等級醫(yī)院評審標準下的PDCA持續(xù)質量改進

1、等級醫(yī)院評審標準下的PDCA持續(xù)質量改進（continuous quality improvement ，CQI）jsxyxk內容提要我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則PDCA循環(huán)理論的簡介PDCA運用實例一、我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展（1 1）19891989年年1111月衛(wèi)生部發(fā)布月衛(wèi)生部發(fā)布關于實施醫(yī)院分級管理的通知關于實施醫(yī)院分級管理的通知 我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動u根據(jù)任務和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即根據(jù)任務和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院一級醫(yī)院、二二級醫(yī)院級醫(yī)院和和三級醫(yī)院三級醫(yī)院。還根據(jù)各級

2、醫(yī)院的技術水平、質量水平。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設特等。、乙、丙等，三級醫(yī)院增設特等。u特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評審，其他級別由省級衛(wèi)生行政部門評審特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評審，其他級別由省級衛(wèi)生行政部門評審 （2 2）19941994年年2 2月國務院發(fā)布月國務院發(fā)布醫(yī)療機構管醫(yī)療機構管理條例理條例第第4141條明確規(guī)定條明確規(guī)定“國家實行醫(yī)國家實行醫(yī)療機構評審制度療機構評審制度” 從此評審制度納入了法制軌道從此評審制度納入了法制軌道（3 3）19941994年年8 8月

3、衛(wèi)生部發(fā)布了月衛(wèi)生部發(fā)布了醫(yī)療機構管理條例醫(yī)療機構管理條例實施細則實施細則 規(guī)定各級醫(yī)療機構評審委員會負責規(guī)定各級醫(yī)療機構評審委員會負責醫(yī)療機構評審的具體實施醫(yī)療機構評審的具體實施（4 4）19941994年年9 9月衛(wèi)生部發(fā)布月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機構評審委員會醫(yī)療機構評審委員會章程章程 規(guī)范評審工作規(guī)范評審工作（5 5）19961996年年1111月衛(wèi)生部又發(fā)出月衛(wèi)生部又發(fā)出關于進一步搞好關于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知 提出要對醫(yī)院評審工作進行全面總結、糾正存在提出要對醫(yī)院評審工作進行全面總結、糾正存在的問題的問題（6 6）19981998年年8

4、8月衛(wèi)生部發(fā)出月衛(wèi)生部發(fā)出關于醫(yī)院評審工作的關于醫(yī)院評審工作的通知通知要求實事求是地認真總結經驗要求實事求是地認真總結經驗 醫(yī)院評審醫(yī)院評審工作暫停工作暫停（7 7）對第一輪評審工作的評價）對第一輪評審工作的評價 第一輪評審：第一輪評審：1770817708所所 其中：三級其中：三級31003100所所 二級二級558558所所 一級一級1405014050所所 占占9898年醫(yī)院總數(shù)年醫(yī)院總數(shù)24.4%24.4% 國際名列第一國際名列第一 成績：成績： 歷時十年促進了醫(yī)院建設歷時十年促進了醫(yī)院建設 提高了科學管理水平提高了科學管理水平 促進了醫(yī)療質量提高促進了醫(yī)療質量提高 增強了醫(yī)院的凝聚力

5、增強了醫(yī)院的凝聚力 培訓了一批醫(yī)療管理人才培訓了一批醫(yī)療管理人才存在的問題：存在的問題： 盲目加強基礎設施建設盲目加強基礎設施建設 浮夸浮夸 弄虛作假弄虛作假 形式主義等形式主義等 20052005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布2005200520092009年醫(yī)院管理年活年醫(yī)院管理年活動方案動方案、醫(yī)院管理評價指南（醫(yī)院管理評價指南（20052005與與20082008版）版），全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質量萬里行、大型醫(yī)院全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。巡查等活動。 20092009年衛(wèi)生部成立年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務監(jiān)管司醫(yī)療服務監(jiān)管司”、專門設置了評、

6、專門設置了評價處主管醫(yī)院評價活動。價處主管醫(yī)院評價活動。 制定了制定了三級綜合醫(yī)院評價標準三級綜合醫(yī)院評價標準( (征求意見稿征求意見稿) )及及三三級綜合醫(yī)院評價標準實施細則級綜合醫(yī)院評價標準實施細則( (征求意見稿）。征求意見稿）。 2011.4.182011.4.18，在總結我國醫(yī)院評審評價和醫(yī)院管理年活動等，在總結我國醫(yī)院評審評價和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，衛(wèi)生部正式下發(fā)工作經驗的基礎上，衛(wèi)生部正式下發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標三級綜合醫(yī)院評審標準（準（20112011年版）年版） 是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。 2011.9.21

