心肺復(fù)蘇院內(nèi)急救

1、1 潮州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科蔡毅峰2內(nèi)容大綱內(nèi)容大綱 基礎(chǔ)生命支持 電除顫 高級生命支持 加強(qiáng)的心臟驟停后治療3成人院內(nèi)復(fù)蘇指南生存鏈成人院內(nèi)復(fù)蘇指南生存鏈1.1. 重視監(jiān)測和預(yù)防重視監(jiān)測和預(yù)防2.2. 盡早識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)盡早識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)3.3. 進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓4.4. 快速除顫快速除顫5.5. 有效的高級生命支持，綜合的心臟驟停后治療有效的高級生命支持，綜合的心臟驟停后治療41. 判斷意識和呼吸2. 啟動EMSS(呼救）3. 判斷脈搏4. 胸外按壓（C）5. 開放氣道和人工通氣（A+B）6. CPR（30：2）7. 早期除顫

2、（AED）成人基礎(chǔ)生命支持流程成人基礎(chǔ)生命支持流程5判斷意識和呼吸判斷意識和呼吸 確定現(xiàn)場安全確定現(xiàn)場安全”現(xiàn)場安全現(xiàn)場安全“ 拍打雙側(cè)肩膀，大聲呼叫：拍打雙側(cè)肩膀，大聲呼叫：“你還好嗎你還好嗎?”，左右耳各叫，左右耳各叫一次一次 觀察有無正常呼吸（瀕死呼吸）觀察有無正常呼吸（瀕死呼吸）6指南改變及原因指南改變及原因1. 觀察有無正常呼吸 改變：取消：取消“一看、二聽、三感覺一看、二聽、三感覺” 方法：觀察胸、腹部呼吸運(yùn)動：觀察胸、腹部呼吸運(yùn)動2.瀕死呼吸、喘息 按無呼吸處理按無呼吸處理Why？ 減少時間延誤，盡早胸外按壓減少時間延誤，盡早胸外按壓 簡化流程，易于操作簡化流程，易于操作7根據(jù)根

3、據(jù)不同場景不同場景確定呼叫內(nèi)容：確定呼叫內(nèi)容： 病房病房“請您快叫護(hù)士，帶搶救物品和請您快叫護(hù)士，帶搶救物品和AED” 院內(nèi)非病房區(qū)域院內(nèi)非病房區(qū)域“請您趕快通知急診科醫(yī)護(hù)人員請您趕快通知急診科醫(yī)護(hù)人員 過來搶救病人，拿過來搶救病人，拿AED” 注意：呼叫時一定要指定某人，呼叫時一定要指定某人， 并確定該人已去呼救并確定該人已去呼救 啟動啟動EMSS(EMSS(呼救）呼救）8更改：更改：A-B-C C-A-BA-B-C C-A-B A-B-C: 開放氣道開放氣道 人工通氣人工通氣 胸外按壓胸外按壓 C-A-B: 胸外按壓胸外按壓 開放氣道開放氣道 人工通氣人工通氣Why? 于存活方面，無明顯益

4、處于存活方面，無明顯益處胸外按壓是最簡單的技術(shù)，胸外按壓是最簡單的技術(shù)，所以是進(jìn)行復(fù)蘇時遇最小障礙的所以是進(jìn)行復(fù)蘇時遇最小障礙的9心臟驟?；颊咝柩趿枯^平常相比沒有明顯增加心臟驟停患者需氧量較平常相比沒有明顯增加突發(fā)心臟驟?；颊叩难簝?nèi)剩余的氧氣可以維持患突發(fā)心臟驟?；颊叩难簝?nèi)剩余的氧氣可以維持患者最初幾分鐘的供氧者最初幾分鐘的供氧“無明顯益處無明顯益處. . .為什么為什么?心臟驟?；颊呖沙惺芟鄬^長時間的呼吸停止而非長時間的血液循環(huán)停止 10 部分成人心臟驟?；颊哂行氖依w維性顫動部分成人心臟驟?；颊哂行氖依w維性顫動(VF)/無脈性心室無脈性心室心搏過速心搏過速(VT),所以必須所以必須 胸

5、外按壓胸外按壓 及時除顫及時除顫 胸外按壓可以迅速開始（不需器材）胸外按壓可以迅速開始（不需器材） 打開氣道和提供通氣將會延緩救治措施打開氣道和提供通氣將會延緩救治措施 通氣只會延遲通氣只會延遲18秒或更少秒或更少11從從 A-B-C 更改為更改為 C-A-B 大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇 這可能是多種原因造成的，但其中一個障礙可能是 A-B-CA-B-C 程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并進(jìn)行人工呼吸 如果先進(jìn)行胸外按壓，即C-A-BC-A-B，可能會鼓勵更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇12判斷脈搏判斷脈搏患者體位： 仰臥在硬質(zhì)的平面仰臥在硬質(zhì)的平

