陰虛血少者，脾肺腎精氣不足者，由外感咳嗽轉(zhuǎn)歸為內(nèi)傷咳嗽，或外感內(nèi)傷互為因果也可見到，應(yīng)引起重視。2. 實邪與正虛慢性咳嗽當責之邪實，治療宜重視祛邪。 內(nèi)經(jīng)咳論指出：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”。 張景岳亦指出：“外感咳嗽，無論四時，必皆因于寒邪”。臨床上麻黃、細辛等溫肺之品仍為慢性咳嗽之主藥。尤其反復(fù)使用抗菌素或反復(fù)使用苦寒清熱之品而咳嗽罔效者，加用辛溫之劑而收功者時見。目前臨床報導(dǎo)慢性咳嗽邪實證型常以風寒咳嗽、風熱咳嗽、風燥咳嗽、濕痰咳嗽、痰熱咳嗽為主。慢性

6、咳嗽風邪占有重要地位，祛風藥的選用與療效關(guān)系密切。荊芥：止嗽散防風：玉屏風散桑葉、菊花：散風熱牛蒡子：散風利咽喉蒼耳子、辛夷：散風利鼻竅僵蠶、蟬衣：祛風地龍為：解痙蜈蚣、全蝎：搜風通絡(luò)蟾皮、蜂房：搜風通絡(luò)解毒土鱉蟲、水蛭、甲片：化瘀通絡(luò)藥“風咳”與咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘的特點為陣咳、突然發(fā)作、嗆咳、攣急，咽癢、氣道癢，癢即咳而難以抑制，受風冷及異味刺激誘發(fā)。中醫(yī)認為“風為百病之長”、“風善行而數(shù)變”。慢性咳嗽多見邪實正虛，扶正之法以舌脈為主。舌苔白，脈緩以玉屏風散加黨參或太子參為主；舌白膩，加化濕消導(dǎo)之品；舌少苔、無苔，舌質(zhì)紅，以沙參、參麥、玉竹為主；見內(nèi)熱或煩熱者加青蒿、鱉甲、生地、知

7、母之屬；邪熱已去，陽虛依然，可重用黃芪、仙靈脾、蓯蓉、巴戟天補氣補腎而收功；臨床多見偏向不明確，癥狀不典型者，扶正之法以補脾為主。 “肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾， 咳不甚，其大較也”沈金鰲3. 治咳與治嗽有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，有痰有聲稱為咳嗽。干咳責之于肺，責之于肝，而痰多責之于脾，責之于肺。咳嗽同時存在，有聲有痰就應(yīng)該治痰為先，痰去而聲自息。劉河間謂治嗽當先治痰，因以南星、半夏之屬似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順一身之津液亦隨氣而行”。以二陳湯系列方如溫膽湯、導(dǎo)痰湯等為主。氣滯痰壅可選瀉肺理氣之法，如葶藶大棗瀉肺湯、四磨飲、五磨飲、六磨飲子脾虛而痰

8、濕壅滯者香砂六君之類為益氣化痰，亦是常用之法慢性咳嗽，持續(xù)2個月以上，治痰之法與一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？慢性咳嗽痰多者為熱，痰黃為熱甚，或為痰火。此寒郁、氣郁化熱化火之征兆。痰熱者蒲公英、紫地丁、魚腥草、半枝蓮、蛇舌草酌選；屬火者紫草、青黛、炒山梔；遇頑痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰熱的天竺黃、竹瀝、海浮石、川貝均可選用病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定以后，健脾之法為主要調(diào)攝之法，香砂六君子、蒼白術(shù)合用為常法。根據(jù)舌脈及其他癥狀加減。干咳的治療責之于肺、肝、治肺之法以養(yǎng)肺陰、潤肺燥為主法，而治肝之法當以清肝、涼肝、瀉肝、柔肝、通肝絡(luò)為主要治法。清肝：菊花、桑葉、炒山梔；瀉肝：龍膽草、青黛、

9、車前子；涼肝：生地、丹皮、紫草；柔肝：白芍、女貞子、桑葚子、阿膠；通肝絡(luò)：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。4. 宣肅與收斂宣肺常帶宣表、透邪、祛痰和輸布水氣，如霧露之溉者兼寒邪常選用辛溫透表之品兼熱邪常選用辛涼透邪之品 肅肺之品常具降氣、止咳、下氣、潤腸、通調(diào)水道者臨床上的宣肅并用相求于肺大腸組成藥對麻黃、杏仁前胡、白前旋覆花、老鶴草麻黃、桃仁、郁李仁、白果仁牛蒡子、蘇子收斂之品適用于肺虛久咳無痰者，原則上在有痰時，表未清不宜使用。白果仁、百部、烏梅、五味子、粟殼等。九仙散使用粟殼的指征是久咳不愈，多種藥物效果不著，即使有痰，稍見咯血也可使用。同時加用清熱解毒、燥濕化痰之品，可避免痰不易排出而

