圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物

1、云南省第二人民醫(yī)院云南省第二人民醫(yī)院 藥劑科藥劑科 臨床藥學(xué)室臨床藥學(xué)室 龍曉東龍曉東20122012年年2 2月月內(nèi)容n定義n術(shù)前準(zhǔn)備n預(yù)防用藥目的與意義n預(yù)防用藥適應(yīng)證n預(yù)防用藥的給藥方法n預(yù)防用藥的選擇n預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施n常見(jiàn)問(wèn)題探討何謂清潔手術(shù)何謂清潔手術(shù)n根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。n清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。n清潔-污染切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 衛(wèi)生部 2010具體？n類

2、(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科類(清潔)切口手術(shù)主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009術(shù)前準(zhǔn)備1n有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)

3、指南(試行) 衛(wèi)生部 2010術(shù)前準(zhǔn)備2n重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 衛(wèi)生部 2010術(shù)前準(zhǔn)備3n盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。n擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。n有效控制糖尿病患者的血糖水平。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 衛(wèi)生部 2010預(yù)防用藥的意義n預(yù)防用藥不能代替嚴(yán)格的無(wú)菌操作。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009抗菌藥物能不能降低切口感染率？n清潔切口不能-因?yàn)橐词前最A(yù)防，要么是接種數(shù)量太高無(wú)法預(yù)防。n清潔-污染及

4、某些污染切口-可以，但這一觀點(diǎn)正在受到挑戰(zhàn)。n預(yù)防用藥有 切口被目標(biāo)細(xì)菌接種之前。因?yàn)槌跗跀?shù)量少，較易控制。DAVID C.SABISTO ,克氏外科學(xué)精要. 朱壯涌. 等,主譯. 北京.世界圖書(shū)出版公司北京公司，1998為什么？n感染臨界細(xì)菌密度 n不在麻醉引導(dǎo)階段給藥就不能明確降低切口感染率。n感染的程度取決于入侵病原體的數(shù)目和毒性以及區(qū)域，以及以上因素與機(jī)體防衛(wèi)機(jī)制的結(jié)果。DAVID C.SABISTO ,克氏外科學(xué)精要. 朱壯涌. 等,主譯. 北京.世界圖書(shū)出版公司北京公司，1998n局部抗菌藥物沖洗、灌注對(duì)切口感染有用嗎？n對(duì)壞死組織、污染植入物，不果斷處置，幻想用抗菌藥物“清污”可

5、以嗎？n手術(shù)室要一定要層流才能防止來(lái)自空氣的感染嗎？n抗菌藥物濫用-內(nèi)源性感染向外源性感染演化的。預(yù)防用藥的目的n預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的適應(yīng)證1n一般情況下，普外科類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)

6、防用藥的適應(yīng)證2（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。 （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的適應(yīng)證3（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的適應(yīng)證4（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所

7、致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高。（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的給藥方法1n嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，應(yīng)于切開(kāi)皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的給藥方法2n預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)10

8、0毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書(shū)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的給藥方法3n抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量超過(guò)1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的給藥方法4n一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植

9、入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的選擇1n選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的選擇2n普外科類(清潔)切口手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。經(jīng)

10、皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)是進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素。具體預(yù)防用藥選擇見(jiàn)附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的選擇3n對(duì)-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者，可選用克林霉素（0.60.9克靜脈給藥）預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲南（12克靜脈給藥）預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的選擇4n在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率

11、高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素（0.51克靜脈給藥）或去甲萬(wàn)古霉素（0.40.8克靜脈給藥）預(yù)防感染。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防用藥的選擇5n普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥不宜聯(lián)合用藥。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009手術(shù)名稱手術(shù)名稱藥物選擇藥物選擇/單次使用劑量單次使用劑量頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克靜脈給藥克靜脈給藥乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或

12、頭孢拉定12克靜脈給藥克靜脈給藥血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克或頭孢呋辛克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥克靜脈給藥門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克或頭孢呋辛克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥克靜脈給藥腹外疝手術(shù)腹外疝手術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克靜脈給藥克靜脈給藥脾切除術(shù)脾切除術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克或頭孢呋辛克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥克靜脈給藥經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)(高危高危者者)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭

