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文檔簡介
1、侵襲性肺曲霉病的侵襲性肺曲霉病的臨床類型及影像學(xué)診斷臨床類型及影像學(xué)診斷 何禮賢何禮賢 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像學(xué)在肺真菌病診斷上應(yīng)用影像學(xué)在肺真菌病診斷上應(yīng)用 相對特征性征象提供臨床診斷的依據(jù);相對特征性征象提供臨床診斷的依據(jù); 為回顧性診斷提供參考;為回顧性診斷提供參考; 用于評價新抗真菌藥物治療反應(yīng);用于評價新抗真菌藥物治療反應(yīng); 引導(dǎo)肺活檢以提供組織學(xué)確診證據(jù)。引導(dǎo)肺活檢以提供組織學(xué)確診證據(jù)。影像學(xué)的優(yōu)點(diǎn):結(jié)果非常穩(wěn)定,便于交流影像學(xué)的優(yōu)點(diǎn):結(jié)果非常穩(wěn)定,便于交流 缺點(diǎn):讀片者判斷差異大缺點(diǎn):讀片者判斷差異大3 3Radiology2 interesting rec
2、ent findings :Systematic CT is more sensitive than galactomannan for early detection of IA1) reduces the amount of antifungal therapy when combined to GM screening2)Angio CThas a higher specificity than CT for IA3)1) Weisser et al., Clinical Infectious Diseases 2005; 41: 11432) Maertens et al., Clin
3、ical Infectious Diseases 2005; 41: 12423) Sonnet et al., Am J Roentgenol 2005; 184: 746Invasive aspergillosis : update on conventional diagnosis氣腔小結(jié)節(jié):氣腔小結(jié)節(jié):指直徑指直徑6-10mm的的小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié),通常反映細(xì)支氣管周圍,通常反映細(xì)支氣管周圍實(shí)變實(shí)變呈現(xiàn)呈現(xiàn)小葉中央性分布。其周圍可小葉中央性分布。其周圍可伴隨伴隨暈暈影(影(hallo),),是是血管侵襲性肺血管侵襲性肺曲曲霉病比較霉病比較特征的表現(xiàn),亦可見于特征的表現(xiàn),亦可見于非非結(jié)核結(jié)核分
4、枝桿菌肺病,毛霉菌、分枝桿菌肺病,毛霉菌、念珠念珠菌菌、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染,韋韋格納肉芽腫,格納肉芽腫,kaposi肉瘤和出血性轉(zhuǎn)移。肉瘤和出血性轉(zhuǎn)移。磨玻璃樣陰影:磨玻璃樣陰影:指原有肺指原有肺血管血管結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)變得模糊不清的云霧狀陰影,見于變得模糊不清的云霧狀陰影,見于各種各種間質(zhì)間質(zhì)和氣腔病變。以肺孢子菌病和巨細(xì)胞和氣腔病變。以肺孢子菌病和巨細(xì)胞病病毒毒肺炎最具代表性,亦見于非感染性疾病。肺炎最具代表性,亦見于非感染性疾病。HRCT征象描述征象描述 樹芽征(樹芽征(tree-in-bud pattern) 一一種僅在種僅在HRCT才能顯示的感染性才能
5、顯示的感染性細(xì)支氣管細(xì)支氣管 炎炎的征象,由小葉中央性分枝的小管和的征象,由小葉中央性分枝的小管和小結(jié)小結(jié) 節(jié)節(jié)組成,反映細(xì)支氣管炎癥和管腔被炎癥組成,反映細(xì)支氣管炎癥和管腔被炎癥分分 泌泌物或粘液填塞。見于細(xì)菌、分枝桿菌、物或粘液填塞。見于細(xì)菌、分枝桿菌、真真 菌菌和病毒感染。和病毒感染。 氣腔氣腔實(shí)變實(shí)變指指局部性肺衰減局部性肺衰減增加增加而而原有肺血管結(jié)構(gòu)變得模糊不清原有肺血管結(jié)構(gòu)變得模糊不清。見于見于細(xì)菌、真菌和病毒感染。細(xì)菌、真菌和病毒感染。分枝分枝桿菌桿菌的肺實(shí)質(zhì)感染也可以表現(xiàn)斑的肺實(shí)質(zhì)感染也可以表現(xiàn)斑片狀片狀小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)樣的氣腔實(shí)變,伴或不伴空洞形成。樣的氣腔實(shí)變,伴或不伴空洞形