10、邪戀日久。處方中煎服以4.56克為宜，用量大又催吐泛惡等胃腸道癥狀。收澀斂肺藥馬兜鈴因含馬兜鈴酸，久服引起腎損害，近年已少有人使用。5. 肺胃與肝胃內(nèi)經(jīng).咳論在總結(jié)咳嗽病機時說：“聚于胃，關(guān)于肺”；“諸痿喘嘔，皆屬于上”，“上”指肺胃；“諸逆沖上，皆屬于火”，“逆”、“沖上”包括咳嗽。所以肺胃為咳嗽的主要病位，氣逆于上是咳嗽的主要病機，寒熱是咳嗽的主要病因。傷寒論 金匱要略麻黃湯桂枝加厚樸杏子湯射干麻黃湯厚樸麻黃湯小青龍湯皂莢丸厚樸麻黃湯澤漆湯澤漆湯是咳而上氣，水飲內(nèi)結(jié)，病已在里時用的處方。主要是咳嗽，中焦水氣不行證型。取和中降逆消痞之半夏瀉心湯加重行氣瀉水降逆作用的藥物。結(jié)合仲景旋覆代赭湯引

11、申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。屬中醫(yī)治咳之正治。咳嗽系肺胃氣上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝氣，又疏泄膽汁。肝胃不和，肝脾不協(xié)，氣機不利，亦為咳嗽之病機。張仲景小柴胡湯加減法中明確提到：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜”。說明咳嗽也可應(yīng)用小柴胡湯治療。日本醫(yī)家將金匱要略治婦人炙攣的半夏厚樸湯與小柴胡湯組合成一方，稱之謂柴樸湯，治療咽喉不利，脅脹胸悶之咳喘。肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛惡，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一個重要病機。黛蛤散、左金丸也成為慢性咳嗽的常用方劑。6. 瘥后調(diào)理防止反復(fù)或減少復(fù)發(fā)調(diào)整體質(zhì)，爭取更健康的狀態(tài)中醫(yī)治療的優(yōu)勢瘥后調(diào)理的原則 1.扶正不忘祛邪

12、2.扶正脾胃為主 3.見氣短氣促以脾腎為主 4.兼顧全身癥狀四、病下辨證的臨床思維1. 咳嗽變異性哮喘主要病機：風邪所犯，肺失宣肅，邪阻肺絡(luò)，氣道痙攣。以干咳為主者，沙參麥冬湯、清燥救肺湯加祛風通絡(luò)之品。若咳嗽遇風寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按風寒咳嗽論治。寒甚小青龍湯痰多射干麻黃湯痰化熱厚樸麻黃湯加祛風通絡(luò)之品雜病源流犀燭稱之為風嗽，所出處方為金沸草散2. 上氣道綜合征鼻后滴漏綜合征或感染后咳嗽病機為風邪伏于肺竅，犯于咽喉重點在治咽治鼻，常用疏風宣肺，化痰通絡(luò)為治則常用麻杏石甘湯或止嗽散如過敏性鼻炎加用辛夷散或蒼耳子散等犯于咽喉而形成的久咳與內(nèi)經(jīng).咳論描述的心咳之狀“咳則心痛

13、，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”有相似出。此為肺熱咽燥，心火上炎潤肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品潤肺利咽如木蝴蝶、訶子、牛蒡子、崗梅根等清心解郁火之品，如黃連、郁金、炒山梔等3. 胃-食管反流性咳嗽應(yīng)以治肺胃為主旋覆代赭湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯等加減為主方。以反酸為主：加左金丸、瓦楞子、海螵蛸等；吞酸、上脘或胸骨柄后燒灼感：加魚腥草、蒲公英；反吐苦水或膽汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳殼；甚則加大黃降氣止逆。4. 嗜酸性細胞性支氣管炎若以干咳為主者取養(yǎng)陰清熱法，如沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯。平時以小柴胡湯合止嗽散更合適五、臨證要點及難點一、外邪犯肺發(fā)生演變轉(zhuǎn)化者應(yīng)隨證變法。二、內(nèi)傷咳嗽邪實正虛

14、者須聯(lián)系處理。三、注意外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的關(guān)系。四、治療禁忌:外感忌用斂肺、收澀的鎮(zhèn)咳藥； 內(nèi)傷忌用宣肺散邪法。五、注意審證求因，切勿見咳止咳。六、病有治上、治中、治下的區(qū)分：治上者，指治肺；治中者，指治脾；治下者，指治腎。六、臨證體會一、頑咳久咳的產(chǎn)生與邪氣留戀、正氣虧虛、臟腑功能 失調(diào)有關(guān) 治療上要注意： 1、要審證求因，切勿見咳止咳?？人允侨梭w祛邪外 達的一種病理表現(xiàn)，治療決不能單純見咳止咳，必須 按照不同的病因分別處理。 2、要深究其機，絲絲入扣，整體調(diào)治，扶正祛邪 方可向愈，否則易演變其它疾患。二、重視風邪在慢性咳嗽中的地位，治當從風邪論治：或風寒者，可宿伏寒痰，戀于濕，久病甚至肺脈

