第十一講凝血與抗凝血平衡紊亂

1、第十一講凝血與抗凝血平衡紊亂凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)2 內(nèi)凝系統(tǒng) 外凝系統(tǒng) a 、a等 a 選擇通路 傳統(tǒng)通路 a a PL Ca2 Ca2 凝血酶原 凝血酶 a Ca2 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)定的纖維蛋白一、凝血、抗凝和纖溶 膠原TF組織因子 PK激肽釋放酶原 K激肽釋放酶 HK高分子激肽原 PL膜磷脂 K PKHKCa2凝血酶原激活物 a a PLCa2TF a Ca2a3機(jī)體的凝血功能作用：TF入血形成TF-Ca2+-,激活為a， 啟動(dòng)外凝系統(tǒng)，啟動(dòng)凝血瀑布反應(yīng)。一、凝血、抗凝和纖溶 組織因子 tissue factor TF本質(zhì)：263個(gè)氨基酸構(gòu)成的跨膜蛋白來(lái)源：分布全身各組織細(xì)

2、胞，尤以肺、腦、 胎盤及前列腺組織中含量最豐富。4血小板GPIIb/IIIa激活，纖維蛋白原搭橋， 血小板聚集 一、凝血、抗凝和纖溶血小板(platelet)在凝血(cruor)中的作用血小板膜糖蛋白GPIb/IX-vWF-膠原，粘附血管血小板激活：血小板偽足收縮加固血栓血小板負(fù)電荷外漏濃縮、局限凝血因子，產(chǎn)生 凝血酶。 血小板骨架蛋白再構(gòu)筑，血小板扁平、伸展聚集5機(jī)體的抗凝anticoagulation功能 細(xì)胞抗凝：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)對(duì)凝血物質(zhì)的 吞噬、清除作用 血漿中的抗凝物質(zhì) 組織因子途徑抑制物(TFPI ） 抗凝血酶 （ AT- ） antithrombin 肝素一、凝血、抗凝和纖溶

3、體液抗凝：6 組織因子途徑抑制物（TFPI）1）化學(xué)本質(zhì)：276個(gè)氨基酸構(gòu)成的糖蛋白2）產(chǎn)生部位： 主要有血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，巨噬細(xì)胞 和某些惡性腫瘤細(xì)胞也可合成 。 3）存在形式：游離型、結(jié)合型4）作用：游離型TFPI，抑制a、a7 Fa-TF中a再與復(fù)合物中 TFPI的K1區(qū) 的絲氨酸殘基結(jié)合成Fa- TFPI- Fa-TF 四合體，使a-TF失活。 TFPI的K2區(qū)的精氨酸殘基與Fa結(jié)合成 Fa- TFPI復(fù)合物，抑制Fa的活性；8 抗凝血酶（ AT- ）化學(xué)本質(zhì)：糖蛋白分子量：60000產(chǎn)生部位： 主要由肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生作用：絲氨酸蛋白酶抑制劑9一、凝血和抗凝和纖溶 凝血活 蛋白C

4、性降低 蛋白S 活化蛋白C 滅活 a a 血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶TM凝血酶原蛋白C（PC）系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白C、蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用（APC）10一、凝血、抗凝和纖溶 纖維蛋白（原） 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 （FDP） 纖溶系統(tǒng) fibrin dissolve system 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶抑制物 （+） （PAI） （+）（）外源性激活途徑 內(nèi)源性激活途徑tPA uPAK、 Fa 、Fa、凝血酶11血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血、抗凝和纖溶中的 作用12纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)13 是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，使凝血酶增加，在微循環(huán)中形成廣泛微血栓

5、，從而導(dǎo)致的以凝血功能失常為基本特征的病理過(guò)程。Disseminated or diffuse intravascular coagulation二、概念concept14phase繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期高凝期消耗性低凝期凝血酶增多微血栓形成，無(wú)出血凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血纖溶酶增多FDP形成，明顯出血15三、原因和機(jī)理 組織因子釋放，啟動(dòng)凝血系統(tǒng) 原因 組織損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；產(chǎn)科意外等 組織因子（tissue factor，TF）大量釋放， TF-Ca2+-a形成啟動(dòng)外凝系統(tǒng) 產(chǎn)生的凝血酶反饋激活F、F、F、F 等擴(kuò)大凝血反應(yīng) 惡性腫瘤、病變器官組織的大量壞死機(jī)制16三、原因