7、2011.9.21，衛(wèi)生部下發(fā)，衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院評審暫行辦法 醫(yī)院評審堅持醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。 二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號） 本標準共設置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。 第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審 第七章共6節(jié)

8、35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價 2012年5月11日，衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則的通知 醫(yī)院等級評審標準配套文件 開展二級綜合醫(yī)院評審評價工作的主要依據(jù) 醫(yī)療機構加強自我管理的重要參考 地方各級衛(wèi)生行政部門可遵循“標準只升不降，內容只增不減”的原則，進行適當調整，報衛(wèi)生部部審核、備案后施行 衛(wèi)生部辦公廳關于做好醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號 提高認識，統(tǒng)一思想，注重正確導向作用 科學規(guī)劃，嚴格評審，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結構 完善醫(yī)院評審的制度和標準體系 建立醫(yī)院質量常態(tài)評價機制 健全?？瀑|

9、控評價體系，開展日常質控評價工作健全?？瀑|控評價體系，開展日常質控評價工作 建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制 運用診斷相關疾病組（運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價）方法開展醫(yī)院評價 加強醫(yī)院評審的組織管理衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知（衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號） 科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構設置，防止醫(yī)院爭級上等 加強監(jiān)督管理，嚴格評審質量控制 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準和評審要求：內容只增不減，標準只升不降 開展自查自糾，維護評審工作嚴肅性 做好2011年前等級醫(yī)院復核評審工作 開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”組織機構組

10、織機構 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織及監(jiān)督管理。評審的領導、組織及監(jiān)督管理。各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于不少于6 6個月個月的自評工作。的自評工作。5/25/2022二級綜合醫(yī)院評審標準（二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版版）實施細則框架與特點）實施細則框架與特點5/25/202212第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院

11、公益性第二章第二章 醫(yī)院服務醫(yī)院服務第四章第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進5第五章第五章 護理管理與質量持續(xù)改進護理管理與質量持續(xù)改進6第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理7第七章第七章 監(jiān)測統(tǒng)計指標監(jiān)測統(tǒng)計指標主要內容范圍：適用于二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。范圍：適用于二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。共共7章69節(jié)357條條 標準與監(jiān)測指標標準與監(jiān)測指標 第第1至第至第6章章63節(jié)節(jié)321條條583款款標準，標準，用于醫(yī)用于醫(yī)院自我評價院自我評價與與改進，并作為對二級綜合醫(yī)改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審院實地評審 第七章共第七章共6節(jié)節(jié)36條條監(jiān)測指標，用于對二級綜監(jiān)測指標

12、，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價的監(jiān)測與評審后的追蹤評價名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 標準的項目分類標準的項目分類 基本標準：適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。 核心條款：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格

13、以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志 可選項目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目評審結論評審結論 各級醫(yī)院評審結論分為各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格甲等、乙等、不合格。由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。級證書及標識。5/25/2022新一輪等級醫(yī)院評審工作的特點新一輪等級醫(yī)院評審工作的特點 指導醫(yī)院加強日常管理與質量持續(xù)指導醫(yī)院加強日常管理與質量持續(xù)改進改進 注重內涵管理和過程管理注重內涵管理和過程管理 運用運用

14、PDCA管理工具管理工具特 點通過評審工作促進醫(yī)院實現(xiàn)通過評審工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉變三個轉變” 發(fā)展方式上發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴張型轉向質量效益型。：由規(guī)模擴張型轉向質量效益型。 管理模式上管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉向精細的：從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理。信息化管理。投資方向上投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。 特 點在在“三個轉變三個轉變”基礎上實現(xiàn)基礎上實現(xiàn)“三個提高三個提高”提高效率提高效率：通過資源縱向流動提升服務體系整體：通過資源縱向流動提升服務體系整體

