病理生理學(xué)十三心力衰竭

1、病理生理學(xué)十三心力衰竭一、概述 定義：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和/或舒張功能障礙，使心泵功能減弱，而不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程或綜合征。二、心力衰竭的病因、誘因和分類 病因 引起疾病并賦予疾病以特征性的因素原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 壓力負(fù)荷/后負(fù)荷過度 心臟負(fù)荷過度 容量負(fù)荷/前負(fù)荷過度 誘因 加強(qiáng)條件致病作用的因素全身感染 機(jī)制：感染發(fā)熱，代謝率加重心臟負(fù)擔(dān)細(xì)菌毒素直接抑制心肌收縮HR心肌耗氧舒張期縮短，心肌供血供氧不足酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 酸中毒： H抑制Ca2內(nèi)流、肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2的釋放以及競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2與肌鈣蛋白的結(jié)合 H抑制肌球蛋白ATP酶活性 毛細(xì)血管前括約肌松弛，而

2、小靜脈張力不變，微循環(huán)灌多流少，回心血量減少，CO下降 高鉀血癥心律失常妊娠與分娩 分類： 左心衰竭按心力衰竭發(fā)病的部位 右心衰竭 全心衰竭按心輸出量的高低 低輸出量性心力衰竭 高輸出量性心力衰竭按起病及病程發(fā)展速度 急性心力衰竭 慢性心力衰竭按病情嚴(yán)重程度：輕、中、重度心力衰竭三、機(jī)體的代償反應(yīng) 心臟代償反應(yīng)心率加快 機(jī)制：COBP壓力感受器傳入沖動(dòng)減少，心臟迷走神 經(jīng)緊張性減弱，交感神經(jīng)緊張性增強(qiáng)，心率加快 心泵功能心室殘余血量心房淤血，刺激容量感受器，引起交感神經(jīng)興奮，HR 意義：積極作用 提高CO 不利影響 心肌耗氧，影響冠脈灌流，心室充 盈不足，CO反而下降 機(jī)制：Frank-sta

3、rling定律心臟擴(kuò)張 緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張 肌源性擴(kuò)張：不伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張 心肌肥大心肌細(xì)胞體積增大，重量增加 向心性肥大：肌纖維并聯(lián)增生，肌纖維增粗，室壁厚度 ，心腔無明顯擴(kuò)大 離心性肥大：心肌纖維串聯(lián)增生，肌纖維長(zhǎng)度心腔擴(kuò)大 機(jī)制： CO 交感N興奮 CA 、-R 激活G蛋白 cAMP PKA 靶蛋白磷酸化，相應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄加強(qiáng) Ag、ET PLC PIP2 DG PKC IP3 Ca2 激活鈣調(diào)蛋白依賴的蛋白激酶 機(jī)械刺激通過TPK途徑引起細(xì)胞增殖肥大心肌肥大是最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式！ 向心性肥大離心性肥大 意義：積極作用心肌收縮力降低室壁張力，氧耗 不

4、利影響心肌過度肥大，可因心肌的不平衡生長(zhǎng) 而發(fā)生心力衰竭 機(jī)制：?jiǎn)挝恢亓啃募〗桓蠳分布密度 線粒體數(shù)目相對(duì)，以及線粒體氧化磷酸化 水平，能量生成不足 肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循 環(huán) 灌流不良 肌球蛋白ATP酶活性，能量利用障礙 肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2處理功能障礙，胞外 Ca2內(nèi)流，肌漿網(wǎng)釋放Ca2 心外代償反應(yīng)血容量增加 BP腎灌注 機(jī)制：GFR 交感 腎上腺髓質(zhì)興奮 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活 腎缺血，PGE2合成酶活性 腎內(nèi)血流重分布 鈉水重吸收 濾過分?jǐn)?shù)（FF） 醛固酮ADH PGE2ANP 意義：積極作用心室充盈CO維持動(dòng)脈血壓 不利影響心性水腫，心臟負(fù)荷耗氧 血流重分

5、布紅細(xì)胞增多組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng) 神經(jīng)體液的代償反應(yīng) 當(dāng)心輸出量下降時(shí)神經(jīng)體液率先作出反應(yīng)，交感 腎上腺髓質(zhì)興奮及腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活，對(duì)于保持重要臟器血供，維持心功能都有積極作用；若心衰病因不能清除，代償反應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)，其消極不利的一面逐漸表現(xiàn)為：心臟負(fù)荷增大，心肌耗氧增加心律失常細(xì)胞因子的損傷作用 缺血、缺氧 TNF 抑制心肌收縮 室壁應(yīng)力 ILs OFR生成心肌重構(gòu)(myocardial remodelling) 為適應(yīng)心臟負(fù)荷的增加，心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面出現(xiàn)的適應(yīng)、增生性變化 心肌細(xì)胞重構(gòu)：肌原纖維及線粒體數(shù)量增加 肌球蛋白及肌動(dòng)蛋白表型異常

6、 間質(zhì)細(xì)胞重構(gòu)：膠原合成分解間質(zhì)膠原沉 積，心肌僵硬度順應(yīng)性影響 舒張功能氧化應(yīng)激引起心肌損傷 自由基生成增加機(jī)制： CA大量分泌和自氧化 促炎性細(xì)胞因子分泌引起呼吸爆 發(fā)，經(jīng)單電子還原成自由基 黃嘌呤氧化酶激活，OFR生成膜磷脂降解釋放花生四烯酸在合成 PGs、TXA2過程中產(chǎn)生大量的自由基四、發(fā)病機(jī)制心肌收縮性減弱肌絲滑行過程收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞1、壞死原發(fā)損害：梗死、心肌炎、中毒、心肌病繼發(fā)損害：負(fù)荷、肥厚、舒張期短缺血膠原物質(zhì)交換高濃度NE、AT直接毒性作用2、凋亡凋亡指數(shù)（凋亡細(xì)胞數(shù)/每100個(gè)細(xì)胞）達(dá)35.5( N:0.20.4%） 相關(guān)因素：氧化應(yīng)激兒茶酚胺自氧化、促炎性因子引起

