腦缺血側(cè)枝循環(huán)治療ppt課件

1、動脈側(cè)支循環(huán)可以來自硬膜內(nèi)、硬膜或硬膜外血管，根據(jù)開放層次大致動脈側(cè)支循環(huán)可以來自硬膜內(nèi)、硬膜或硬膜外血管，根據(jù)開放層次大致可分為三級：可分為三級：一級側(cè)支循環(huán)一級側(cè)支循環(huán):主要由主要由Willis環(huán)的血管構(gòu)成環(huán)的血管構(gòu)成二級側(cè)支循環(huán)二級側(cè)支循環(huán):眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合眼動脈、軟腦膜及其他相對較小的側(cè)支與側(cè)支吻合三級側(cè)支循環(huán)三級側(cè)支循環(huán):經(jīng)過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管經(jīng)過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管 1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)nWillis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支代償途徑，它將兩側(cè)半球和代償途徑，它將兩側(cè)半球和

2、前、后循環(huán)聯(lián)絡(luò)在一同。前、后循環(huán)聯(lián)絡(luò)在一同。n前交通動脈平衡兩側(cè)大腦前前交通動脈平衡兩側(cè)大腦前部區(qū)域的血液供應(yīng)。部區(qū)域的血液供應(yīng)。n后交通動脈可為前、后循環(huán)后交通動脈可為前、后循環(huán)提供側(cè)支代償。提供側(cè)支代償。1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán) Willis環(huán)完好且各血管發(fā)育平衡者缺乏一半，多數(shù)環(huán)完好且各血管發(fā)育平衡者缺乏一半，多數(shù)存在變異存在變異2。 約約50人群的人群的Willis環(huán)至少一條動脈缺如或發(fā)育不環(huán)至少一條動脈缺如或發(fā)育不良很小或未完全發(fā)育良很小或未

3、完全發(fā)育, 這種變異減弱了其側(cè)支代償這種變異減弱了其側(cè)支代償才干，導(dǎo)致患者卒中或短暫腦缺血發(fā)作風(fēng)險添加才干，導(dǎo)致患者卒中或短暫腦缺血發(fā)作風(fēng)險添加3。有學(xué)者將有學(xué)者將Willi環(huán)形狀分為環(huán)形狀分為4種類型種類型:型：型：Willis環(huán)完好；環(huán)完好；型：型：Willis環(huán)前循環(huán)完好環(huán)前循環(huán)完好,后循環(huán)不完好；后循環(huán)不完好；型：型：Willis環(huán)后循環(huán)完好環(huán)后循環(huán)完好,前循環(huán)不完好；前循環(huán)不完好；型：型：Willis環(huán)前、后循環(huán)均不完好。環(huán)前、后循環(huán)均不完好。據(jù)研討統(tǒng)計(jì)，常見的據(jù)研討統(tǒng)計(jì)，常見的Willis環(huán)解剖變異及比例如圖環(huán)解剖變異及比例如圖1所示所示2。但由。但由于檢查手段與研討方法等的不同，

4、各種變異所占比例在不同報道中略于檢查手段與研討方法等的不同，各種變異所占比例在不同報道中略有差別有差別1,4,5。此外，。此外，Willis環(huán)側(cè)支代償血管能夠隨需求變化呈現(xiàn)動態(tài)環(huán)側(cè)支代償血管能夠隨需求變化呈現(xiàn)動態(tài)行為圖行為圖2，如以前發(fā)育不全的節(jié)段逐漸延伸，或者偶爾某部分退化，如以前發(fā)育不全的節(jié)段逐漸延伸，或者偶爾某部分退化6。1一級側(cè)支血管一級側(cè)支血管Willis環(huán)環(huán)軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達(dá)皮質(zhì)外表所構(gòu)成的軟腦膜動脈軟膜血管來自大腦前、中、后動脈分支到達(dá)皮質(zhì)外表所構(gòu)成的軟腦膜動脈網(wǎng)。根據(jù)管徑將軟膜血管分為網(wǎng)。根據(jù)管徑將軟膜血管分為4組：組： (1)260280 m中央動脈中央動

5、脈 (2)150180 m的周圍動脈的周圍動脈 (3)分支刷毛樣小動脈分支刷毛樣小動脈 (4)管徑明顯減小的另一型皮質(zhì)小動脈。管徑明顯減小的另一型皮質(zhì)小動脈。 腦皮質(zhì)血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型：腦皮質(zhì)血管終末支間亦存在吻合。軟腦膜支吻合有兩種主要類型： (1)大管徑的端大管徑的端-端吻合，管徑端吻合，管徑2590 m不等；不等； (2)小管徑的直線型吻合，平均管徑小管徑的直線型吻合，平均管徑10 m 7。 皮質(zhì)內(nèi)血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂皮質(zhì)內(nèi)血管由軟腦膜動脈的各級分支及其終支呈直角垂直穿入腦皮質(zhì)而構(gòu)成，據(jù)穿入的深度，將皮質(zhì)內(nèi)動脈分為皮直穿入腦皮質(zhì)而構(gòu)成

