特殊血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理.

1、特殊血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用血透室 曾慧玉前言特殊血液凈化技術(shù)是指常規(guī)血液透析以外的血液凈化技術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)和工程學(xué)的發(fā)展，更多的血液凈化技術(shù)相繼問世，并逐漸應(yīng)用于臨床，取得良好的治療效果。應(yīng)用較為廣泛的有血液灌流技術(shù)連續(xù)性血液凈化技術(shù)以及血漿置換技術(shù)。血液灌流的概述與原理血液灌流的概述與原理血液灌流的血液灌流的定定 義義血液灌流技術(shù)血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段?？膳c其他血液凈化方式結(jié)合形成不同的聯(lián)合式血液凈化治療方法。血液灌流基本原理：血液灌流基本原理： 吸附吸附血液灌流器常

2、用吸附劑血液灌流器常用吸附劑材料材料主要代表主要代表 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)活性炭 包膜活性炭 成本較低廉，來源廣泛，材料制備容易，對小分子的外源性毒物清除比率很高，比較適用于急性解毒 生物相容性較差，機(jī)械強(qiáng)度不高，顆粒易脫落，需要包膜，對包膜技術(shù)要求高，吸附選擇性不佳，對電解質(zhì)、尿素和大、中分子物質(zhì)清除率較低 合成樹脂 離子交換樹脂、PMMA、大孔聚苯乙烯、聚乙烯醇 化學(xué)穩(wěn)定性好，機(jī)械強(qiáng)度高，不易脫落微粒，選材廣泛，可以選擇性吸附成本較高，部分樹脂需要包膜 體外循環(huán)的動力模式體外循環(huán)的動力模式 非外源性動力模式非外源性動力模式 依靠患者良好的心功能與血壓，推動體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無專用

3、設(shè)備的急診搶救時，而且患者無循環(huán)衰竭時的治療。外源性輔助動力模式外源性輔助動力模式 利用專業(yè)血液灌流機(jī)、常規(guī)血透機(jī)或CRRT設(shè)備，驅(qū)動并調(diào)控體外循環(huán)。1.普通血透機(jī)（單泵機(jī)）無加溫及報警功能無加溫及報警功能與血透器串聯(lián)使用，可以通過與血透器串聯(lián)使用，可以通過透析液加溫，并有監(jiān)測報警功能透析液加溫，并有監(jiān)測報警功能。2.專用血液灌流機(jī)：專用血液灌流機(jī)：內(nèi)有報警、加溫系統(tǒng)，可按需設(shè)定溫度等；血液灌流的臨床應(yīng)用血液灌流的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證適應(yīng)證血液灌流的臨床應(yīng)用血液灌流的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證適應(yīng)證 禁忌證禁忌證對灌流器及相關(guān)材料過敏者對灌流器及相關(guān)材料過敏者適合血液透析的適合血液透析的毒藥物中毒毒藥物中毒

4、1.低分子量2.水溶性3.低蛋白質(zhì)結(jié)合4.出現(xiàn)腎衰竭5.有酸堿平衡、電解質(zhì)及水份累積問題 6.低血小板數(shù)適適合合血液灌流的毒藥物中毒血液灌流的毒藥物中毒 1.高分子量 2.脂溶性 3.高蛋白結(jié)合連續(xù)性血液凈化技術(shù)連續(xù)性血液凈化技術(shù) 連續(xù)性腎臟替代治療（連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal continuous renal replacement therapyreplacement therapy，CRRTCRRT）是指一）是指一 組體外血組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱和溶質(zhì)治療方式的總稱 。 傳

5、統(tǒng)傳統(tǒng) CRRT CRRT 技術(shù)每天技術(shù)每天持續(xù)治療持續(xù)治療 24 24 小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做治療時間做 適當(dāng)調(diào)整。適當(dāng)調(diào)整。CRRT CRRT 的治療目的已不僅的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。地位同樣重要。定義及概述定義及概述適適 應(yīng)應(yīng) 證證1 1、腎臟疾病、腎臟疾病 重癥急性腎損傷（重癥急性腎損

6、傷（AKIAKI）: : 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKIAKI合并嚴(yán)重合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）、外科術(shù)后）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。、嚴(yán)重感染等。 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRFCRF）: : 合并急性肺水腫、尿毒癥合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2 2、非腎臟疾病、非腎臟疾病 包括多器官功能障礙綜合征（包括多器

7、官功能障礙綜合征（MODSMODS）、膿毒血）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)或毒物中毒、嚴(yán) 重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。CRRTCRRT常用治療模式常用治療模式q以對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)。以對流的原理清除體內(nèi)

8、大中小分子物質(zhì)。 q每天可超濾每天可超濾12-18L12-18L的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎的液體，連續(xù)進(jìn)行，模擬腎小球濾過功能小球濾過功能q彌散為主彌散為主q 應(yīng)用低流量血濾器應(yīng)用低流量血濾器q 逆向輸入透析液逆向輸入透析液q在在CVVHCVVH基礎(chǔ)上加做透析以彌基礎(chǔ)上加做透析以彌補(bǔ)對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)補(bǔ)對氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)q 對流加彌散，不僅增加了對流加彌散，不僅增加了小分子物質(zhì)的清除率，還能有小分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子物質(zhì)。效清除中大分子物質(zhì)。q應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿應(yīng)用血漿濾過器連續(xù)分離血漿q濾過的血漿進(jìn)行吸咐濾過的血漿進(jìn)行吸咐q凈化治療后的血漿返回體內(nèi)凈化治療后的血漿返

9、回體內(nèi)CRRT原理經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子， 在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃 度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度 一側(cè) 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中 多采用纖維素膜彌散彌散對流對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高 的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動（超 濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這 種方法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中 多采用合成膜吸附吸附溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或濾器中的活性炭 及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流、免疫吸附等模式中血漿置換技

10、術(shù)血漿置換技術(shù)指通過體外血液凈化技術(shù)，分離并棄去有致病物質(zhì)的血漿 ，然后將細(xì)胞成分以及補(bǔ)充的平衡液，血漿，白蛋白溶液等回輸體內(nèi)的方法。血漿置換技術(shù)的原理血漿置換技術(shù)的基本原理是通過有效的分離和置換技術(shù)，將患者的血液分離成血漿和細(xì)胞成分，棄去含有致病物質(zhì)的血漿，如抗體，免疫復(fù)合物，同種異體抗原等，將細(xì)胞成分回輸體內(nèi)并從置換液（平衡液，血漿，白蛋白）中補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)。血漿置換的適應(yīng)癥免疫性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病腎臟疾病器官移植代謝性疾病其他 中毒，多臟器衰竭，皮膚疾病等血漿置換技術(shù)與方法一 血漿分離方法 離心式血漿分離法 膜式血漿分離法二 血漿置換方法 單重濾過血漿置換 雙重濾過血漿置換免疫吸附技術(shù)免疫吸附是將特定的具有高度專一的抗原或抗體物質(zhì)與吸附材料制成吸附劑，通過抗原抗體的免疫反應(yīng)或物理化學(xué)作用，從血液中特異性地吸附并除去與免疫有關(guān)的致病因子的一種治療方法。免疫吸附的原理免疫吸附是將高度特異性的抗原 或抗體與吸附材料制成吸附劑，從血液