規(guī)范血液透析過(guò)程中抗凝技術(shù)及技巧(1)

1、血液透析血液透析是目前治療急、慢性腎衰竭最主要是目前治療急、慢性腎衰竭最主要的治療方法。的治療方法。血液透析血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑 。如何合理應(yīng)用抗凝劑l 保持良好體外循環(huán)狀態(tài)l 預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)l 減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行 血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的血液透析抗凝治療的工作流程血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前

2、凝血狀態(tài)評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥透析治療前透析治療前透析過(guò)程中透析過(guò)程中透析結(jié)束后透析結(jié)束后調(diào)整劑量調(diào)整劑量評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評(píng)估患者的凝血狀態(tài)需要進(jìn)行血液透析治療的患者需要進(jìn)行血液透析治療的患者因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合

3、并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)或表現(xiàn)；常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液透析抗凝治療是一個(gè)精細(xì)的治療血液透析抗凝治療是一個(gè)精細(xì)的治療治療前必須正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)治療前必須正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài) 評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) l 有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病l 是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物l 既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的既往存在消化道潰瘍、

4、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病疾病l 是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài) 評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)l 明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病l 既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病等血栓栓塞性疾病l 有無(wú)有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無(wú)有效循環(huán)血容量不

5、足和低血壓狀態(tài)l 有無(wú)先天性抗凝血酶有無(wú)先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓狈蚝喜⒋罅康鞍啄驅(qū)е驴鼓秆笍哪蛑衼G失過(guò)多從尿中丟失過(guò)多l(xiāng) 是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài) 外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估l 凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PTPT）l 凝血酶原活動(dòng)度凝血酶原活動(dòng)度l 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）pPT、凝血酶原活動(dòng)度和、凝血酶原活動(dòng)度和INR延長(zhǎng)延長(zhǎng) 、凝血因子凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常存在數(shù)量或質(zhì)量的異常 血中存在抗凝物

6、質(zhì)血中存在抗凝物質(zhì)pPT、凝血酶原活動(dòng)度和、凝血酶原活動(dòng)度和INR縮短縮短 外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài) 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估l 部份凝血活酶時(shí)間（部份凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）l 凝血時(shí)間（凝血時(shí)間（CTCT）l 活化凝血時(shí)間（活化凝血時(shí)間（ACTACT）pAPTT、CT和和ACT 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 、凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常 血中存在抗凝物質(zhì)血中存在抗凝物質(zhì)pAPTT、CT和和ACT 縮短縮短 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝

7、狀態(tài)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài) 凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估l 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)p患者的凝血共同途徑異常或血中存在抗凝物質(zhì)患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)檢測(cè)纖維蛋白原（檢測(cè)纖維蛋白原（FIBFIB）凝血酶時(shí)間（凝血酶時(shí)間（TTTT）pFIBFIB水平正常水平正常血中存在抗凝物質(zhì)血中存在抗凝物質(zhì)FIBFIB功能異常。功能異常。l 內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均縮短內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均縮短p患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病

8、評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài) 血小板活性狀態(tài)的評(píng)估血小板活性狀態(tài)的評(píng)估l 全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（BTBT）p血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)患者止血功能異常，易于出血患者止血功能異常，易于出血p血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短易于產(chǎn)生血小板性血栓易于產(chǎn)生血小板性血栓l 單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低p血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白-140-140p血中血中GMP-140GMP-140陽(yáng)性血小板數(shù)量陽(yáng)性血小板數(shù)量pD-dimerD-dimer評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估治療前患

9、者凝血狀態(tài)止血功能障礙止血功能障礙手術(shù)或外傷創(chuàng)口手術(shù)或外傷創(chuàng)口血小板數(shù)量減少或功能障礙血小板數(shù)量減少或功能障礙內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血功能障礙凝血功能障礙凝血因子缺乏或功能異常凝血因子缺乏或功能異常長(zhǎng)期服用抗凝藥物長(zhǎng)期服用抗凝藥物內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷止血功能障礙止血功能障礙 + + 凝血功能亢進(jìn)凝血功能亢進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷動(dòng)脈針管端反映動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血指標(biāo)：檢測(cè)凝血指標(biāo)：內(nèi)源性?xún)?nèi)源性：APTTAPTT、CTCT和和ACT ACT 外源性外源性：PTPT、INRINR共同途徑共同途徑：Fbg

