呼吸動力學(xué)進(jìn)展(全國年會)已打印

1、呼吸動力學(xué)研究進(jìn)展廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳榮昌呼吸動力學(xué)：呼吸生理與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁1病理生理學(xué)機(jī)制的探討2臨床診斷和疾病嚴(yán)重程度的評價3疾病治療切入點的探討4. 療效判斷客觀指標(biāo)5危重監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的應(yīng)用3近年呼吸動力學(xué)的主要進(jìn)展呼吸動力學(xué)檢測方法的進(jìn)展；呼吸力學(xué)變化在疾病發(fā)病機(jī)制中的作用的認(rèn)識進(jìn)展；應(yīng)用呼吸力學(xué)檢測指導(dǎo)臨床治療的進(jìn)展 一、呼吸動力學(xué)檢測方法的進(jìn)展 呼吸肌肉（膈?。┝α吭u價 呼吸肌電和中樞驅(qū)動檢測 自動化的動力學(xué)檢測（人工通氣患者）（一）非用力依賴的膈肌力量測定 最大跨膈壓：常用的膈肌力量測定 （傳統(tǒng)的檢測、最大努力吸氣） 膈神經(jīng)刺激法：非用力依賴的測定 （

2、避免主觀努力，可以應(yīng)用于危重或麻醉的病人，更加客觀準(zhǔn)確）電刺激膈神經(jīng)磁波刺激膈神經(jīng)表面電極和膈肌動作電位924-20020 pga pes pdiPressureTime100306090120150P0.05108.9+/-33.881.0+/-40.4COPD正 常人 Pdimax(cmH2O)最大跨膈壓( Pdi,max) 在COPD和正常人的比較Normal11051015202530P0.0122.93+/-3.7913.36+/-7.85COPD正 常人 Pdi(t)e(cmH2O)膈神經(jīng)電刺激誘發(fā)顫搐性跨膈壓（Pdi,t ） 在COPD和正常人的比較120510152025302

3、4.54+/-4.2422.93+/-3.79Pdi(t)ePdi(t)mPdi(t)(cmH2O)電和磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)的Pdi,t的比較P0.01MagneticElectrical膈肌力量的無創(chuàng)測定 傳統(tǒng)的檢測：食道、胃囊管（昏迷和無法配合的病人放置有困難） 無創(chuàng)測定：膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的口腔/氣道壓 肌音圖 （方便臨床應(yīng)用）14Watson AC et al, Crit Care Med 2001; 29:13251331磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)氣道內(nèi)壓與跨膈壓的關(guān)系R=0.93R=0.78051015202530354045051015202530354045Pdi(t)mag與 Ptra(t

4、)mag的 回 歸曲 線Pdi(t)mag=1.423+0.886*Ptra(t)magr=0.802(cmH2O)(cmH2O)Pdi(t)magPtra(t)mag膈神經(jīng)刺激誘發(fā)氣道/口腔壓測定 簡單易用，無需病人的努力 總體來說，有一定的相關(guān)性，但存在個體間的變異 在ICU平臥病人中的影響因素有待進(jìn)一步探討（二）呼吸（膈?。┘‰妶D和中樞驅(qū)動檢測18ABCDE 近來新電極早期食道電極記錄膈肌肌電技術(shù)的進(jìn)步 Luo et al, Eur. Respir. J.1999, 13: 385-390. Luo et al, Thorax; 1999; 54: 765-770. Luo et al

5、, Am J Respir Crit Care Med 1999. 160; 1629-1634 EMG(uV)分鐘通氣量 (L / Min)0204060801001200204060R=0.97Luo et al. J Appl Physiol. 2001;90:1691-1699正常人CO2重呼吸時膈肌肌電與分鐘通氣量的關(guān)系21224550556065700.00.51.01.52.0 con copdVt / Ti(L/s)P etC O2(m m H g)4550556065700102030405060708090100 con copdRMS/RMSmaxP etC O2(m m

6、 H g)455055606570-4-2024681012 con copdP0.1(mmHg)P etC O2(m m H g)455055606570020406080100120140160180200220240 con copdRMS(uv)P etC O2(m m H g)呼吸驅(qū)動變化情況 呼吸驅(qū)動變化情況呼吸驅(qū)動變化情況 （三）自動化的動力學(xué)檢測 實現(xiàn)生理學(xué)檢測指導(dǎo)臨床工作的工具 呼吸機(jī)配備的檢測和專用的呼吸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Bicore, Ventrack等） 方便臨床使用，但在修正肺容量變化、流量偏移、病人自主努力影響等存在缺陷24二、呼吸力學(xué)變化在疾病發(fā)病機(jī)制中的作用的認(rèn)識進(jìn)展呼

7、吸動力學(xué)異常在COPD發(fā)病中的作用危重癥患者中呼吸力學(xué)變化其它 25慢阻肺 (COPD)感染氣道狹窄 肺氣腫吸氣肌(膈肌)力量呼吸功呼吸肌肉(膈肌)負(fù)荷 呼吸衰竭肺心病運動氣促COPD中膈肌無力和疲勞的因素中膈肌無力和疲勞的因素l初長和形狀的改變初長和形狀的改變l肌肉萎縮肌肉萎縮l能量供應(yīng)不足能量供應(yīng)不足l負(fù)荷增加負(fù)荷增加l能量和體液因素能量和體液因素l神經(jīng)反射與行為調(diào)節(jié)神經(jīng)反射與行為調(diào)節(jié)l其他其他正常正常Pdi max正正常常 小小氣氣道道 輕輕度度 中中度度 重重度度 136 108 99 68 53 282930Di Francia M et al. AJRCCM 1994; 150:

8、1453-5020406080COPD patientsWeight = 52 KgWeight = 76 KgHealthy subjects TNFa serum levels (pg/ml)COPD安靜和運動的肺容量變化安靜和運動的肺容量變化 EELVIRVVTICICCOPD動態(tài)過度充氣的病理生理學(xué)效應(yīng)動態(tài)過度充氣的病理生理學(xué)效應(yīng)（對呼吸動力學(xué)的影響）（對呼吸動力學(xué)的影響）l吸氣閾值負(fù)荷增加吸氣閾值負(fù)荷增加l肺容量增加效應(yīng)肺容量增加效應(yīng)PEEPi在在Campbell圖上的表示圖上的表示PEEPi增加呼吸做功1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4 2 6 2 8

9、3 0 3 2 3 4 3 6 3 8 4 0 4 2 4 4 4 6 4 80 .40 .60 .81 .01 .21 .41 .61 .8(J /L )V E (L ) c o p d W i c o n tro lW iW i分鐘通氣量與吸氣做功分鐘通氣量與吸氣做功肺容量增加對膈肌力量的影響Chen, R et al J. Appl. Physiol. 88: 5460, 2000吸氣閾值壓力和肺容量增加導(dǎo)致呼吸困難Chen R, Yan S, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:720727.370204060801000102030405060708

10、0% 肺 總 量 位功 能 殘 氣位跨膈壓 (cmH2O)膈 肌 肌 電 (最大值 % )肺容量對中樞驅(qū)動與膈肌輸出偶聯(lián)的影響肺容量對中樞驅(qū)動與膈肌輸出偶聯(lián)的影響3815 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 850.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0 con copdVt(L)R M S /R M S m ax15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85-50510152025303540455055 con copdVE(L)R M S /R M S m ax15 20 25 3

11、0 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85-0.20.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0 con copdVt/Ti(L/s)R M S /R M S m ax15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85-3-2-10123456789101112 con copdP0.1(mmHg)R M S /R M S m axRMS/RMSmax與與Vt、VE、P0.1及及Vt/Ti的回歸直線的回歸直線 39危重癥患者中呼吸力學(xué)變化全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）導(dǎo)致的肌肉功能異常機(jī)械通氣導(dǎo)致的肌肉功能異常

12、其它（藥物，酸堿失衡、代謝等） 40危重癥病人的全身肌肉功能異?？刂菩詸C(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌收縮力降低Amal Jubran Respir Care 2006;51(9):1054106142神經(jīng)肌肉疾病中膈肌功能異常與呼吸衰竭發(fā)生的關(guān)系43PEEP水平對順應(yīng)性的影響：肺/全身性病因?qū)е碌腁LI/ARDS的區(qū)別44三、呼吸力學(xué)指導(dǎo)臨床治療尋找新的治療切入點指導(dǎo)機(jī)械通氣的應(yīng)用、撤機(jī)和參數(shù)的設(shè)定指導(dǎo)探索新的通氣模式COPD治療：呼吸動力學(xué)的切入點 改善吸氣肌肉功能 改善肺容量和動態(tài)過度充氣（或其效應(yīng)） 改善通氣中樞偶聯(lián)（多數(shù)患者FEV1的可逆性低）FEV1FVCICRMS-eso VE/RMS-eso-

13、45-30-1501530456075*#* percent change from baseline % placebo bronchodilator0204060801001201401601802000.200.250.300.350.400.45*#VE / RMS-eso ( L/min/ v)Time (s) base placebo salbutamol020406080100 120 140 160 180 2000.180.210.240.270.300.330.360.390.42*#*#Time (s) base placebo ipratropium ipratropi

14、um+slabutamolVE / RMS-eso ( L/min/ v)020406080100 120 140 160 180 2000.150.200.250.300.350.400.450.50*#*#VE / RMS-eso ( L/min/ v)Time (s) base placebo salbutamol salbutamol+ipratropium注：注：*與基礎(chǔ)比較，與基礎(chǔ)比較，P0.05；#與吸入安慰劑比較，與吸入安慰劑比較，P0.05；與吸入單一支氣管舒與吸入單一支氣管舒張劑比較，張劑比較，P0.05Borg的變化與以下指標(biāo)相關(guān)的變化與以下指標(biāo)相關(guān)PesoPdiPTPe

15、s% PEEPi RawVE/RMS-eso%borgr r0.4440.4160.3860.358P0.0080.0080.0150.0150.0240.0240.0380.038 borg%r r0.339-0.507P0.04970.04970.0020.002逐步多元回歸：逐步多元回歸：VE/RMS-eso%與與Borg%關(guān)系最密切（關(guān)系最密切（r2=0.217，P=0.003） 依據(jù)疾病的呼吸動力學(xué)特點指導(dǎo)呼吸機(jī)模式選擇和參數(shù)的設(shè)置 氣道阻塞性疾病 ALI/ARDS 其它- 1 5- 1 0- 5051 01 5- 0 . 20 . 00 . 20 . 40 . 60 . 81 . 0功 圖呼吸 做P S V R E S T P S V 1 2 c mH 2 O P S V 1 6 c mH 2 O P S V 2 0 c mH 2 OVolume(L)P e s o ( c mH 2 O )- 1 5- 1 0- 5051 01 5- 0 . 20 . 00 . 20 . 40 . 60 . 81 . 0 P A V R E S T P A V 4 0 % P A V 5 0 % P A V 6 0 %外源性外源性PEEP對對COPD呼吸力學(xué)的影響呼吸力學(xué)的影響呼吸力學(xué)導(dǎo)向的新的通氣模式1比例輔助通氣（PAV）2. 呼吸中樞驅(qū)動匹配的同步通氣和閉環(huán)通氣5