6、面擺放方法： 患者面朝下時，應(yīng)把患者患者面朝下時，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個軸線上干始終保持在同一個軸線上 13醫(yī)務(wù)人員：檢查動脈搏動檢查動脈搏動方法：用食、中手指找到甲狀軟用食、中手指找到甲狀軟骨，平行側(cè)滑到與搶救者同側(cè)骨，平行側(cè)滑到與搶救者同側(cè)的胸鎖乳突肌與頸前肌之間的的胸鎖乳突肌與頸前肌之間的肌間溝內(nèi)肌間溝內(nèi)注意事項： 檢查時間小于檢查時間小于1010秒（秒（5-105-10秒）秒）判斷脈搏判斷脈搏14胸外按壓（胸外按壓（C C） 按壓頻率按壓頻率100-120次次/分分

7、按壓與放松時間各占按壓與放松時間各占50 按壓深度：按壓深度：5-6cm 位置：胸骨下二分之一位置：胸骨下二分之一(乳頭連線法乳頭連線法)15胸外按壓方法 肘關(guān)節(jié)伸直，雙上肢呈一肘關(guān)節(jié)伸直，雙上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸保證每次按壓的方向與胸骨垂直骨垂直 雙手呈重疊或相加雙手呈重疊或相加 按壓幅度為按壓幅度為5-6cm 每次按壓后使胸廓充分回每次按壓后使胸廓充分回彈彈胸外按壓（胸外按壓（C C）16改變： 胸外按壓頻率胸外按壓頻率100-120次次Why？ 按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后的良按壓次數(shù)對于能否恢復(fù)自主循環(huán)以及存活后的良好神經(jīng)系

8、統(tǒng)功能非常重要。好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。 按壓次數(shù)是由按壓速率以及按壓中斷的次數(shù)和持按壓次數(shù)是由按壓速率以及按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間決定。續(xù)時間決定。 大多數(shù)研究顯示更多按壓可提高存活率大多數(shù)研究顯示更多按壓可提高存活率 強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。強(qiáng)調(diào)盡可能減少這一關(guān)鍵心肺復(fù)蘇步驟的中斷。指南改變及原因指南改變及原因17改變： 胸外按壓深度胸外按壓深度5-6厘米厘米Why？ 多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難。多個建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難。 施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。 研究表明，研究表明， 按壓按壓 5 -6厘米比按壓厘米比按壓

9、4 厘米厘米更有效。更有效。指南改變及原因指南改變及原因18開放氣道和人工通氣（開放氣道和人工通氣（ A+BA+B ）開放氣道方法開放氣道方法醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 無頸椎外傷者 壓額抬頦法 疑有脊柱損傷者托頜法觀察口腔有無異物觀察口腔有無異物（見到異物才清除）19 每次人工呼吸時間每次人工呼吸時間1秒秒 每次人工呼吸潮氣量足夠，能觀察到胸廓明每次人工呼吸潮氣量足夠，能觀察到胸廓明顯起伏顯起伏 緩慢均勻吹氣，緩慢均勻吹氣，“避免給氣過力避免給氣過力”的人工呼的人工呼吸吸 若已建立人工氣道，且二人若已建立人工氣道，且二人CPR，通氣頻率，通氣頻率 810次次/分，分，呼吸與胸外按壓不需同步呼吸與胸外按

10、壓不需同步開放氣道和人工通氣（開放氣道和人工通氣（A+BA+B）20潮氣量： 500-600 mL/500-600 mL/次，必須看到胸廓起伏次，必須看到胸廓起伏 1L1L球囊球囊1/22/31/22/3； 2L2L球囊球囊1/31/3呼吸頻率： 無自主循環(huán)無自主循環(huán) 8-10 8-10 次次/min/min 有自主循環(huán)有自主循環(huán) 10-12 10-12 次次/min/min吸入氧濃度： 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時使用氧，盡量用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時使用氧，盡量用100%100%的純氧，的純氧， 至少至少40% 40% 開放氣道和人工通氣（開放氣道和人工通氣（ A+B A+B ）21方 式口對口人工呼吸口對口人工

11、呼吸口對鼻人工呼吸口對鼻人工呼吸口對氣管造口人工呼吸口對氣管造口人工呼吸口對阻隔裝置人工呼吸口對阻隔裝置人工呼吸口對面膜人工呼吸口對面膜人工呼吸口對面罩人工呼吸口對面罩人工呼吸球囊球囊-面罩通氣技術(shù)面罩通氣技術(shù)開放氣道和人工通氣（開放氣道和人工通氣（ A+B A+B ）22開放氣道和人工通氣（開放氣道和人工通氣（ A+B A+B ）口對口人工呼吸口對口人工呼吸注意事項：注意事項：要確保氣道通暢捏住患者的鼻孔，防止漏氣把患者的口全罩住，呈密封狀每次吹氣應(yīng)1秒鐘吹氣后“正?！焙粑?，松開捏鼻手通氣頻率8-10/min潮氣量500-600mL/次23球囊球囊面罩通氣技術(shù)面罩通氣技術(shù) 單人法單人法 雙人