10、Fbg、TTTT血小板活化血小板活化：計(jì)數(shù)、：計(jì)數(shù)、BTBT如何判斷血液透析時(shí)體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài)如何判斷血液透析時(shí)體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài)血液透析抗凝治療的工作流程血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥透析治療前透析治療前透析過(guò)程中透析過(guò)程中透析結(jié)束后透析結(jié)束后調(diào)整劑量調(diào)整劑量l 增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物：肝素和低分子肝素：肝素和低分子肝素l 直接抑制凝血因子活性藥物直接抑制凝血因子活性藥物：阿加曲班、甲磺酸萘

11、：阿加曲班、甲磺酸萘莫司他、枸櫞酸鈉莫司他、枸櫞酸鈉l 抗血小板藥物抗血小板藥物：阿司匹林等：阿司匹林等 血液透析常用的抗凝劑血液透析常用的抗凝劑 肝素普通肝素（普通肝素（heparinheparin）為分子量）為分子量500050002000020000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷。的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷。 肝素作肝素作為抗凝血酶為抗凝血酶（ATAT）的輔助因子，能增強(qiáng)）的輔助因子，能增強(qiáng)ATAT與凝血酶、活化型凝血因子與凝血酶、活化型凝血因子aa、aa、aa、aa和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，下，ATAT可與可

12、與aa結(jié)合，抑制組織因子結(jié)合，抑制組織因子/a/a復(fù)合物的形成。因此，復(fù)合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性。肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性。普通肝素的抗凝作用依賴(lài)于體普通肝素的抗凝作用依賴(lài)于體內(nèi)抗凝血酶內(nèi)抗凝血酶的存在的存在，是目前國(guó)內(nèi)血液透析時(shí)最常用的抗凝劑。，是目前國(guó)內(nèi)血液透析時(shí)最常用的抗凝劑。 ATIII五聚糖五聚糖標(biāo)準(zhǔn)肝素標(biāo)準(zhǔn)肝素Xa因子IIa因子低分子肝素低分子肝素肝肝素素和和低低分分子子肝肝素素抗抗凝凝機(jī)機(jī)制制 7500 道爾頓道爾頓%2500 -7500道爾頓之間道爾頓之間% 2500道爾頓道爾頓%肝素的分子量分布與功效NadroparinNadroparin速碧林速碧

13、林EnoxaparinEnoxaparin克賽克賽DalteparinDalteparin法安明法安明ParnaparinParnaparin栓復(fù)欣栓復(fù)欣ardeparinardeparintinzaparintinzaparinCY 222CY 222certoparincertoparinHeparin (PM)Heparin (PM) 普通肝素普通肝素既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban） l 為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制 劑，能特異性、可逆性

14、與凝血酶活性劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性 部位結(jié)合部位結(jié)合，不僅對(duì)循環(huán)中凝血酶，而且對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血，不僅對(duì)循環(huán)中凝血酶，而且對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用。板積聚作用。l 由于本藥由于本藥對(duì)凝血酶的抑制具有高度選擇性，對(duì)凝血因子對(duì)凝血酶的抑制具有高度選擇性，對(duì)凝血因子X(jué) X和纖溶和纖溶酶的抑制作用很小酶的抑制作用很小，因此本藥不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)。，因此本藥不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)。 l 主要在肝臟代謝，主要在肝臟代謝，25%25%從腎臟排出，但從腎臟排出，但腎臟功能不全腎

15、臟功能不全不影響其代謝不影響其代謝。l 半衰期為半衰期為15152020分鐘分鐘。l 本藥的本藥的抗凝作用不依賴(lài)于抗凝血酶抗凝作用不依賴(lài)于抗凝血酶l ArgatrobanArgatroban監(jiān)測(cè)指標(biāo)為監(jiān)測(cè)指標(biāo)為APTTAPTT，其血中濃度與，其血中濃度與APTT APTT 呈呈直線(xiàn)關(guān)系。直線(xiàn)關(guān)系。l 大劑量使用有出血的危險(xiǎn)大劑量使用有出血的危險(xiǎn) 阿加曲班阿加曲班（ArgatrobanArgatroban） n 選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀

16、釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過(guò)程。和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過(guò)程。選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。明確抗凝劑的使用禁忌明確抗凝劑的使用禁忌 不宜選擇肝素或低分子肝素不宜選擇肝素或低分子肝素l 肝素或低分子肝素過(guò)敏史肝素或低分子肝素過(guò)敏史l 肝素誘發(fā)的血小板減少癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)(HIT)l 合并明顯出血性疾病合并明顯出血性疾病l 血漿抗凝血酶血漿抗凝血酶活性活性50%50% 不宜選擇阿加曲班不宜選擇阿加曲班l(xiāng) 合并明顯肝功能障礙的患者合并明顯肝功能障礙的患者明確抗

17、凝劑的使用禁忌明確抗凝劑的使用禁忌 不宜選擇枸櫞酸鈉不宜選擇枸櫞酸鈉l 合并嚴(yán)重肝功能障礙合并嚴(yán)重肝功能障礙l 低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓60mmHg60mmHg）和）和/ /或組織灌注不足或組織灌注不足l 代謝性堿中毒代謝性堿中毒l 高鈉血癥的患者高鈉血癥的患者 不宜使用抗血小板藥物不宜使用抗血小板藥物l 血小板生成障礙或功能障礙血小板生成障礙或功能障礙 加強(qiáng)抗血小板治療加強(qiáng)抗血小板治療l 血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)血液透析抗凝治療的工作流程血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使

18、用禁忌明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥透析治療前透析治療前透析過(guò)程中透析過(guò)程中透析結(jié)束后透析結(jié)束后調(diào)整劑量調(diào)整劑量選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi) 選擇普通肝素作為抗凝藥物選擇普通肝素作為抗凝藥物 臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶活性活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正常或升高雙聚體、纖維蛋白原定量正常或

19、升高 選擇低分子肝素作為抗凝藥物選擇低分子肝素作為抗凝藥物 臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在活性在50% 以以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi) 選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗凝選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療劑的方式實(shí)施血液凈化治

20、療l 臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)值明顯延長(zhǎng)l 合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶酶活性在活性在50% 以下以下選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi) 選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療 以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)

21、量正?；蛏?、血小板功能正管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏摺⒀“骞δ苷；蚩哼M(jìn)常或亢進(jìn) 選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療 長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在活性在50% 以上以上血液透析抗凝治療的工作流程血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥處理并發(fā)

22、癥透析治療前透析治療前透析過(guò)程中透析過(guò)程中透析結(jié)束后透析結(jié)束后調(diào)整劑量調(diào)整劑量選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量 普通肝素普通肝素 首劑量首劑量0.3 0.5 mg/kg 追加劑量追加劑量5 10 mg/h 間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用） 血液透析結(jié)束前血液透析結(jié)束前30 60 min 停止追加停止追加 依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量 低分子肝素低分子肝素l 治療前給予治療前給予60 80 U/kg 靜脈注射靜脈注射l 無(wú)需追加劑量無(wú)需追加劑量l 有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子有條件的單

23、位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。果調(diào)整劑量。選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉l 4% 46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度鈣離子濃度0.25 0.35 mmol/Ll 靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度度1.0 1.35 mmol/Ll 直至血液凈化治療結(jié)束再停止直至血液凈化治療結(jié)束再停止l 考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生

24、理鹽水的輸入速度整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量 阿加曲班阿加曲班l(xiāng)首劑量首劑量250g/kg，追加劑量，追加劑量2g/(kgmin)l2g/(kgmin) 持續(xù)濾器前輸注持續(xù)濾器前輸注l依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量 無(wú)抗凝劑無(wú)抗凝劑l 治療前給予治療前給予4 mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20 min 后，后，再給予生理鹽水再給予生理鹽水500 ml 沖洗沖洗l 治療過(guò)程每治療過(guò)程每30 60 min，給予，給予100 200 ml

25、生理鹽水沖生理鹽水沖洗管路和濾器洗管路和濾器血液透析抗凝治療的工作流程血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥透析治療前透析治療前透析過(guò)程中透析過(guò)程中透析結(jié)束后透析結(jié)束后調(diào)整劑量調(diào)整劑量檢測(cè)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血狀態(tài) 治療前治療前l(fā)從管路動(dòng)脈端或患者外周靜脈采血從管路動(dòng)脈端或患者外周靜脈采血l檢測(cè)指標(biāo)同前檢測(cè)指標(biāo)同前 治療過(guò)程中治療過(guò)程中l(wèi)分別從管路動(dòng)脈端和靜脈端采血分別從管路動(dòng)脈端和靜脈端采血p 管路動(dòng)脈端采樣評(píng)估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路動(dòng)