6、，據(jù)穿入的深度，將皮質(zhì)內(nèi)動脈分為皮質(zhì)短動脈、皮質(zhì)中動脈、皮質(zhì)長動脈、皮質(zhì)下動脈和髓質(zhì)動質(zhì)短動脈、皮質(zhì)中動脈、皮質(zhì)長動脈、皮質(zhì)下動脈和髓質(zhì)動脈，這些動脈在皮質(zhì)內(nèi)分布范圍各有偏重脈，這些動脈在皮質(zhì)內(nèi)分布范圍各有偏重8。 有學(xué)者以為皮質(zhì)內(nèi)動脈吻合不存在，但有較多學(xué)者提出有學(xué)者以為皮質(zhì)內(nèi)動脈吻合不存在，但有較多學(xué)者提出皮質(zhì)內(nèi)有血管吻合，并且在預(yù)防皮質(zhì)微血管梗死中能夠發(fā)揚(yáng)皮質(zhì)內(nèi)有血管吻合，并且在預(yù)防皮質(zhì)微血管梗死中能夠發(fā)揚(yáng)著重要的作用。著重要的作用。 經(jīng)皮質(zhì)血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更經(jīng)皮質(zhì)血管可因軟腦膜與硬腦膜血管相吻合提供更多的腦組織血供，以皮質(zhì)及皮質(zhì)下受害為主。多的腦組織血供，以皮質(zhì)及皮

7、質(zhì)下受害為主。 腦膜中動脈與腦膜中動脈與ACA,MCA,PCA皮質(zhì)終末支的吻合皮質(zhì)終末支的吻合 大腦鐮前動脈與大腦鐮前動脈與ACA的吻合的吻合 腦膜后動脈與腦膜后動脈與SCA,PICA間的吻合等。間的吻合等。 當(dāng)腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定當(dāng)腦組織供血動脈狹窄或閉塞時，該類吻合可一定程度提供吻合支臨近的腦組織血流。程度提供吻合支臨近的腦組織血流。 顱外代償可經(jīng)過相關(guān)的肌支及穿支向腦組織提供側(cè)支灌注，主要有：頸外動脈上頜內(nèi)動脈分支和面動脈的終末支與眼動脈間的吻合為主，翼管動脈可直接溝通頸內(nèi)、外動脈；枕動脈既可在頸外動脈與椎動脈間架起血管“橋梁，又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與顱內(nèi)血管建立聯(lián)絡(luò)

8、；而顳淺動脈、圓孔動脈等也可提供額外側(cè)支血流9。三級側(cè)支血管三級側(cè)支血管三級側(cè)支血管三級側(cè)支血管:經(jīng)過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新經(jīng)過血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部生供血血管，依腦動脈狹窄或閉塞的速度、部位、年齡、治療等不同其產(chǎn)生的速度、數(shù)量而位、年齡、治療等不同其產(chǎn)生的速度、數(shù)量而不同。不同。.1 頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞圖5 單側(cè)ICA阻塞、對側(cè)ICA狹窄70時同側(cè)Willis環(huán)側(cè)支的4種代償方式。注：A1段即為大腦前動脈的A1段3.2 大腦中動脈近端栓塞大腦中動脈近端栓塞 男患, 47歲，有高血壓病史多年，在發(fā)作2次右頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

9、TIA后發(fā)生腦分水嶺梗死，臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體純運(yùn)動性輕偏癱,肌力3-4級。MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈M2段的2支閉塞，DSA證明MRA的檢查結(jié)果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支反流供血。圖6頂葉表層單一小動脈栓塞后下游血流方向改動闡明存在側(cè)支血管募集n圖圖7：(1)栓塞小動脈與其他動脈呈環(huán)狀構(gòu)造轉(zhuǎn)接時，募集栓塞下游第一分栓塞小動脈與其他動脈呈環(huán)狀構(gòu)造轉(zhuǎn)接時，募集栓塞下游第一分支，代償血液來自與栓塞動脈平級動脈；支，代償血液來自與栓塞動脈平級動脈；n(2)栓塞小動脈與其他動脈呈樹枝狀銜接時，下游第一分支及部分更遠(yuǎn)端的分支，栓塞小動脈與其他動脈呈樹枝狀銜接時，下游第一分支及部分更遠(yuǎn)端的分

10、支，血液來自栓塞的上游血管參與側(cè)支代償，同級血管那么不參與；血液來自栓塞的上游血管參與側(cè)支代償，同級血管那么不參與；n(3)假設(shè)栓塞位于假設(shè)栓塞位于2個較大動脈分支的集合處下游，那么栓塞下游的血管與上游個較大動脈分支的集合處下游，那么栓塞下游的血管與上游血管之一都可被募集，參與逆灌代償。血管之一都可被募集，參與逆灌代償。n不論側(cè)支血管如何募集，皮層的側(cè)支血流可來自經(jīng)由軟腦膜吻合支的大腦前動不論側(cè)支血管如何募集，皮層的側(cè)支血流可來自經(jīng)由軟腦膜吻合支的大腦前動脈的血液，亦可來自脈的血液，亦可來自MCA其他分支，甚至硬腦膜血管。其他分支，甚至硬腦膜血管。CTA、MRA及及DSA等可較準(zhǔn)確察看等可較準(zhǔn)