15、績效績效提高質量提高質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質量管理管理提高待遇提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調動醫(yī)務人員積極性。動醫(yī)務人員積極性。評審方式的轉變 1.1.單一的專家組團現(xiàn)場評審，轉變?yōu)閱我坏膶＜医M團現(xiàn)場評審，轉變?yōu)槎嗤緩蕉嗤緩皆u價、評價、院內外綜合評價，將結構、過程、結果質量組合院內外綜合評價，將結構、過程、結果質量組合評價；評價；2.2.原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉變?yōu)閺尼t(yī)原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，以院整體系統(tǒng)進行評審，以病例追蹤方法病例追蹤方法，通過一，通過一

16、個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室個病人的服務全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進行整體評價；貫穿在一起進行整體評價；評審方法-“追蹤檢查法” 現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起。用用“病人為中心病人為中心”的服務理念，從的服務理念，從“病人病人”實際感受診療實際感受診療服務服務 的經歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質。的經歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務品質。通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經歷與感受，通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護

17、理系統(tǒng)中的經歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的連貫性。評價醫(yī)院服務整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務過程品質、環(huán)境設施，注重病評價病人在接受診療的服務過程品質、環(huán)境設施，注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。評審方式的轉變 3.3.原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、原來注重檢查文字材料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設備、人員編制，轉

18、變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行儀器設備、人員編制，轉變?yōu)閷嵉貦z查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內涵的評價；力的評價，注重醫(yī)院管理內涵的評價；4.4.原來對結果采用的千分制，轉變?yōu)檫\用質量管理原來對結果采用的千分制，轉變?yōu)檫\用質量管理PDCAPDCA（P P即即planplan，D D即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，為每條）的原理，為每條標準執(zhí)行力分為標準執(zhí)行力分為“A A檔，優(yōu)秀檔，優(yōu)秀”、“B B檔，良好檔，良好”、“C C檔檔，合格，合格”、“D D檔，不合格檔，不合格”“”“E檔，不適用檔，不適用”五五檔，保持檔，保持了標準

19、條款之間的公平性。了標準條款之間的公平性。評審結果表達方式 評審結果采用評審結果采用“五檔表達方式五檔表達方式” D 不合格 E 不適用 B良好PDCA 循環(huán) 等級評審遵循的原理 A 優(yōu)秀 C 合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設立的項目 達標率90% 完全達到 有持續(xù)改進且成效良好 做到PDCA 達標率80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結果 做到PDC 達標率60% 一般水平 有機制且能有效執(zhí)行 僅做到PD 達標率60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A 優(yōu)秀B 良好C 合格D 不合格標準條款的性質結果 標準條款的性質結果ABCD優(yōu)秀良好合

20、格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第一章至第六章評審結果項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%三、PDCA循環(huán)PDCA介紹 PDCA循環(huán)模式作為科學的工作程序，最早由美國的統(tǒng)計學家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，在推行全面質量管理工作中進行廣泛的應用，被稱為戴明環(huán)。5/25/2022PDCA循環(huán) PPlan 計劃，確定方針和目標，活動計劃，確定方針和目標，活動計劃計劃 DDo 執(zhí)行，實地去做，

21、實現(xiàn)計劃內容執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內容 CCheck 檢查，總結執(zhí)行結果，注重檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果，找出問題效果，找出問題 AAction 行動，對總結結果進行處理，行動，對總結結果進行處理，未解決的進入下一個循環(huán)未解決的進入下一個循環(huán)質量管理的基本方法PDCAPDCA循環(huán)循環(huán)Plan計劃計劃 收集資料確定行動計劃Do實施實施實施行動計劃Check檢查檢查收集績效資料，與以前的資料對比Act行動行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始從這里開始PDCA循環(huán)循環(huán)4個階段、個階段、8個步驟個步驟處理A鞏固列問題找原因確定目標計劃P實施D檢查CPDCA循環(huán)的特點1、大環(huán)套小

22、環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)PDCA循環(huán)的特點2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題1.1 確認問題1.2 收集和組織數(shù)據(jù)1.3 設定目標和測量方法2. 分析產生質量問題的各種原因或影響因素3. 找出影響質量的主要因素4. 制定措施，提出行動計劃4.1 尋找可能的解決方法4.2 測試并選擇 4.3 提出行動計劃和相應的資源5. 實施行動計劃6. 評估結果（分析數(shù)據(jù)）7. 標準化和進一步推廣8. 在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)PDCA小結PDCA-CQI 質量持續(xù)改進（continuous quality