26、脈端采樣評(píng)估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)p 管路靜脈端采樣評(píng)估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評(píng)估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)l檢測(cè)檢測(cè)PT、INR、APTT 治療后治療后l從管路動(dòng)脈端采血從管路動(dòng)脈端采血l檢測(cè)檢測(cè)PT、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、D-dimer抗凝劑劑量的調(diào)整抗凝劑劑量的調(diào)整 治療過(guò)程中或結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣治療過(guò)程中或結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣l PT 、ACT和和APTT基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值的1.5倍（阿加曲班，枸櫞酸）倍（阿加曲班，枸櫞酸）l INR1.5 治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣l PT和和ACT基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值的2.5倍倍l INR2.5l A

27、PTT基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值的3.0倍倍抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑抗凝劑劑量的調(diào)整抗凝劑劑量的調(diào)整 治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣l PT 、ACT和和APTT基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值的1.5倍倍l INR1.5 治療結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣治療結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣l 血小板計(jì)數(shù)下降血小板計(jì)數(shù)下降l D-dimer水平升高水平升高抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量注意除外HIT血液透析抗凝治療的工作流程血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌明確

28、抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥透析治療前透析治療前透析過(guò)程中透析過(guò)程中透析結(jié)束后透析結(jié)束后調(diào)整劑量調(diào)整劑量抗凝治療并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥l 透析器和管路凝血透析器和管路凝血l 因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)l 透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。 原因：原因： 因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑 透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足 抗凝劑選擇不合適抗凝劑選擇不合適: :患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶

29、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足不足, ,但選用肝素或低分子肝素但選用肝素或低分子肝素抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝不足引起的并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：預(yù)防與處理： 合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；無(wú)抗凝劑時(shí)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水沖洗。藥物；無(wú)抗凝劑時(shí)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水沖洗。 重視治療前凝血狀態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化，確重視治療前凝血狀態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。立個(gè)體化的抗凝治療方案。 建議治療前檢測(cè)患者血漿

30、抗凝血酶建議治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶的活性，明確是否適用肝素的活性，明確是否適用肝素或低分子肝素。或低分子肝素。 發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療?？鼓委煵l(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥原因：原因： 抗凝劑選擇不合理抗凝劑選擇不合理p 普通肝素因增強(qiáng)抗凝血酶普通肝素因增強(qiáng)抗凝血酶對(duì)凝血酶的直接作用，易于出血對(duì)凝血酶的直接作用，易于出血p 低分子肝素因體內(nèi)抗凝活性強(qiáng)于體外抗凝活性，且半衰期長(zhǎng)，低分子肝素因體內(nèi)抗凝活性強(qiáng)于體外抗凝活性，且半衰期長(zhǎng)，而易于在血液透析結(jié)束后

31、發(fā)生出血而易于在血液透析結(jié)束后發(fā)生出血 抗凝劑劑量過(guò)大抗凝劑劑量過(guò)大 合并出血性疾病合并出血性疾病 抗凝過(guò)度引起的并發(fā)癥抗凝過(guò)度引起的并發(fā)癥出血出血抗凝治療并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：預(yù)防與處理： 治療前充分評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。治療前充分評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。 加強(qiáng)治療中凝血指標(biāo)檢測(cè)，個(gè)體化抗凝治療方案。加強(qiáng)治療中凝血指標(biāo)檢測(cè)，個(gè)體化抗凝治療方案。 出血發(fā)生后應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，出血發(fā)生后應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。重新選擇抗凝藥物及其劑量。 不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療p 肝素

32、或低分子肝素可給予適量的魚(yú)精蛋白肝素或低分子肝素可給予適量的魚(yú)精蛋白p 枸櫞酸鈉補(bǔ)充鈣制劑枸櫞酸鈉補(bǔ)充鈣制劑p 阿加曲班可短暫觀察，嚴(yán)重者可給予凝血酶原制劑或血漿。阿加曲班可短暫觀察，嚴(yán)重者可給予凝血酶原制劑或血漿?？鼓委煵l(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素p 肝素誘發(fā)的血小板減少癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥p 高脂血癥高脂血癥p 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣p 加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險(xiǎn)加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險(xiǎn) 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉p 代謝性堿中毒代謝性堿中毒p 高鈣、低鈣血癥高鈣、低鈣血癥p 高鈉血癥高鈉血癥抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)由于血液透析