11、確察看Willis環(huán)各組成血管及頸內(nèi)動環(huán)各組成血管及頸內(nèi)動脈的管徑、外形、分布及走向等；脈的管徑、外形、分布及走向等；DSA檢查可以明確顯示血流方向，對前、后交通動脈有無開放及檢查可以明確顯示血流方向，對前、后交通動脈有無開放及代償范圍、程度等作出判別；代償范圍、程度等作出判別；TCD可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數(shù)等，在認(rèn)識可檢測主要血管的血流速、峰值、搏動指數(shù)等，在認(rèn)識Willis環(huán)在腦血流動力學(xué)方面，如血流重新分配、大腦半球間及環(huán)在腦血流動力學(xué)方面，如血流重新分配、大腦半球間及前后循環(huán)間側(cè)支代償?shù)?，具有一定意義。前后循環(huán)間側(cè)支代償?shù)?，具有一定意義。一級側(cè)支循環(huán)的評價一級側(cè)支循環(huán)的評

12、價nXe-CT、SPECT、PET、CT灌注、灌注、MR灌注成像等都可經(jīng)過察看腦血流來推測灌注成像等都可經(jīng)過察看腦血流來推測側(cè)支形狀，但不能斷定側(cè)支血流來源。側(cè)支形狀，但不能斷定側(cè)支血流來源。n動脈血流平均經(jīng)過時間動脈血流平均經(jīng)過時間MTT延伸能延伸能夠是側(cè)支存在的指征。夠是側(cè)支存在的指征。n其他如傳統(tǒng)其他如傳統(tǒng)CT、MRI中血管加強(qiáng)亦能中血管加強(qiáng)亦能夠提示側(cè)支血流，夠提示側(cè)支血流，MRI的的FLAIR序列可序列可有側(cè)支表現(xiàn)圖有側(cè)支表現(xiàn)圖12，但這些都為間接，但這些都為間接證據(jù)。證據(jù)。二級側(cè)支循環(huán)的評價二級側(cè)支循環(huán)的評價三級側(cè)支循環(huán)的評價？三級側(cè)支循環(huán)的評價？美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會和介入

13、放射學(xué)學(xué)會制定的側(cè)支血流分級系統(tǒng)美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會和介入放射學(xué)學(xué)會制定的側(cè)支血流分級系統(tǒng)側(cè)枝側(cè)枝代償代償維護(hù)側(cè)枝血維護(hù)側(cè)枝血管管促進(jìn)側(cè)枝血促進(jìn)側(cè)枝血管構(gòu)成管構(gòu)成恢復(fù)側(cè)枝管恢復(fù)側(cè)枝管徑徑側(cè)枝循環(huán)治療的目的側(cè)枝循環(huán)治療的目的缺血性腦卒中后的不同時期，血管維護(hù)的靶點(diǎn)不同缺血性腦卒中后的不同時期，血管維護(hù)的靶點(diǎn)不同丁苯酞具備上述特征丁苯酞具備上述特征Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Jo

14、urnal of the Neurological Sciences. 2007;260:106-113.血管內(nèi)堆積的本質(zhì)成份血管內(nèi)堆積的本質(zhì)成份微血栓微血栓內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂，脫入管腔，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹破裂，脫入管腔，細(xì)胞間連結(jié)松散，基膜擰曲裂開細(xì)胞間連結(jié)松散，基膜擰曲裂開恩必普治療組恩必普治療組維護(hù)血管構(gòu)造、抑制炎癥反響維護(hù)血管構(gòu)造、抑制炎癥反響提高PGI2/TXA2比值 ，減少血管痙攣閻超華，馮亦璞。藥學(xué)學(xué)報 Acta Pharmaceutica Sinica 1998,33(12):881-885源自：丁基苯酞對局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環(huán)妨礙的影響 藥學(xué)學(xué)報 1999，343：172175

15、恩必普20mg/kg 察看管徑40-70m52添加缺血區(qū)軟腦膜側(cè)枝血流速度* p0.001與溶劑對照組比較源自：丁基苯酞對局灶性腦缺血大鼠軟腦膜微循環(huán)妨礙的影響 藥學(xué)學(xué)報 1999，343：172175ischemia*53黃如訓(xùn) 廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消旋丁苯酞對腦堵塞區(qū)域毛細(xì)血管的作用機(jī)制研討01020304050607012h24h1w2wACBD*#*#A：8周RHRSP大鼠給予恩必普治療80mg/kg/次，2次/天，連用10天B：16周RHRSP大鼠給予恩必普治療80mg/kg/次，2次/天 ，連用10天C：8周RHRSP大鼠給予和恩必普同等量的植物油D：16周RHRSP大鼠給予和恩必普同等量的植物油* p0.01 # P0.05明顯添加缺血腦內(nèi)明顯添加缺血腦內(nèi)VEGF的含量的含量Liu CL, Liao SJ, Zeng JS, et al. dl-3n-butylphthalide prevents stroke via improvement of cerebral microvessels in RHRSP. Journal of the Neurological Science