感染性心內膜炎疑難病例討論

1、1感染性心內膜炎疑難病例討論病史陳xx，男，86歲主訴：雙下肢乏力伴跌倒、意識不清5天?，F(xiàn)病史：患者2015-6-24無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，突然跌倒，伴有意識不清，呼之不應，無抽搐及嘴角歪斜、無震顫，無口吐白沫，無發(fā)熱，1小時后自行恢復意識，未行特殊治療，后測血壓131/89mmHg，25/6當地醫(yī)院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急診。既往史：一年前因左股骨頭壞死行關節(jié)置換手術外院檢查T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分頭顱CT:腦白質疏松；腦萎縮;左上頜竇炎，考慮真菌鼻竇炎可能性大；肺部CT:雙肺下葉少許炎癥；主動脈粥樣硬化B超：肝臟多發(fā)囊

2、腫；右甲狀腺結節(jié)，建議進一步檢查PCT：0.94ng/ML;D-二聚體：5400ug/LWBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109;GOT,GPT,BNP,心酶、肌鈣蛋白：正常范圍入院查體構音稍不清；對答尚切題雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音心律齊，未聞及明顯雜音腹部膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意雙下肢無浮腫下肢活動不佳，肌力檢查不配合，病理征未引出入院時CT問題一您的診斷？鑒別診斷？入院診斷： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板減少查因B超診斷：急性感染性心內膜炎治療：萬古霉素 1.0 ivdrop Q12h 營養(yǎng)支持等對癥治療。診斷治療白細胞的變化PL

3、T的變化PCT的變化CRP的變化病情突變體溫逐漸正常后又突然升高， T 最高患者氣促、衰弱明顯雙肺少許干濕性啰音心律整，心臟雜音改變不明顯白細胞的變化PCT的變化CRP的變化問題二再次發(fā)熱的原因？怎樣治療？肺膿腫的治療萬古霉素 1.0 ivdrop q12h亞胺培南 2.0 ivdrop q8h（8月27日）治療中CT治療前后胸片對比白細胞的變化PCT的變化CRP的變化治療后期CT問題三能否停抗生素（已超過6周）？是否需要外科治療？白細胞的變化PCT的變化CRP的變化討論與學習定義感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）為心 臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成贅

4、生物：血小板和纖維素的團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞受累部位：瓣膜最常見，亦可間隔缺損部位、腱索、心壁內膜34診斷標準-主要標準主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性： 2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物 持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物： 至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽性; 首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立 培養(yǎng)大多數為陽性或全部3次均為陽性； 單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相IgG抗體 滴度1:80035診斷標準-主要標準主要標準：（2）心內膜感染證據： 心臟超聲表現(xiàn) 贅生物； 膿腫； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂； 新出現(xiàn)的瓣膜返流 36診斷標準-次要標準（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀

5、況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫38（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血或Janeway損害（4）免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性（5）微生物學證據：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據37確診及疑診確診（1）符合2條主要標準；（2）符合1條主要標準和3條次要標準；（3）符合5條次要標準疑似診斷（1）符合1條主要標準和1條次要標準；（2）符合3條次要標準分類（病程）急性中毒癥狀明顯病程進展迅速，數天數周感染遷移多見金葡菌為主亞急性中毒癥狀輕病程相對較長，數周數月感染遷移少見草綠色鏈球菌多見，次為腸球菌3

6、9 關鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據藥代動力學給藥應用殺菌劑聯(lián)合應用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達到有效濃度靜脈給藥長療程 一般為46周，人工瓣68周或更長抗生素治療原則40IE 分為自體瓣膜心內膜炎（NVE）及人工瓣膜心內膜炎（PVE）自體瓣膜心內膜炎病因鏈球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黃色葡萄球菌亞急性：草綠色鏈球菌自體瓣膜心內膜炎發(fā)病機制亞急性：占2/3因素血液動力學：器質性心臟病心瓣膜?。憾獍?、主動脈瓣先天性心臟?。菏胰薄用}導管未閉贅生物位置高速射流和湍流的下游高速射流沖擊心臟和大血管的內膜自體瓣膜心內膜炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱最常見弛張性低熱，一般39，午后和晚上

7、高頭痛、背痛和肌肉關節(jié)痛常見心臟雜音80-85%患者可聞及心臟雜音基礎病和/或心內膜炎導致瓣膜損害（常為關閉不全）所致自體瓣膜心內膜炎臨床表現(xiàn)動脈栓塞：20-40%，可發(fā)生在機體的任何部位感染的非特異性癥狀脾大：15-50%貧血：多為輕、中度，感染抑制骨髓所致杵狀指趾自體瓣膜心內膜炎實驗室和其他檢查常規(guī)檢查尿液：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿血液：亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數正?；蜉p度增高免疫學檢查25%高丙種球蛋白血癥80%出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物50%類風濕因子陽性自體瓣膜心內膜炎治療抗微生物藥物治療：最重要用藥原則早期、大量、長程、聯(lián)合、靜脈病原微生物不明，急性者選用金葡菌、鏈