13、孢拉定12克或頭孢呋辛克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥克靜脈給藥腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(高危者高危者)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克或頭孢呋辛克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥克靜脈給藥內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(高危者高危者)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克或頭孢呋辛克或頭孢呋辛1.5克靜脈給藥克靜脈給藥其它部位（皮膚、腋下等）手術(shù)其它部位（皮膚、腋下等）手術(shù)頭孢唑啉頭孢唑啉12克或頭孢拉定克或頭孢拉定12克靜脈給藥克靜脈給藥普外科類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥推薦表預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施1n嚴(yán)格遵守術(shù)中無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹

14、底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切，局部用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，不提倡用抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施2n盡量不放引流裝置，如需放置應(yīng)使用閉合式引流裝置，并盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流裝置不是持續(xù)預(yù)防用藥的指證。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施3n 盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。需出院

15、后拆線的手術(shù)患者盡可能到病房由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)拆線。若發(fā)現(xiàn)切口感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)抗感染治療，有滲出或膿液的應(yīng)及時(shí)取樣做病原學(xué)檢查。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施4n需連臺(tái)的普外科類(清潔)切口手術(shù)應(yīng)安排在類(清潔)切口手術(shù)后。在污染或污穢切口手術(shù)后應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒，符合要求方可實(shí)施連臺(tái)手術(shù)。普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則(征求意見(jiàn)稿) 衛(wèi)生部 2009常見(jiàn)問(wèn)題探討常見(jiàn)問(wèn)題探討防御性醫(yī)療？n外科醫(yī)師即便知道某一類病人的感染率，但卻不能肯定地預(yù)測(cè)具體病人是否會(huì)術(shù)后感染。n“自我保

16、護(hù)”措施為避免因忽視可能從抗菌藥物中獲益的患者或因發(fā)生術(shù)后感染而產(chǎn)生糾紛，為什么不對(duì)所有手術(shù)后患者 預(yù)防性使用抗菌藥物？n擇期手術(shù)的患者發(fā)生感染的概率非常低。擇期手術(shù)的患者發(fā)生感染的概率非常低。n在一些低危患者中，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用實(shí)在一些低?；颊咧校咕幬锏念A(yù)防性應(yīng)用實(shí)際上的確增加了感染的發(fā)生率。際上的確增加了感染的發(fā)生率。阿爾登.H.哈肯.等，美國(guó)最新臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)答-外科學(xué)M.許懷瑾. 等,主譯. 北京. 海洋出版社，1999: 84什么是外科感染控制的原則什么是外科感染控制的原則n引流引流n清創(chuàng)清創(chuàng)n換藥換藥n飲食飲食n藥物藥物阿爾登.H.哈肯.等, 美國(guó)最新臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)答-外科學(xué)M.許

17、懷瑾. 等,主譯. 北京. 海洋出版社，1999：84舉例一舉例一n患者：患者： 女女 3939歲歲n手術(shù)：手術(shù)： 雙側(cè)假體隆乳術(shù)雙側(cè)假體隆乳術(shù)n手術(shù)麻醉過(guò)程：手術(shù)麻醉過(guò)程：3-12 103-12 10：45114511：4545n術(shù)前：頭孢噻肟皮試（術(shù)前：頭孢噻肟皮試（+ +）n術(shù)后：阿米卡星注射劑（丁胺卡那霉素）術(shù)后：阿米卡星注射劑（丁胺卡那霉素） 0.4g IV.drip qd0.4g IV.drip qd 氧氟沙星注射劑氧氟沙星注射劑 100ml100ml* *2 IV.drip qd2 IV.drip qd舉例二舉例二n患者：患者： 女女2525歲歲n手術(shù)：手術(shù)： 雙側(cè)假體隆乳術(shù)雙側(cè)假體隆乳術(shù)n手術(shù)麻醉過(guò)程：手術(shù)麻醉過(guò)程：3-11 173-11 17：00180018：0000n術(shù)前：頭孢噻肟皮試（術(shù)前：頭孢噻肟皮試（+ +）n術(shù)后：阿米卡星注射劑（丁胺卡那霉素）術(shù)后：阿米卡星注射劑（丁胺卡那霉素） 0.4g IV.drip qd0.4g IV.drip qd 小小 結(jié)結(jié)n認(rèn)為抗菌藥物可以清洗所有病原菌是一種幻想，抗認(rèn)為抗菌藥物可以清洗所有病原菌是一種幻想，