失能評定申請資料

1、失能評定申請資料:1）成都市長期照護保險失能等級評定申請表原件；2）申請人有效身份證（或戶口本）原件及復印件；3）申請人社?？ㄔ皬陀〖?）若非本人辦理，需提交授權委托書原件（手寫、或柜面領取空白委托書模板）。5）代理人與申請人關系證明原件（如戶口本）6）代理人有效身份證（或戶口本）原件及復印件；7）有效的病情診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定復印或復制的醫(yī)學檢查化驗報告、入由院記錄等完整病歷資料；8）評定委員會規(guī)定的其他材料，如殘疾證、工傷證明。長期護理保險失能評定申請授權委托書茲因參保人因生活不能自理，確實無法親自辦理成都長期照護保險失能評定申請，特委托代為申辦。受委托人（代理人）與申

2、請人關系：委托人姓名：委托人身份證號：代理人姓名：代理人身份證號：授權時間:成都市長期照護保險失能等級評定申請表（由申請人或代理人填寫）1 .基本信息姓名身份證號碼性別社?？ㄌ柮褡逦幕潭任闹夹W初中高中口大專口本科及以上出生年月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況未婚口已婚口喪偶口離婚其他戶籍所在地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（自治州）號區(qū)（市、縣）街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）室居住地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（自治州）號區(qū)（市、縣）街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）室住宅電話移動電話代理人姓名代理人電話與申請人關系口配偶口子女父母其他親屬口雇傭照顧者其他代理人地址2 .目前生活情況申請對象口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員口城鄉(xiāng)居民基本

3、醫(yī)療保險參保人員無子女照顧或子女殘疾的困難老人口其他經(jīng)濟條件2000元/月以下口2000-3000元/月其他居住狀況獨居與配偶/伴侶居住口與子女居住口與父母居住口與兄弟姊妹居住與其他親屬居住口與非親屬關系的人居住口養(yǎng)老機構口醫(yī)院住房性質產(chǎn)權房口租賃房口廉租房口私房無房幫助照料當您需要幫助時（包括患病時），誰能來照料您：配偶口子女父母口親戚口鄰居保姆鐘點工其他口沒有任何人3 .就醫(yī)及健康狀況醫(yī)療支付力式口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險口民政救助口商業(yè)醫(yī)療保險口全自費口其他（請?zhí)顚懀┚歪t(yī)方式家庭病床口社區(qū)醫(yī)院其他醫(yī)院成都行政區(qū)域外就診口習慣就診的醫(yī)院（請?zhí)顚懀┩鈧⑹中g無口后家族病史無

4、有/、詳慢性疾病 冠心病糖尿病局血壓口局脂血癥口貧血 慢性腎功能不全口骨折口慢性阻塞性肺病口中風后遺癥 帕金森氏病口白內障口骨質疏松癥口惡性月中瘤匚前列腺肥大口大小便失禁口便秘口其他（請?zhí)顚懀┌V呆阿爾茨海默病：輕度中度口重度其他（請?zhí)顚懀狠p度中度口重度無精神疾病無口精神障礙近30天內思外事件車禍無后工傷無后意外傷口無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上跌倒口無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上壓瘡口無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上噎食口無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上自殺口無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上其他口無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生

5、過3次及以上備注4 .失能相關信息（1）導致失能的原因（可多選，若為其他原因，請寫具體） 心臟疾病口肺部疾病口腎臟疾病口腦部疾病帕金森氏病 阿爾茨海默病口燒傷口惡性月中瘤口車禍等意外 其他（請?zhí)顚懀?）失能時間：月（3）是否經(jīng)過康復治療：否是（如果是，請?zhí)顚懣祻驮拢? .日常生活功能自評（Katz日常生活功能指數(shù)評價量表）內容活動能力部分獨立（需要幫助）依賴進食口獨立，無須幫助口部分獨立自己能吃，但需輔助口不能獨立完成部分或全部靠喂食或鼻飼穿衣口獨立，無須幫助能獨立拿取衣服，穿上并扣好口部分獨立能獨立拿取衣服及穿上，需幫助系口不能獨立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制口

6、"自己能夠完全控制口部分獨立偶爾失控口/、能自控失控，需幫助處理大小便（如導尿、灌腸等）用廁口獨立，無須幫助能獨立用廁、便后拭凈及整理衣褲（可用手杖、助步器或輪椅，能處理尿壺、便盆）口不能獨立完成需要助用廁、做便后處理（清潔、整理衣褲）及處理尿壺、便盆口不能獨立完成不能用廁洗澡口獨立，無須幫助自己能進出浴室（淋浴、盆浴），獨立洗澡口部分獨立需幫助洗一部分（背部或腿）口不能獨立完成不能洗澡、或大部分需幫助洗床椅轉移口獨立，無須幫助自己能下床，坐上及離開椅、凳（可用手杖或助步器）口不能獨立完成需幫助上、下床椅口不能獨立完成臥床/、起6 .監(jiān)護人監(jiān)護人1：姓名聯(lián)系電話：住址：監(jiān)護人2:姓名聯(lián)系電話：住址:附件4成都市長期照護保險待遇申請人承諾書我已經(jīng)全面了解成都市長期照護保險制度，作為參保人員，自愿申請長期照護保險待遇，并作如下承諾：1、客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；2、保證所填報信息真實無誤；3、對我提供的所有資料的真實性負責，包括但不限于身份信息、病情證明等；4、自愿接受按照成都