33、患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測(cè)下實(shí)施個(gè)體化此，血液透析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測(cè)下實(shí)施個(gè)體化治療。而對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次透析過(guò)程的凝血狀態(tài)差別治療。而對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次透析過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類(lèi)和劑量，則無(wú)需每不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類(lèi)和劑量，則無(wú)需每次透析過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（次透析過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1 13 3個(gè)月

34、）評(píng)估。個(gè)月）評(píng)估。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題 無(wú)論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶無(wú)論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶的存在才能發(fā)揮的存在才能發(fā)揮抗凝作用抗凝作用l 各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶從尿中丟失）從尿中丟失）導(dǎo)致抗凝血酶導(dǎo)致抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、抗凝血酶活性低于活性低于50%的患者，肝的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低l 臨床上對(duì)于合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用常規(guī)劑量的臨床上對(duì)于合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子

35、肝素不能獲得滿(mǎn)意的抗凝效果，且適當(dāng)普通肝素或低分子肝素不能獲得滿(mǎn)意的抗凝效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿(mǎn)意抗凝效果時(shí)，不要一味地增加增加劑量后仍不能得到滿(mǎn)意抗凝效果時(shí)，不要一味地增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶活性以明確原因?；钚砸悦鞔_原因。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題l由于普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶由于普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶對(duì)凝血酶的直接抑制作用，對(duì)凝血酶的直接抑制作用，明顯延長(zhǎng)活化凝血酶時(shí)間（明顯延長(zhǎng)活化凝血酶時(shí)間（APTTAPTT）和凝血時(shí)間（）和凝血時(shí)間（PTPT），而易），而易于出血。因此，于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾

36、向的患者不宜臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用采用l存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能l合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險(xiǎn)合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險(xiǎn) 肝素作為抗凝劑的問(wèn)題肝素作為抗凝劑的問(wèn)題追加劑量的問(wèn)題追加劑量的問(wèn)題：l 理論上腎功能不全時(shí)理論上腎功能不全時(shí)LMWHLMWH血漿半衰期為血漿半衰期為4 46 6小時(shí)，所以血液透析小時(shí)，所以血液透析無(wú)需追加劑量無(wú)需追加劑量l 未與抗凝血酶未與抗凝血酶結(jié)合的結(jié)合的LMWHLMWH可被濾器清除，因此目前臨床上經(jīng)常可被濾器清除，因此目前臨床上經(jīng)常采用的是在濾器前持續(xù)追加，這是不合理的采用的是在濾器前持續(xù)

37、追加，這是不合理的。LMWHLMWH作為抗凝劑的問(wèn)題作為抗凝劑的問(wèn)題檢測(cè)的問(wèn)題：檢測(cè)的問(wèn)題：l LMWHLMWH的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)為檢測(cè)血漿抗凝血因子的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)為檢測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)aXa活性，建議無(wú)出血活性，建議無(wú)出血傾向的血液透析患者維持在傾向的血液透析患者維持在0.50.51.0 IU1.0 IU抗抗XaXa/ml/ml；伴有出血；伴有出血傾向的血液透析患者維持在傾向的血液透析患者維持在0.20.20.4 IU0.4 IU抗抗XaXa/ml/ml?？鼓蚩鼓蜃幼覺(jué)aXa活性往往不能即時(shí)檢測(cè)活性往往不能即時(shí)檢測(cè)，因此臨床指導(dǎo)作用受限。，因此臨床指導(dǎo)作用受限。l 部分凝血活酶時(shí)間（部分凝血活酶時(shí)間（APTTAPTT）不能反映）不能反映LMWHLMWH的有效抗凝作用，的有效抗凝作用，APTTAPTT延長(zhǎng)提示延長(zhǎng)提示LMWHLMWH應(yīng)用劑量偏大，患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)應(yīng)用劑量偏大，患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)減量。適當(dāng)減量。l 激活全血凝固時(shí)間（激活全血凝固時(shí)間（ACTACT）可用于普通肝素的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)選擇）可用于普通肝素的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)選擇劑量，但并不適用于劑量，但并不適用于LMWHLMWH。LMWHLMWH作為抗凝劑的問(wèn)題作為抗凝劑的問(wèn)題魚(yú)精蛋白拮抗的問(wèn)題魚(yú)