高血壓病(馬學(xué)平)

1、寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心內(nèi)科寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟中心內(nèi)科馬學(xué)平馬學(xué)平1.1.掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則病）的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則2. 2. 熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥3. 3. 了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療講授目的和要求 一一 血壓分類和定義血壓分類和定義動(dòng)

2、脈血壓（血壓）是指動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)于單位動(dòng)脈血壓（血壓）是指動(dòng)脈內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。以血壓升高（收縮壓以血壓升高（收縮壓 140mmHg 140mmHg和（或）舒張和（或）舒張壓壓 90mmHg 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓稱高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要原因之一心血管疾病死亡的主要原因之一3

3、 級(jí)高血壓?。ㄖ囟龋┘?jí)高血壓?。ㄖ囟龋?180 110 2 級(jí)高血壓?。ㄖ卸龋┘?jí)高血壓病（中度） 160-179 100-1091 級(jí)高血壓?。ㄝp度）級(jí)高血壓?。ㄝp度） 140-159 90-99確診高血壓確診高血壓 140 90 摘自摘自2004年年WHO/ISH高血壓治療指南高血壓治療指南 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 （mmHg） （mmHg）二二 流行病學(xué)流行病學(xué)患病率高(18.8%)死亡率高致殘率高三三 高高知曉率低(30.2%)治療率低(24.7%)控制率低(6.1%)三三 低低心腦血管病心腦血管病占我國城市人口死亡因素占我國城市人口死亡因素41%41%。目前我國有目前我國有腦卒中腦

4、卒中患者患者600600萬，其中萬，其中75%75%不同程度喪失不同程度喪失勞動(dòng)力，勞動(dòng)力，40%40%重度致殘；每年有重度致殘；每年有150150萬萬人新發(fā)腦卒中。人新發(fā)腦卒中。高血壓高血壓原因尚不完全清原因尚不完全清楚的血壓升高楚的血壓升高原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(95%)(95%)繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(5%)(5%)由某些疾病引起由某些疾病引起的血壓升高的血壓升高內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病腎臟疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞瘤各種腎炎、腎動(dòng)脈狹各種腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、糖尿病腎病、腎窄、糖尿病腎病、腎臟腫瘤臟腫瘤妊妊娠娠病因病因

5、遺傳因素遺傳因素 占占40%40%家族聚集性，家族聚集性， 父母父母4646子女子女6060有家族史有家族史環(huán)境因素占環(huán)境因素占60%60%飲食飲食精神應(yīng)激精神應(yīng)激其他因素其他因素 體重體重 避孕藥避孕藥 OSAHSOSAHS遺傳遺傳吸煙吸煙酗酒酗酒血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮功能異常功能異常肥胖肥胖精神緊張精神緊張過度攝鹽過度攝鹽胰島素抵抗胰島素抵抗血管緊張素血管緊張素異常增多異常增多高血壓高血壓 高血壓的病因目前高血壓的病因目前尚未確定，但公認(rèn)尚未確定，但公認(rèn)血管血管緊張素緊張素異常增多異常增多會(huì)直會(huì)直接導(dǎo)致高血壓接導(dǎo)致高血壓高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個(gè)體之間病

6、因和發(fā)病機(jī)制不盡相同同個(gè)體之間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同高血壓的病程較長，進(jìn)展一般較慢，不同高血壓的病程較長，進(jìn)展一般較慢，不同階段有始動(dòng)、維持和加速等不同機(jī)制參與階段有始動(dòng)、維持和加速等不同機(jī)制參與參于血壓正常生理調(diào)節(jié)的機(jī)制不等于高血壓發(fā)病參于血壓正常生理調(diào)節(jié)的機(jī)制不等于高血壓發(fā)病機(jī)制機(jī)制, ,某一種機(jī)制的異常或缺陷常被其他機(jī)制代償某一種機(jī)制的異?；蛉毕莩１黄渌麢C(jī)制代償高血壓發(fā)病機(jī)制與高血壓引起的病理生理變化很高血壓發(fā)病機(jī)制與高血壓引起的病理生理變化很難截然分開難截然分開, ,血壓的波動(dòng)性和高血壓定義的人為血壓的波動(dòng)性和高血壓定義的人為性以及發(fā)病時(shí)間的模糊性也使始動(dòng)機(jī)制很難確定性以及發(fā)病時(shí)間的模

7、糊性也使始動(dòng)機(jī)制很難確定血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)慢性調(diào)節(jié)則主要通過慢性調(diào)節(jié)則主要通過RAASRAAS系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液的溶液來調(diào)節(jié)系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液的溶液來調(diào)節(jié)血壓的調(diào)節(jié)主要取決于心排量及周圍血管阻力血壓的調(diào)節(jié)主要取決于心排量及周圍血管阻力平均動(dòng)脈壓心排量平均動(dòng)脈壓心排量總外周阻力總外周阻力外周血管阻力與以下因素有關(guān)：外周血管阻力與以下因素有關(guān)：1. 阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變2. 血管壁的順應(yīng)性血管壁的順應(yīng)性3. 血管的舒、縮狀態(tài)血管的舒、縮狀態(tài)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎小球排鈉激素分泌腎