15、淤滯，予蘇葉、防風、荊芥、麻黃、桂枝類祛風散寒，酌加橘紅、細辛、半夏、干姜溫通肺氣，酌加桃仁、地龍等活血化瘀，小青龍湯為其中代表；或風熱者，可致燥邪內(nèi)生，濕熱相并，氣陰兩虛，予桑葉、菊花、桔梗、前胡等涼宣之品，桑杏湯為其中代表，酌加沙參、麥冬、玉竹、百合、天花粉等潤肺養(yǎng)陰，酌加甘草、太子參等益養(yǎng)肺氣，或加布渣葉、綿茵陳、雞骨草、薏苡仁、等清熱化濕藥物；又有病患兼有鼻竅不通， 涕液流注咽喉，或寒或熱，加予藿香、白芷、細辛、辛夷花、蒼耳子、川芎等宣通鼻竅。三、基于肺獨特的生理特點，重視恢復(fù)肺氣宣降。相反相成法有助于氣機調(diào)理，如杏仁桔梗、前胡紫菀、蘇子射干等藥對可作為臨床常用涼溫并用，散降相合的代表

16、；合并腸腑不通，予枳殼、蘇梗、厚樸等下氣化痰之品，熱結(jié)者可予大黃、芒硝類；并有肝氣不舒，予柴胡、枳殼、川芎、當歸、郁金等疏理肝氣，肝膽郁熱加予茵陳、青蒿、黃芩類；熱痰內(nèi)結(jié)，久咳不出，可適當予桑白皮、葶藶子等瀉肺之品。對兼證的處理常有畫龍點睛的妙用。附臨床常用藥對1.麻黃、法半夏、姜、辛、味這五味藥是小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸半夏湯所共有的藥物，是張仲景治咳喘的用藥重點。麻黃宣肺治咳喘法半夏化痰止咳組成藥對姜、辛、味是張仲景治咳嗽時常用的加味藥。2. 川貝、桔梗、陳皮、紫菀 川貝、桔梗是張仲景桔梗白散的組成，不用瀉下的 巴豆 痰膠固加皂莢或皂角刺，即張仲景皂莢丸之意 桔梗、陳皮、紫菀是止嗽散中治

17、痰的重點藥物3. 蒲公英、魚腥草 半枝蓮、蛇舌草 穿心蓮、虎杖這三對清熱解毒藥可以替代古方中需要清肺熱時使用石膏、黃芩等藥物，臨床使用效果更佳 4. 旋覆花、矮地茶 本組藥降氣化痰，聯(lián)合使用對久咳或咳喘有效5. 蟬衣、僵蠶、地龍 蜈蚣、全蝎 土鱉蟲、甲片 此三對藥祛風、搜風、解毒、通絡(luò)在咳喘中選用確 當效果明顯 另外，過敏性鼻炎的治療常可配桂枝湯或使用附片引藥至竅。 咽部不適，咽部有痰可選用四磨、五磨、六磨等方藥。四、本病后期常見正虛邪戀之象，故在方藥后期可逐漸加予黃芪、茯苓、白術(shù)、人參等培土生金藥物，有些患者為氣虛素體易感，亦主此法，肺喜潤而惡燥，酌加生地黃、麥冬、石斛、天冬等養(yǎng)陰之物；又有

18、久病肺脾腎虛，病勢綿延，則需三臟同補，予山萸肉、益智仁、五味子、白芍、烏梅、人參、黃芪等斂肺補益之品，此類病患常兼夾淤血內(nèi)滯，故需留意。五、中醫(yī)學(xué)治療“久咳”有大量的文獻記載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，其治療強調(diào)從整體進行調(diào)治。 “心、肝、脾、腎四經(jīng)各有咳嗽之癥，不過假途于肺耳！后人不明此意，一遇咳嗽，不辨其所以致咳之由，但從肺治，又安怪其效者少，兒不效者多耶？”這些都體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治的思想，這也是中醫(yī)治病的優(yōu)勢所在。我們對慢性咳嗽的文獻和中醫(yī)證候進行了調(diào)研，結(jié)果表明了慢性咳嗽的證候以風邪戀肺、寒濕伏肺、痰熱蘊肺、風燥傷肺、肝火犯肺、肺陰虧虛、肺脾氣虛常見，采用中醫(yī)藥辨治慢性咳嗽取得較好療效