6、和機(jī)理 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào) 原因 內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用降低 內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露，PK-F-HK-F 形成，激活激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)促進(jìn)DIC發(fā)生 內(nèi)皮細(xì)胞可釋放大量TF啟動(dòng)外凝系統(tǒng) 機(jī)制 缺氧、酸中毒、抗原-抗體復(fù)合物、 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素等17 機(jī)制： RBC內(nèi)ADP釋放血小板激活 RBC膜磷脂濃縮、局限凝血因子 白細(xì)胞破壞或激活 原因：白血病放、化療和感染 機(jī)制： WBC破壞釋放組織因子 WBC激活表達(dá)組織因子三、原因和機(jī)理 血小板激活 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活 紅細(xì)胞破壞 原因：異型輸血、瘧疾等18三、原因和機(jī)理 促凝物質(zhì)進(jìn)入血液 急性壞死性胰腺炎胰蛋白酶釋放胰蛋白酶凝血

7、酶原 凝血酶斑喹蛇毒含兩種促凝成份 蛇毒鋸鱗喹蛇毒激活加強(qiáng)的活性凝血酶原 凝血酶19誘 因單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損血液高凝狀態(tài)肝功能嚴(yán)重障礙微循環(huán)障礙纖溶抑制劑不適當(dāng)應(yīng)用四、誘發(fā)因素20四、誘 發(fā) 因 素 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 原 因： 功能抑制 如內(nèi)毒素、毒性物質(zhì)的抑制作用 功能被 “ 封閉 ” 大量吞噬壞死組織、細(xì)菌等21全身性施瓦茨蔓反應(yīng) GSR（General Shwartzman Reaction）四、誘 發(fā) 因 素動(dòng) 物二氧化釷小劑量?jī)?nèi)毒素24小時(shí)小劑量?jī)?nèi)毒素小劑量?jī)?nèi)毒素DIC22四、誘 發(fā) 因 素全身性施瓦茨蔓反應(yīng) GSR（General Shwartzman Reactio

8、n）家兔二氧化釷第一次注射小劑量?jī)?nèi)毒素家兔萎靡食欲不振第二次注射小劑量?jī)?nèi)毒素家兔血壓休克 微血栓形成（DIC）誘發(fā)DIC（封閉）（于第一次注射24h后）23四、誘 發(fā) 因 素 肝合成抗凝物質(zhì)功能降低 肝滅活凝血物質(zhì)功能降低 肝功能障礙的病因激活凝血因子 肝細(xì)胞壞死釋放大量組織因子 肝功能嚴(yán)重障礙24四、誘 發(fā) 因 素 血液高凝狀態(tài) 抗磷脂綜合征 酸中毒 妊娠25 妊娠三周開(kāi)始孕婦血液中血小板 及凝血因子、 、等逐漸增多。 同時(shí)AT-、t-PA、u-PA 胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物血液漸趨高凝狀態(tài)，故產(chǎn)科意外時(shí)，易發(fā)生DIC。 妊娠26損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞使凝血因子的酶活性升高肝素的抗凝活性降低血

9、小板的聚集性加強(qiáng) 酸中毒27 四、誘 發(fā) 因 素 血清中高滴度抗磷脂抗體： .損傷血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，使負(fù)電 荷膜磷脂暴露促進(jìn)凝血酶原激活物形成。 .抑制蛋白C的活化或抑制活化蛋白C的活性。 .使蛋白S減少。 抗磷脂綜合征 APS （antiphospholipid syndrome）28四、誘 發(fā) 因 素 微循環(huán)淤滯： 紅細(xì)胞聚集；血小板粘附、聚 集、酸中毒損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。 微循環(huán)血流減少： 清除凝血及纖溶產(chǎn)物能力 降低，促進(jìn)DIC發(fā)生。 巨大血管瘤： 血流緩慢，出現(xiàn)渦流，內(nèi)皮細(xì) 胞損傷。 微循環(huán)障礙 纖溶抑制劑的不適當(dāng)應(yīng)用29五、機(jī)能代謝變化 常為DIC患者的最初表現(xiàn) 有多部位出血的

