等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement ，CQI）jsxyxk內(nèi)容提要我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則PDCA循環(huán)理論的簡介PDCA運(yùn)用實(shí)例一、我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展（1 1）19891989年年1111月衛(wèi)生部發(fā)布月衛(wèi)生部發(fā)布關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知 我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動u根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即根據(jù)任務(wù)和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院一級醫(yī)院、二二級醫(yī)院級醫(yī)院和和三級醫(yī)院三級醫(yī)院。還根據(jù)各級

2、醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。u特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評審，其他級別由省級衛(wèi)生行政部門評審特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評審，其他級別由省級衛(wèi)生行政部門評審 （2 2）19941994年年2 2月國務(wù)院發(fā)布月國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例理條例第第4141條明確規(guī)定條明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度療機(jī)構(gòu)評審制度” 從此評審制度納入了法制軌道從此評審制度納入了法制軌道（3 3）19941994年年8 8月

3、衛(wèi)生部發(fā)布了月衛(wèi)生部發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則 規(guī)定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會負(fù)責(zé)規(guī)定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的具體實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的具體實(shí)施（4 4）19941994年年9 9月衛(wèi)生部發(fā)布月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會章程章程 規(guī)范評審工作規(guī)范評審工作（5 5）19961996年年1111月衛(wèi)生部又發(fā)出月衛(wèi)生部又發(fā)出關(guān)于進(jìn)一步搞好關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知 提出要對醫(yī)院評審工作進(jìn)行全面總結(jié)、糾正存在提出要對醫(yī)院評審工作進(jìn)行全面總結(jié)、糾正存在的問題的問題（6 6）19981998年年8

4、8月衛(wèi)生部發(fā)出月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知通知要求實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗要求實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗 醫(yī)院評審醫(yī)院評審工作暫停工作暫停（7 7）對第一輪評審工作的評價）對第一輪評審工作的評價 第一輪評審：第一輪評審：1770817708所所 其中：三級其中：三級31003100所所 二級二級558558所所 一級一級1405014050所所 占占9898年醫(yī)院總數(shù)年醫(yī)院總數(shù)24.4%24.4% 國際名列第一國際名列第一 成績：成績： 歷時十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)歷時十年促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè) 提高了科學(xué)管理水平提高了科學(xué)管理水平 促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量提高 增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力

5、增強(qiáng)了醫(yī)院的凝聚力 培訓(xùn)了一批醫(yī)療管理人才培訓(xùn)了一批醫(yī)療管理人才存在的問題：存在的問題： 盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 浮夸浮夸 弄虛作假弄虛作假 形式主義等形式主義等 20052005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布2005200520092009年醫(yī)院管理年活年醫(yī)院管理年活動方案動方案、醫(yī)院管理評價指南（醫(yī)院管理評價指南（20052005與與20082008版）版），全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。巡查等活動。 20092009年衛(wèi)生部成立年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評、

6、專門設(shè)置了評價處主管醫(yī)院評價活動。價處主管醫(yī)院評價活動。 制定了制定了三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)( (征求意見稿征求意見稿) )及及三三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則( (征求意見稿）。征求意見稿）。 2011.4.182011.4.18，在總結(jié)我國醫(yī)院評審評價和醫(yī)院管理年活動等，在總結(jié)我國醫(yī)院評審評價和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部正式下發(fā)工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部正式下發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（準(zhǔn)（20112011年版）年版） 是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。 2011.9.21

7、2011.9.21，衛(wèi)生部下發(fā)，衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法 醫(yī)院評審堅持醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號） 本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章69節(jié)356條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共63節(jié)321條標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審 第七章共6節(jié)

8、35條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價 2012年5月11日，衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則的通知 醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)配套文件 開展二級綜合醫(yī)院評審評價工作的主要依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理的重要參考 地方各級衛(wèi)生行政部門可遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，報衛(wèi)生部部審核、備案后施行 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號 提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，注重正確導(dǎo)向作用 科學(xué)規(guī)劃，嚴(yán)格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu) 完善醫(yī)院評審的制度和標(biāo)準(zhǔn)體系 建立醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機(jī)制 健全?？瀑|(zhì)

9、控評價體系，開展日常質(zhì)控評價工作健全?？瀑|(zhì)控評價體系，開展日常質(zhì)控評價工作 建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機(jī)制建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機(jī)制 運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價）方法開展醫(yī)院評價 加強(qiáng)醫(yī)院評審的組織管理衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號） 科學(xué)規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等 加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評審質(zhì)量控制 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審要求：內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降 開展自查自糾，維護(hù)評審工作嚴(yán)肅性 做好2011年前等級醫(yī)院復(fù)核評審工作 開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”組織機(jī)構(gòu)組

