韌帶以下的消化道出血

1、 急性消化道出血急性消化道出血教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 掌握急性消化道出血的定義、護(hù)理措施 熟悉急性消化道出血的病情評(píng)估與判斷、救治原則 了解急性消化道出血的病因與發(fā)病機(jī)制一、定義定義急性消化道出血：從食管到肛管的從食管到肛管的消化道及膽囊等疾病引起的出血，主消化道及膽囊等疾病引起的出血，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）血（黑）便，要表現(xiàn)為嘔血和（或）血（黑）便，是急診科常見的疾病之一。是急診科常見的疾病之一。急性消化道大出血急性消化道大出血：在成年人，短時(shí)間在成年人，短時(shí)間內(nèi)一次失血量達(dá)內(nèi)一次失血量達(dá)800ml800ml或約占總循環(huán)或約占總循環(huán)血量的血量的20%20%以上，出現(xiàn)低血壓等周圍以上，出現(xiàn)低血壓等周

2、圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)者。可危及生命，死亡循環(huán)衰竭表現(xiàn)者?？晌＜吧?，死亡率率6%-12%6%-12%。二、分類二、分類按出血部位分類：按出血部位分類： 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血上消化道出血上消化道出血定義：Treitz韌帶以上各消化道器官包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道和吻合口的出血主要表現(xiàn) 嘔血：血色鮮紅嘔血：血色鮮紅新近出血新近出血 棕褐色棕褐色稍前出血稍前出血 黑糞癥：有惡臭黑糞癥：有惡臭 排除攝食鐵或鉍制劑后的黑便排除攝食鐵或鉍制劑后的黑便 上消化道出血的征象（但結(jié)腸也可上消化道出血的征象（但結(jié)腸也可）下消化道出血下消化道出血定義定義：TreitzTreitz韌帶

3、以下的消化道韌帶以下的消化道出血。出血。主要表現(xiàn)：便血，即鮮血自直腸排主要表現(xiàn)：便血，即鮮血自直腸排出，出，95%95%來自結(jié)腸。來自結(jié)腸。病因與發(fā)病機(jī)制上消化道出血上消化道出血病因病因 （1 1）上消化道疾病：）上消化道疾?。?a) a)食管疾?。菏彻苜S門粘膜撕裂綜合征（常見）、食管疾?。菏彻苜S門粘膜撕裂綜合征（常見）、食管炎癥、損傷、潰瘍和腫瘤食管炎癥、損傷、潰瘍和腫瘤 b) b)胃十二指腸疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ?，胃十二指腸疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ?，50%50%） 急性出血性胃炎（國內(nèi)急性出血性胃炎（國內(nèi)5%5%，國外，國外10%-20%10%-20%） 胃癌（胃癌（2%4%2%4%）

4、c) c)胃術(shù)后吻合口潰瘍等胃術(shù)后吻合口潰瘍等 d) d)肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂（肝硬化所致食管胃底靜脈曲張破裂（10%-25%10%-25%） 食管炎 食管潰瘍 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病主要：主要：消化性潰瘍消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍（胃及十二指腸潰瘍 Ulcer） 胃角小彎側(cè)癌噴射性出血噴射性出血 鈦鋏止血鈦鋏止血食管靜脈破裂噴血套扎止血上消化道出血上消化道出血病因病因- -續(xù)續(xù) （2 2）上消化道鄰近臟器疾?。耗懩遥┥舷类徑K器疾?。耗懩页鲅瘸鲅?（3 3）全身性疾?。貉苄约膊?、應(yīng)）全身性疾?。貉苄约膊　?yīng)急相關(guān)胃黏膜損傷等急相關(guān)胃黏膜損傷等下消化道出血下消

5、化道出血 1、疾病疾病: :大腸癌（大腸癌（50%)50%) 2 2、發(fā)生部位：結(jié)腸（、發(fā)生部位：結(jié)腸（80-90%80-90%）下消化道出血-病因 腸道新生物：腸管息肉、良惡性腫瘤等腸道新生物：腸管息肉、良惡性腫瘤等 血管疾病血管疾病 憩室?。喉也。篗eckelMeckel憩室是小于憩室是小于3030歲青年人小腸出血?dú)q青年人小腸出血最常見的病因最常見的病因 炎性腸疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病等炎性腸疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎、克羅恩病等 醫(yī)源性出血：內(nèi)鏡取活檢、息肉切除或腸道術(shù)后醫(yī)源性出血：內(nèi)鏡取活檢、息肉切除或腸道術(shù)后 其他：缺血性結(jié)腸炎、痔瘡、肛裂等其他：缺血性結(jié)腸炎、痔瘡、肛裂等病情

6、評(píng)估與判斷1.病史 （1）前驅(qū)癥狀：腹痛 （2）既往史 （3）現(xiàn)病史嘔血、便血情況嘔血、便血情況有無血容量不足有無血容量不足貧血貧血發(fā)熱發(fā)熱2.判斷 （1）判斷是否為消化道出血 （2）判斷上消化道還是下消化道出血 （3）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)（1）判斷是否為消化道出血： 排除咯血，口、鼻、咽喉部等消化排除咯血，口、鼻、咽喉部等消化道以外的出血道以外的出血 進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等引起的進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等引起的黑便，后者大便隱血試驗(yàn)陰性黑便，后者大便隱血試驗(yàn)陰性 咯血和嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜糜爛出血前癥狀咽部不適、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐

7、出血方式咯血嘔血血色鮮紅色咖啡色或鮮紅血中混合物泡沫、痰食物殘?jiān)黀H反應(yīng)堿性酸性出血后改變血痰數(shù)日柏油樣持續(xù)數(shù)日（2）判斷上消化道還是下消化道出血 嘔血或胃管抽出血性液體嘔血或胃管抽出血性液體 上消化道出血上消化道出血 黑糞癥黑糞癥 上消化道出血上消化道出血 血便血便 下消化道出血下消化道出血上消化道出血 嘔血、黑糞嘔血、黑糞特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn) 出血出血1000ML1000ML便血便血 急性大出血急性大出血嘔鮮紅色血，便血鮮紅嘔鮮紅色血，便血鮮紅 血量少或胃腸道停滯時(shí)間長血量少或胃腸道停滯時(shí)間長嘔出物咖嘔出物咖啡樣或棕褐色，便血柏油樣或黑色便啡樣或棕褐色，便血柏油樣或黑色便下消化道出血 棕色

8、糞便混有或粘有血跡棕色糞便混有或粘有血跡乙狀結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸或肛門直腸或肛門 大量鮮紅色血便大量鮮紅色血便左半結(jié)腸左半結(jié)腸 栗色糞便栗色糞便右側(cè)結(jié)腸或小腸右側(cè)結(jié)腸或小腸 血性腹瀉伴腹痛、里急后重血性腹瀉伴腹痛、里急后重炎性腸疾炎性腸疾病、缺血性結(jié)腸炎病、缺血性結(jié)腸炎 （3）出血嚴(yán)重程度的估計(jì) 1）休克指數(shù)： 即脈率/收縮壓，正常值0.540.02 休克指數(shù)為1，失血量約為800-1000ml 大于1，失血量約為1200-2000ml2）臨床表現(xiàn) 上消化道出血量510ml 糞便隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)出血量50100ml 黑糞胃內(nèi)積血250300ml 嘔血 全身癥狀出血量400ml 無明顯癥狀

9、出血量400500 頭暈、心慌、乏力出血量1000ml 周圍循環(huán)衰竭 體征出血量1000ml 血壓變化10mmHg 心率20pbm出血量1500ml 收縮壓90mmHg 心率120pbm3）輔助檢查l 血常規(guī) 早期34h 無明顯變化 之后 貧血l 腎功能 腸源性氮質(zhì)血癥3、出血的病因和部位的診斷(1)臨床表現(xiàn) 肝硬化引起食管胃底曲張靜脈出血黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張、腹水等 消化性潰瘍消化性潰瘍史 結(jié)腸癌40歲以上 近期排便習(xí)慣或大便性狀改變 大便帶血或粘液血便(2)輔助檢查1) 內(nèi)鏡檢查2) 超聲、CT等影像學(xué)檢查3)血管造影 4)放射性核素顯像 5) X線鋇餐或鋇灌腸造影救治原則救治

10、原則 評(píng)估失血程度，充分補(bǔ)液輸血 明確出血原因與部位 防治并發(fā)癥 手術(shù)或介入止血治療（出血且血壓、脈搏不穩(wěn)定或反復(fù)出血）圖圖 1 急性消化道出血的處理流程急性消化道出血的處理流程護(hù)理措施護(hù)理措施 1. 1.即刻護(hù)理措施即刻護(hù)理措施 臥床休息，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢臥床休息，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢低氧血癥時(shí)給予吸氧。低氧血癥時(shí)給予吸氧。2. 2.補(bǔ)充血容量，糾正休克補(bǔ)充血容量，糾正休克緊急輸血的指征：緊急輸血的指征： 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快 失血性休克失血性休克 血紅蛋白低于血紅蛋白低于70g/L70g/L或血細(xì)胞比容低于或血細(xì)胞比容低于25%25% 3. 非手術(shù)止血措施與護(hù)理 藥物止血 胃內(nèi)局部止血（僅用于胃出血）：胃管 三腔兩囊管壓迫止血 其他：血管活性藥物 應(yīng)用抗生素 內(nèi)鏡治療（已充分補(bǔ)液但血壓低）4 4、嚴(yán)密觀察病情、嚴(yán)密觀察病情生命體征、神態(tài)變化生命體征、神態(tài)變化監(jiān)測監(jiān)測 出血嚴(yán)重程度出血嚴(yán)重程度觀察止血效果觀察止血效果（不以黑糞癥作為繼續(xù)出血的指標(biāo)）（不以黑糞癥作為繼續(xù)出血的指標(biāo)） 出血和再出血的情況：出血和再出血的情況： 嘔血、便血嘔血、便血 腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭惡化周圍循環(huán)衰竭惡化HbHb、RBCRBC、HCTHCT 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞補(bǔ)液和