10、傾向 出血程度不一 用原發(fā)病難以解釋 出血 hemorrhage 特 點(diǎn)30五、機(jī)能代謝變化 .激活機(jī)理 因子激活，激肽釋放酶(K)增多， 激活纖溶酶原 變性、壞死組織時(shí)釋放纖溶酶原 激活物 缺血、缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、 釋放纖溶酶原激活物 發(fā)生機(jī)理 凝血物質(zhì)大量消耗 纖溶系統(tǒng)激活31 水解纖維蛋白原 水解凝血因子、 、凝血酶、a等 .纖溶酶的作用 水解纖維蛋白32五、機(jī)能代謝變化 FDP的形成 (FDP/FgDP)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 fibrin/fibrinogen degradation products33 經(jīng)纖溶酶作用產(chǎn)生：X 、Y 、D 、E 各種二聚體片段、多聚體片段 .F

11、DP的形成過(guò)程 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)bg) 經(jīng)纖溶酶作用產(chǎn)生：X、Y、D、E 纖維蛋白（fibrin，F(xiàn)bn）34 抗凝血酶作用： Y、E片段的作用 .FDP的作用 抑制纖維蛋白單體聚合： X、Y、D片段的作用 抑制血小板作用 大多數(shù)碎片有此作用35 魚精蛋白副凝試驗(yàn)（“3P” 試驗(yàn)） （plasma protamin paracoagulation test ） . FDP片段的檢查魚精蛋白 魚精蛋白- FDPX復(fù)合物形成 Fbn游離 纖維蛋白單體 自我聚合 在血中凝固 DIC患者 FDP - X- Fbn復(fù)合物形成 溶解于血漿 36 D-二聚體檢查 D-dimer DD 在

12、原發(fā)性纖溶時(shí)，纖溶酶分解纖維 蛋白原，不產(chǎn)生D-二聚體在繼發(fā)性纖溶時(shí)，纖維蛋白增多， 產(chǎn)生D-二聚體. FDP片段的檢查37五、機(jī)能代謝變化 機(jī)理：全身微血管內(nèi)微血栓形成，導(dǎo)致 器官缺血性功能障礙 器官功能障礙 dysfunction of organ 表現(xiàn)： 與累及臟器有關(guān) 腎上腺皮質(zhì)出血 華-佛綜合征（Waterhouse syndrome） 垂體出血壞死 席-漢綜合征（Sheehan syndrome） 38五、機(jī)能代謝變化 微血管舒張，通透性增高： 凝血、纖溶、激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)激活， 組胺、 激肽增多及FDP的作用 休克 shock 血容量減少：廣泛出血 心輸出量減少： 回心血量減少 受

13、累心肌損傷，收縮力降低39五、機(jī)能代謝變化 微血管病性溶血性貧血 （microangiopathic hemolytic anemia） 特征： 裂體細(xì)胞 schistocyte （紅細(xì)胞碎片） 機(jī)理： （1）RBC粘著、滯留或掛在纖維蛋白細(xì)絲 網(wǎng)孔上，由于血流沖擊，RBC扭曲、變形、破裂。4041（2）血栓阻塞血流，RBC通過(guò)毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞間隙被“擠壓”出血管外，（3）引起DIC的因素使紅細(xì)胞脆性增加 機(jī)理RBC扭曲、變形、破裂。42 由于微血管病變，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，紅細(xì)胞流過(guò)網(wǎng)孔時(shí)，被網(wǎng)絲粘著、切割、擠壓，引起碎裂，外周血中可出現(xiàn)各種裂體細(xì)胞，而裂體細(xì)胞脆性高，易發(fā)生溶血性貧血。 微血管病性