10、織機(jī)構(gòu) 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于不少于6 6個月個月的自評工作。的自評工作。5/25/2022二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版版）實(shí)施細(xì)則框架與特點(diǎn)）實(shí)施細(xì)則框架與特點(diǎn)5/25/202212第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院

11、公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理7第七章第七章 監(jiān)測統(tǒng)計指標(biāo)監(jiān)測統(tǒng)計指標(biāo)主要內(nèi)容范圍：適用于二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。范圍：適用于二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。共共7章69節(jié)357條條 標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第第1至第至第6章章63節(jié)節(jié)321條條583款款標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)用于醫(yī)院自我評價院自我評價與與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實(shí)地評審院實(shí)地評審 第七章共第七章共6節(jié)節(jié)36條條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜監(jiān)測指標(biāo)

12、，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價的監(jiān)測與評審后的追蹤評價名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 標(biāo)準(zhǔn)的項目分類標(biāo)準(zhǔn)的項目分類 基本標(biāo)準(zhǔn)：適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。 核心條款：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格

13、以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志 可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目評審結(jié)論評審結(jié)論 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格甲等、乙等、不合格。由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。級證書及標(biāo)識。5/25/2022新一輪等級醫(yī)院評審工作的特點(diǎn)新一輪等級醫(yī)院評審工作的特點(diǎn) 指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)改進(jìn) 注重內(nèi)涵管理和過程管理注重內(nèi)涵管理和過程管理 運(yùn)用運(yùn)用

14、PDCA管理工具管理工具特 點(diǎn)通過評審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)通過評審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 管理模式上管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。信息化管理。投資方向上投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 特 點(diǎn)在在“三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個提高三個提高”提高效率提高效率：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體

15、績效績效提高質(zhì)量提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理管理提高待遇提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。動醫(yī)務(wù)人員積極性。評審方式的轉(zhuǎn)變 1.1.單一的專家組團(tuán)現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變?yōu)閱我坏膶＜医M團(tuán)現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩蕉嗤緩皆u價、評價、院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合院內(nèi)外綜合評價，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價；評價；2.2.原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以病例追蹤方法病例追蹤方法，通過一，通過一

16、個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室個病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價；貫穿在一起進(jìn)行整體評價；評審方法-“追蹤檢查法” 現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務(wù)現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用用“病人為中心病人為中心”的服務(wù)理念，從的服務(wù)理念，從“病人病人”實(shí)際感受診療實(shí)際感受診療服務(wù)服務(wù) 的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)

17、理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評價醫(yī)院評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。評審方式的轉(zhuǎn)變 3.3.原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)

18、變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價；力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價；4.4.原來對結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理原來對結(jié)果采用的千分制，轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用質(zhì)量管理PDCAPDCA（P P即即planplan，D D即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，為每條）的原理，為每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A A檔，優(yōu)秀檔，優(yōu)秀”、“B B檔，良好檔，良好”、“C C檔檔，合格，合格”、“D D檔，不合格檔，不合格”“”“E檔，不適用檔，不適用”五五檔，保持檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)

19、條款之間的公平性。了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。評審結(jié)果表達(dá)方式 評審結(jié)果采用評審結(jié)果采用“五檔表達(dá)方式五檔表達(dá)方式” D 不合格 E 不適用 B良好PDCA 循環(huán) 等級評審遵循的原理 A 優(yōu)秀 C 合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)立的項目 達(dá)標(biāo)率90% 完全達(dá)到 有持續(xù)改進(jìn)且成效良好 做到PDCA 達(dá)標(biāo)率80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結(jié)果 做到PDC 達(dá)標(biāo)率60% 一般水平 有機(jī)制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 達(dá)標(biāo)率60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A 優(yōu)秀B 良好C 合格D 不合格標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合

20、格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%三、PDCA循環(huán)PDCA介紹 PDCA循環(huán)模式作為科學(xué)的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學(xué)家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質(zhì)量管理工作中進(jìn)行廣泛的應(yīng)用，被稱為戴明環(huán)。5/25/2022PDCA循環(huán) PPlan 計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃計劃 DDo 執(zhí)行，實(shí)地去做，

21、實(shí)現(xiàn)計劃內(nèi)容執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計劃內(nèi)容 CCheck 檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找出問題效果，找出問題 AAction 行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決的進(jìn)入下一個循環(huán)未解決的進(jìn)入下一個循環(huán)質(zhì)量管理的基本方法PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)Plan計劃計劃 收集資料確定行動計劃Do實(shí)施實(shí)施實(shí)施行動計劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Act行動行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始從這里開始PDCA循環(huán)循環(huán)4個階段、個階段、8個步驟個步驟處理A鞏固列問題找原因確定目標(biāo)計劃P實(shí)施D檢查CPDCA循環(huán)的特點(diǎn)1、大環(huán)套小