23、 improvement ，CQI ） CQI采用FOCUS-PDCA相結合的方法。即通過FOCUS（F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：問題的根本原因分析；S：選擇流程改進的方案）來立項， 利用PDCA（計劃、實施、檢查、處理）的工作模式來實現(xiàn)質量不斷創(chuàng)新F-發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題 O-成立改進小組成立改進小組 C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范明確現(xiàn)行流程和規(guī)范 U-出現(xiàn)問題的根本原因分析出現(xiàn)問題的根本原因分析 S-選擇可改進的流程選擇可改進的流程 “F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 選擇有待改進的問題 高風險、高頻率、易出問題 確定CQI是解決

24、該問題的最佳途徑 定義問題的范疇“F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 領導層指定的重要領域 XX年醫(yī)院改進目標：降低門診病人均次費用 內/外部顧客的抱怨 “CT預約排隊時間太長了！” 不良事件或近似錯誤 嚴重不良事件“F”階段 發(fā)現(xiàn)問題Find a process to improve 監(jiān)控指標的不良趨勢 某病區(qū)某年滿意度調查的趨勢圖 899091929394959697989912345678滿意度“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process 確定CQI小組組長 從醫(yī)院的不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員 必

25、要時確定一位協(xié)調員指導小組工作 CQI小組成員達成一致的改進目標 610人“O”階段 成立CQI小組Organize a team that knows the process CQI小組是臨時性組織改進任務改進任務組織會議組織會議與委員會與委員會保持溝通保持溝通成果報告成果報告組長組長原因分析原因分析采取措施采取措施參與改進參與改進成員成員“C” 階段 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息 Clarify the current knowledge of the process 畫出流程圖 識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息 找出關鍵質量特性（KQC, Key Quali

26、ty Characteristics） 建立流程監(jiān)控指標并收集數(shù)據(jù)“U” 階段 問題的根本原因分析Understand the causes of process variation 使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù) 深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距“S”階段 選擇流程改進的方案Select the process improvement 運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案 分析后確定最佳改進方案 對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少 與醫(yī)院宗旨相一致 一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行方案1方案2方案3方案4關鍵問題“P”階段 計劃階段Plan the impr

27、ovement and continued data collection 制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確： 誰在什么時間內完成哪些任務 實施過程如何控制 實施多長時間 在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量 數(shù)據(jù)如何收集“D”階段 實施階段Do the improvement, data collection, and analysis 實施改進措施 收集數(shù)據(jù)“C”階段 檢查階段Check and study the results 檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準確 比較預期目標與實際結果的差別 得出結論 保持對流程的改變 放棄改變 進一步研究后定論“A”階段 處理階段Act to hold the

28、gain and to continue to improve process接受接受 制度化 繼續(xù)監(jiān)控，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行推廣推廣 從單一部門至全院放棄放棄 分析原因持續(xù)持續(xù) 尋找進一步改進空間 下一個PDCA總結p 計劃（計劃（P）是寫你要做的 p 執(zhí)行（執(zhí)行（ D）是做你所寫的 p 檢查（檢查（ C）是看你所做的 p 處理（處理（A）是指導你下一步該怎么做使用 PDCA 循環(huán)的方法進行質量管理與控制 , 形成質量管理的良性循環(huán)體系, 可使質量得到持續(xù)改進。質量管理的常用方法與工具質量管理標桿學習頭腦風暴法魚骨圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖四、PDCA循環(huán)的運用實例3.2.3 接獲非

29、書面的患者接獲非書面的患者“危急值危急值”或其他重要的檢查（驗）結或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有 危 急有 危 急值 報 告值 報 告制 度 與制 度 與處 置 流處 置 流程。程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無

30、誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。舉例:危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄，記錄上

31、檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。 臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)教科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。 某院2009年9月份制定了危機值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經統(tǒng)計,漏報率

32、在3%左右.)P-plan 分析問題產生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科,臨床科室主任,三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議,討論問題產生的原因,并作好記錄(頭腦風暴法)危機值管理不到位的原因 列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)因果圖環(huán)境測量方法材料機器人員未引起足臨床醫(yī)師人員緊張行速度慢設備陳舊,運慢電腦運行緩與臨床科檢驗科工作量大缺陷流程存在檢檢驗驗科科危危機機值值管管理理落落實實不不到到位位的的原原因因分分

33、析析柏拉圖例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機機值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃 目標:制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞.漏報率控制在0.減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。計劃 針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之