12、法雙人法24面罩的固定方法面罩的固定方法 單手固定法（單手固定法（ECEC） 雙手固定法（雙雙手固定法（雙E E或雙或雙ECEC）25清除異物手法清除異物手法26CPRCPR（3030：2 2）在在30次按壓周期內(nèi)，保持次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不改變手雙手位置固定，不改變手的位置的位置每周期按壓與呼吸比為每周期按壓與呼吸比為 30：2每每5周期后重新評估周期后重新評估若為雙人，每若為雙人，每5個周期（約個周期（約2min）換位）換位27早期除顫早期除顫（AED）目標(biāo): 在患者倒下后3分鐘內(nèi)給予電擊時機(jī)：目擊狀態(tài)下應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇， 并盡快使用除顫器或 AED能量：雙相波200

13、J 單向波360 J 兒童 2-4 J/Kg28AED的使用流程的使用流程打開電源打開電源貼電極片貼電極片離開、分析離開、分析離開、放電離開、放電29先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇 如果有兩名或三名施救者在場，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時拿到除顫器 對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇 對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應(yīng)超過 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時進(jìn)行心肺復(fù)蘇30簡化的高級生命支持流程及新流程簡化的高級生命支持流程及新流程2015（新）：（新）： 傳統(tǒng)高級生命支持心臟驟停流程經(jīng)過簡化和綜合，以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇高質(zhì)量心肺復(fù)

14、蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）的重要性，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級生命支持操作 推出新的環(huán)形流程圖環(huán)形流程圖 3132 高級心血管生命支持高級心血管生命支持心肺復(fù)蘇質(zhì)量心肺復(fù)蘇質(zhì)量 用力（5 -6厘米）、快速（100-120 次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈 盡可能減少按壓的中斷 避免過度通氣 每 2 分鐘交換一次按壓職責(zé) 如果無高級氣道，采用 30：2 的按壓：通氣比率 二氧化碳波形圖定量分析：如果 P ETCO210 mm Hg，嘗試提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量 有創(chuàng)動脈壓力：如果舒張階段（舒張）壓力 20 mm Hg，嘗試提高心

15、肺復(fù)蘇的質(zhì)量33 高級心血管生命支持高級心血管生命支持恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 脈搏和血壓 P ETCO2突然持續(xù)增加（通常 40 mm Hg） 自主動脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動脈波動電擊能量電擊能量 雙相波： 建議值 (200 J) 單相波： 建議值 (360 J) 34高級心血管生命支持高級心血管生命支持藥物治療藥物治療 腎上腺素靜脈注射劑量:每 3-5 分鐘 1 mg 血管升壓素不推薦 高級氣道高級氣道 聲門高級氣道或氣管插管 用于確認(rèn)和監(jiān)測氣管插管位置的二氧化碳波形圖 每分鐘 8-10 次人工呼吸，伴以持續(xù)的胸外按壓 35不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作不再強(qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作

16、兩版高級生命支持流程都使用簡單格式，主要探討對結(jié)果會產(chǎn)生最大影響的干預(yù) 為此，已改為強(qiáng)調(diào)為心室顫動/無脈性室性心動過速患者實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫 雖然仍然建議采取血管通路血管通路、給藥給藥以及高級氣道高級氣道置入置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊36加強(qiáng)的心臟驟停后治療加強(qiáng)的心臟驟停后治療2015（新）：（新）： 為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟停患者的存活率，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系（圖） 治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持神經(jīng)系統(tǒng)支持 應(yīng)根據(jù)指征提供亞低溫亞低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI)(P

17、CI) 由于在心臟驟停后往往會發(fā)生癲癇癲癇癥狀，應(yīng)進(jìn)行腦腦電圖電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測37加強(qiáng)的心臟驟停后治療加強(qiáng)的心臟驟停后治療 程序化心臟驟停后治療強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科多學(xué)科程序，主要包括優(yōu)化血流動力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療），可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)患者的出院存活率 雖然還無法確定上述集束化集束化多項治療的單獨(dú)療效，但通過將這些治療組合為一個整體系統(tǒng)，則可以達(dá)到提高出院存活率的目的38加強(qiáng)的心臟驟停后治療加強(qiáng)的心臟驟停后治療恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽

18、和度逐漸降低吸氧濃度氧濃度2015（新）：（新）： 恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度動脈氧合血紅蛋白飽和度 應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 94%94% 在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度 (F IO2 ) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度 94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧 由于氧合血紅蛋白飽和度為 100%100% 可能對應(yīng)的肺泡-動脈氧分壓差 (Pa O2 ) 為大約 80 80 至至 500 mm Hg500 mm Hg 之間，所以飽和度為 100% 時通?？梢匀∠o予 F IO239心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)長期關(guān)鍵目標(biāo)1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注2. 轉(zhuǎn)移/運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙，這包括避免過度通氣和氧過多40心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和心臟驟停后治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo)長期關(guān)鍵目標(biāo) 心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標(biāo)是在經(jīng)過培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計劃進(jìn)行治療，以恢復(fù)正?；蚧菊５墓δ軤顟B(tài)功能狀態(tài) 懷疑患有急性冠狀動脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動脈血管造影和再灌注介入治