22、環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動大循環(huán)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1 確認(rèn)問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設(shè)定目標(biāo)和測量方法2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質(zhì)量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應(yīng)的資源5. 實(shí)施行動計劃6. 評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8. 在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)PDCA小結(jié)PDCA-CQI 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（continuous quality

23、 improvement ，CQI ） CQI采用FOCUS-PDCA相結(jié)合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進(jìn)的方案）來立項， 利用PDCA（計劃、實(shí)施、檢查、處理）的工作模式來實(shí)現(xiàn)質(zhì)量不斷創(chuàng)新F-發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進(jìn)小組成立改進(jìn)小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析出現(xiàn)問題的根本原因分析 S-選擇可改進(jìn)的流程選擇可改進(jìn)的流程 “F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 選擇有待改進(jìn)的問題 高風(fēng)險、高頻率、易出問題 確定CQI是解決

24、該問題的最佳途徑 定義問題的范疇“F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域 XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門診病人均次費(fèi)用 內(nèi)/外部顧客的抱怨 “CT預(yù)約排隊時間太長了！” 不良事件或近似錯誤 嚴(yán)重不良事件“F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢 某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖 899091929394959697989912345678滿意度“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process 確定CQI小組組長 從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員 必

25、要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作 CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo) 610人“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process CQI小組是臨時性組織改進(jìn)任務(wù)改進(jìn)任務(wù)組織會議組織會議與委員會與委員會保持溝通保持溝通成果報告成果報告組長組長原因分析原因分析采取措施采取措施參與改進(jìn)參與改進(jìn)成員成員“C” 階段 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 畫出流程圖 識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息 找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC, Key Quali

26、ty Characteristics） 建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)“U” 階段 問題的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用魚骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù) 深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距“S”階段 選擇流程改進(jìn)的方案Select the process improvement 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案 分析后確定最佳改進(jìn)方案 對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少 與醫(yī)院宗旨相一致 一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行方案1方案2方案3方案4關(guān)鍵問題“P”階段 計劃階段Plan the impr

27、ovement and continued data collection 制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確： 誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù) 實(shí)施過程如何控制 實(shí)施多長時間 在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實(shí)施測量 數(shù)據(jù)如何收集“D”階段 實(shí)施階段Do the improvement, data collection, and analysis 實(shí)施改進(jìn)措施 收集數(shù)據(jù)“C”階段 檢查階段Check and study the results 檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確 比較預(yù)期目標(biāo)與實(shí)際結(jié)果的差別 得出結(jié)論 保持對流程的改變 放棄改變 進(jìn)一步研究后定論“A”階段 處理階段Act to hold the

28、gain and to continue to improve process接受接受 制度化 繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行推廣推廣 從單一部門至全院放棄放棄 分析原因持續(xù)持續(xù) 尋找進(jìn)一步改進(jìn)空間 下一個PDCA總結(jié)p 計劃（計劃（P）是寫你要做的 p 執(zhí)行（執(zhí)行（ D）是做你所寫的 p 檢查（檢查（ C）是看你所做的 p 處理（處理（A）是指導(dǎo)你下一步該怎么做使用 PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量管理與控制 , 形成質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系, 可使質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量管理的常用方法與工具質(zhì)量管理標(biāo)桿學(xué)習(xí)頭腦風(fēng)暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點(diǎn)圖趨勢圖四、PDCA循環(huán)的運(yùn)用實(shí)例3.2.3 接獲非

29、書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 報 告值 報 告制 度 與制 度 與處 置 流處 置 流程。程?！綜】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無

30、誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。舉例:危機(jī)值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn)檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上

31、檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。 臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)教科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。 某院2009年9月份制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機(jī)值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率

32、在3%左右.)P-plan 分析問題產(chǎn)生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科,臨床科室主任,三級醫(yī)師以及護(hù)士長等人員召開會議,討論問題產(chǎn)生的原因,并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)危機(jī)值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)因果圖環(huán)境測量方法材料機(jī)器人員未引起足臨床醫(yī)師人員緊張行速度慢設(shè)備陳舊,運(yùn)慢電腦運(yùn)行緩與臨床科檢驗科工作量大缺陷流程存在檢檢驗驗科科危危機(jī)機(jī)值值管管理理落落實(shí)實(shí)不不到到位位的的原原因因分分

33、析析柏拉圖例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機(jī)機(jī)值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃 目標(biāo):制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機(jī)值管理流程,加強(qiáng)危機(jī)值管理的落實(shí),減少檢驗科危機(jī)值管理的環(huán)節(jié)漏洞.漏報率控制在0.減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。計劃 針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之