8、球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素；亞急性者選用對大多數鏈球菌有效的抗生素；經驗用藥：內酰胺類+氨基甙類病原微生物明確：根據致病微生物對藥物的敏感程度選用抗微生物藥物外科治療嚴重心內并發(fā)癥或抗生素治療無效時考慮手術治療48 NVE，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、1次/4h靜滴；3g、1次/6h靜滴；12001800萬U/d、分46次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結果對腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0 g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實際體質量靜滴在獲知培養(yǎng)結果前，慶大霉素的作用存在爭論49 NVE，嚴

9、重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素1520mg/kg、1次/812h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質量、1次/12h靜滴如擔心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星50 NVE，嚴重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素1520 mg/kg、1次/q812 h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南1 g、1次/8 h靜滴病

10、原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價值高住院死亡率國外20%40%，我國13.5%，強預測因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染51PVE52 PVE，等待血培養(yǎng)結果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬古霉素1 g、1次/12 h靜滴，慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴，利福平300600 mg、1次/12 h口服或靜滴在嚴重腎損傷患者中使用小劑量利福平53制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林2 g、1

11、次/46 h靜滴4如體質量85 kg，采用1次/4 h方案金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）54制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1 g、1次/12 h靜滴4根據腎功能調整劑量，并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服4如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素過敏55制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶大霉素氟氯西林2 g、1次/46 h靜滴，利福平300600 mg，1次/12 h口服，慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴6如體質量85 kg，

12、采用1次/4 h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平PVE，甲氧西林、利福平敏感56制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素1 g，1次/12 h靜滴6根據腎功能調整劑量并且維持谷濃度1520 mg/L聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素過敏57制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達托霉素6 mg/kg、1次/24 h靜滴6如肌酐清除率30 ml/min，延長達托霉素給藥間隔至每

13、48 h聯(lián)合利福平300600 mg、 1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC2 mg/L）、達托敏感（MIC1 mg/L）58真菌性心內膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見需要特殊培養(yǎng)相對療程長，預后差，易復發(fā)59念珠菌心內膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應610周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術，術后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。60曲霉菌心內膜炎首選伏立康唑，療程4周以上不能耐受或耐藥者，選用兩性

14、霉素B脂質體瓣膜置換術對于曲霉菌心內膜炎的成功治療至關重要61外科推薦適應證手術時機推薦級別證據水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診IB瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診IB瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動力學惡化急診IB外科適應癥急診手術：指24 h內的外科手術62外科推薦適應證手術時機推薦級別證據水平局灶性不易控制的感染亞急診IB持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性大于710 d亞急診IB抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診IB贅生物大于10 mm伴其它高危因素亞急診IC孤立性贅生物大于15 mm亞急診IIbC外科適應癥亞急診手術：數天之內的外科手術63外科推薦適應證手術時機

15、推薦級別證據水平瓣膜重度反流，無心力衰竭擇期IIaB真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期IB外科適應癥擇期手術：至少12周抗生素治療后的外科手術64與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關感染再發(fā)復發(fā)是指病原體和上次IE相同，多為初次感染6個月內再感染是指病原體和上次IE不同，多為初次感染6個月后心衰外科換瓣手術死亡IE出院轉歸65抗感染治療不恰當（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經驗性抗感染治療感染沿瓣周進展人工瓣膜感染性心內膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽性IE出院轉歸增加復發(fā)的因素66置入過程直接污染、沿電極導管逆行感染、其他

16、感染病灶血性傳播累及心內膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內、右心房、右心室、三尖瓣、電極導管尖端或腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶心臟置入電子裝置IE67發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5% 常見并發(fā)癥心功能不全及動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術及終止妊娠孕13周至28周之間為最佳手術時機，孕26周以上建議剖宮產后再行外科手術妊娠合并IE68主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動脈瓣，少

17、累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動脈瓣病變:TEE預后不佳的因素為贅生物20 mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴重免疫抑制一般避免手術，手術適應證：嚴重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物20 mm致反復肺栓塞右心IE IE并發(fā)癥70神經系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內動脈瘤若有增大或破裂跡象，應考慮外科手術或血管內介入治療IE并發(fā)癥71急性腎功能衰竭： 發(fā)生率約30%，常見原因免疫復合物及血管炎性腎小球腎炎腎動脈梗

18、死心臟術后/心衰/敗血癥所致血液動力學障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學檢查時所用對比劑的腎毒性等IE并發(fā)癥72脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌10 mm）微生物類型：金葡菌、霉菌、G-桿菌、少見微生物、HIV合并感染IE入院評估自體瓣膜心內膜炎并發(fā)癥心臟心力衰竭：最常見，瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損最常發(fā)生心肌膿腫：心臟任何部位，瓣周組織多見，可致房室和室內傳導阻滯急性心肌梗死：主動脈瓣感染導致冠脈栓塞化膿性心包炎心肌炎自體瓣膜心內膜炎并發(fā)癥細菌性動脈瘤：多無癥狀，搏動性腫塊或破裂出血時發(fā)現(xiàn)遷徙性膿腫神經系統(tǒng)腦栓塞腦細菌性動脈瘤腦出血中毒性腦病腦膿腫化膿性腦膜炎腎臟：大多數患者有腎損害自體瓣膜心內膜炎預防對象：有易患因素者人工瓣膜置換術后感染性心內膜炎史體-肺循環(huán)分流術后心臟瓣膜病先天性心臟病時間：可造成菌