7、 呼吸爆發(fā)、黃嘌呤氧化酶激活、 磷脂酶A2活化 細(xì)胞因子生成過多 TNF-、IL-1、IL-6、IFN等鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能異常心肌能量代謝紊亂 能量生成障礙： 嚴(yán)重缺血缺氧 葡萄糖有氧氧化及酵解的酶活性 肥大心肌線粒體相對(duì)利用氧能力ATP缺乏影響心肌收縮性的途徑：肌球蛋白頭部的ATP酶水解ATP減少 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)及分布異常心肌細(xì)胞不能維持正常的胞內(nèi)離子環(huán)境心肌蛋白合成減少貯存障礙 CP 肌酸激酶活性 肌酸激酶成年型異構(gòu)體胎兒 型或不變能量利用障礙：肌球蛋白頭部ATP酶活性下降 肌球蛋白同工型變化 ： V1型ATP酶（高活性） V3型ATP酶（低活性） PKC異常激活肌球蛋白ATP酶活性 主要

8、見于長(zhǎng)期負(fù)荷過重而引起心肌過度肥大心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙 胞外Ca2+內(nèi)流 途徑：鈣通道（電壓依賴性、受體操縱性） 鈉鈣交換體 作用：升高胞漿內(nèi)Ca2+濃度；誘發(fā)肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ 原因：肥大心肌-R密度相對(duì)NE 酸中毒時(shí)，H+降低-R對(duì)NE的敏感性 高鉀血癥心肌興奮-收縮偶聯(lián)過程 關(guān)鍵在于心肌興奮時(shí)，胞漿Ca2+ 濃度迅速升高！ 心肌興奮時(shí)，胞外 Ca2+內(nèi)流和肌漿網(wǎng)釋放Ca2+是胞漿Ca2+濃度迅速升高的原因。 正常 心衰 肌漿網(wǎng)Ca2+處理功能障礙肌漿網(wǎng)攝取Ca2+ 能力 ：ATP，PLN磷酸化減弱肌漿網(wǎng)儲(chǔ)存Ca2+ 肌漿網(wǎng)釋放Ca2+ ：RyR，酸中毒Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固肌鈣蛋白與C

9、a2+結(jié)合障礙 各種原因引起的心肌細(xì)胞酸中毒，可導(dǎo)致Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙，影響到心肌興奮收縮偶聯(lián)過程： H競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白的結(jié)合位置（TnC） 酸中毒時(shí)Ca2+與肌漿網(wǎng)結(jié)合牢固，除極化時(shí)釋放Ca2+緩慢 酸中毒可引起高血鉀Ca2+內(nèi)流 肌漿網(wǎng)攝取、釋放 Ca2+競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合興奮-收縮偶聯(lián)障礙 心室舒張功能異常 Ca2+ 復(fù)位延緩：ATP、鈉鈣交換體外排Ca2+ 減少 肌球肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能降低：心室的收縮作用減弱 冠脈灌流減少、心室內(nèi)壓過高心室順應(yīng)性（單位壓力變化所引起的容積改變）降低 原因：室壁增厚及間質(zhì)增生、心肌炎及心肌水腫 意義：順應(yīng)性心室充盈受限，

10、CO 左室舒張末期壓力肺靜脈壓導(dǎo)致肺淤血、 水腫，加重心力衰竭的臨床癥狀 心臟各部分舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性圖 心室壓力 一 容積（p-V）曲線五、心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ) 肺循環(huán)淤血 左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力肺靜脈壓導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫呼吸困難勞力性呼吸困難 原因機(jī)制：心力儲(chǔ)備，活動(dòng)時(shí)缺氧加劇、CO2儲(chǔ)留 刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀 HR舒張期縮短，左室充盈肺淤血活動(dòng)時(shí)，回心血量加重肺淤血，肺順應(yīng)性 下降，通氣做功增強(qiáng) 左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難。 肺水腫心力衰竭細(xì)胞 端坐呼吸 原因機(jī)制：肺淤血減輕 膈肌下移，胸腔容積增大，增

11、加肺活量 端坐時(shí)下肢靜脈壓水腫液吸收肺淤血夜間陣發(fā)性呼吸困難 原因機(jī)制：端坐呼吸機(jī)制 入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道 阻力增大 入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降肺水腫 機(jī)制：毛細(xì)血管壓升高 毛細(xì)血管通透性增大 體循環(huán)淤血靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝功能異常和肝腫大壓痛 心輸出量不足皮膚蒼白或發(fā)紺疲乏無力、CNS抑制尿量減少心源性休克 檳榔肝心力衰竭的防治原則一、防治基本病因，消除誘因二、改善心臟的舒縮功能1.改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物；2.改善心肌舒張順應(yīng)性：選用鈣拮抗劑。三、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量1.降低心臟后負(fù)荷：肼苯噠嗪；2.調(diào)整心臟前負(fù)荷：調(diào)整充盈壓至適當(dāng)水平； 硝普鈉能同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈。四、控制水腫，降低血容量：限制食鹽、利尿藥五、糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂典型病例 患者有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入