8、小球排鈉激素分泌 交感神經(jīng)活性使腎血管阻力交感神經(jīng)活性使腎血管阻力（前列腺素（前列腺素 激肽酶激肽酶 腎髓質(zhì)素）腎髓質(zhì)素） 腎外排鈉激素分泌異常腎外排鈉激素分泌異常 腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留 腎小球微小結(jié)構(gòu)病變腎小球微小結(jié)構(gòu)病變（內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)（內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì) 心房肽）心房肽） 潴鈉激素釋放潴鈉激素釋放 外周血管阻力增加外周血管阻力增加 （18-18-羥去氧皮質(zhì)酮羥去氧皮質(zhì)酮 醛固酮）醛固酮） 血壓升高血壓升高 水鈉排出水鈉排出 阻力小動(dòng)脈收縮阻力小動(dòng)脈收縮2. 腎性水鈉潴留腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌 腎素腎素 轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換酶血管緊張素原血管緊張素原 血管緊

9、張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素 血管緊張素血管緊張素受體受體 小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮 醛固酮增加醛固酮增加 去甲腎上腺素增加去甲腎上腺素增加3. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活4. 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5. 胰島素抵抗(Insulin Resistant, IR) 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣到硬化視網(wǎng)膜小動(dòng)脈從痙攣到硬化 可引起視網(wǎng)膜滲出和出血可引起視網(wǎng)膜滲出和出血高血壓高血壓心臟受損心臟受損腎臟受損腎臟受損腦血管受損腦血管受損眼睛受損眼睛受損血壓高并不可怕，可怕的是血壓高并不可怕，可怕的是高血壓的高血壓的 靶器官損害！靶器官損害！ 血管狹窄血管狹窄阻塞阻塞腦梗塞腦梗塞血

10、管硬化血管硬化變脆出血變脆出血腦出血腦出血高高血血壓壓病理以腎病理以腎小動(dòng)脈纖小動(dòng)脈纖維素樣壞維素樣壞死為突出死為突出特征特征發(fā)病急驟、多見于中、青年發(fā)病急驟、多見于中、青年血壓顯著升高，血壓顯著升高， 舒張壓持續(xù)舒張壓持續(xù)130mmHg130mmHg頭疼、視力模糊、眼底出血頭疼、視力模糊、眼底出血和滲出、視乳頭水腫和滲出、視乳頭水腫 腎臟損害突出腎臟損害突出 、進(jìn)展迅速、進(jìn)展迅速高血壓危象指全身小高血壓危象指全身小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致的血?jiǎng)用}強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致的血壓急劇升高壓急劇升高 2 2）高血壓腦病發(fā)生急性）高血壓腦病發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)高壓。機(jī)制是水

11、腫和顱內(nèi)高壓。機(jī)制是過高血壓突破了腦血流自過高血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍動(dòng)調(diào)節(jié)范圍3 3）腦血管?。┠X血管病4 4）心力衰竭）心力衰竭5 5）慢性腎衰竭）慢性腎衰竭6 6）主動(dòng)脈夾層）主動(dòng)脈夾層正確的血壓測(cè)量與繼發(fā)性高血壓鑒別與繼發(fā)性高血壓鑒別收縮壓和舒張壓水平收縮壓和舒張壓水平 （1 13 3級(jí)）級(jí)） 男性男性5555歲，歲， 女性女性6565歲歲 吸煙吸煙 血脂紊亂（血脂紊亂（TC5.72TC5.72mmol/Lmmol/L、LDL-C3.3LDL-C3.3mmol/Lmmol/L、 HDL-C1.0HDL-C130mmHg130mmHg和（或）收縮壓和（或）收縮壓200mmHg200m

12、mHg，伴有重要臟器組織的，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。n治療原則：治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等）；迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等）； 控制性降壓；控制性降壓； 合理選擇降壓藥物；合理選擇降壓藥物； 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。1. 腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓2. 腎血管性高血壓腎血管性高血壓3. 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥4. 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤5. 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥6. 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄定義：由某些確定的疾病或病因引起定義

13、：由某些確定的疾病或病因引起 的血壓升高的血壓升高長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）白尿）面色紅潤面色紅潤面色蒼白（合并貧血）面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓較容易控制血壓高且難以控制血壓高且難以控制診斷：診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音上腹部或

14、背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷治療：治療： 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除 藥物治療藥物治療: :不適宜上述治療的可采用藥物治療不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎 功能較差的患者禁用功能較差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB病因及發(fā)病機(jī)理：病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致

15、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥診斷：長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/ /腎素腎素 ） 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT可確定病變性質(zhì)和部位。可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣 拮抗劑拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷：表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMAVMA顯著升高顯著升高超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位診斷或磁共振等可作定位診斷治療：治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和和受體阻