6、成。HRCT征象描述征象描述肺曲霉感染的類型肺曲霉感染的類型/影像學(xué)與宿主免疫狀態(tài)相影像學(xué)與宿主免疫狀態(tài)相關(guān)關(guān)Infect Immun1999; 67:3703J CT 2002;26:159 1.半侵襲性肺曲霉病半侵襲性肺曲霉病(semi-invasive pulmonary aspergillosis) (1)慢性壞死性肺曲霉?。ǎ┞詨乃佬苑吻共。╟hronic necrotizing pulmonary asp.CNPA) (2)壞死性曲霉性支氣管炎)壞死性曲霉性支氣管炎(necrotizing aspergilosis bronchitis)2.侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病(inv
7、asive pulmonary aspergillosis) (1)氣道侵襲性曲霉?。獾狼忠u性曲霉病(airway invasive aspergillosis,AWIA): 氣管支氣管炎;氣管支氣管炎; 支氣管肺炎;支氣管肺炎; 細(xì)支氣管炎。細(xì)支氣管炎。(2)血管侵襲性曲霉?。┭芮忠u性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA) 3.肺曲霉重疊綜合征(肺曲霉重疊綜合征(pulmunary asperigillus overlap syndromes) Kousha M,et al. Eur Respir Rev. 2011,20:156-174 8慢性壞死
8、性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病9慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病 (由曲霉球演變而來(由曲霉球演變而來)患者,女,患者,女,64歲。歲。病史:病史:兩個月前診兩個月前診斷為右上肺腺癌斷為右上肺腺癌期),行胸腔鏡下期),行胸腔鏡下右上肺癌根治術(shù)右上肺癌根治術(shù)+縱縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),隔淋巴結(jié)清掃術(shù),出院后數(shù)天即開始出院后數(shù)天即開始發(fā)熱,發(fā)熱, 自服左氧氟自服左氧氟沙星兩周,咳嗽咳沙星兩周,咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),體溫降至痰好轉(zhuǎn),體溫降至正常。正常。10天前再次天前再次出現(xiàn)發(fā)熱出現(xiàn)發(fā)熱.痰真菌培養(yǎng)痰真菌培養(yǎng):3次均次均為黃曲霉生長。為黃曲霉生長。治療經(jīng)過治療經(jīng)過:開始應(yīng):開始應(yīng)用伊曲康唑靜滴,用伊曲康唑靜滴,
9、1周后發(fā)現(xiàn)胸水增加,周后發(fā)現(xiàn)胸水增加,遂加卡泊芬凈靜滴。遂加卡泊芬凈靜滴。聯(lián)合治療聯(lián)合治療2周后復(fù)查周后復(fù)查胸部胸部CT病變有吸收,病變有吸收,一個半月后病灶顯一個半月后病灶顯著吸收。著吸收。治治療療前前治療一個半月后治療一個半月后慢性壞死性肺曲霉慢性壞死性肺曲霉病病慢性壞死性肺曲霉慢性壞死性肺曲霉病病1111慢性肺曲霉病慢性肺曲霉病 慢性壞死性肺曲霉病慢性壞死性肺曲霉病 慢性肺曲霉?。苑吻共。–PA)與)與CNPA和和IPA不同,常見于無或不同,常見于無或輕微免疫抑制或肺局部免疫防御機(jī)制損害的患者。輕微免疫抑制或肺局部免疫防御機(jī)制損害的患者。 Denning DW認(rèn)為至少有認(rèn)為至少有3
10、種亞型:種亞型: 慢性空洞型肺曲霉病(慢性空洞型肺曲霉?。╟hronic cavitary pulmonyry aspergillosis,CCPA). 1個空洞,伴個空洞,伴 或不伴曲霉球或不伴曲霉球 曲霉球(曲霉球(aspergilloma) 慢性致纖維性肺曲霉?。灾吕w維性肺曲霉病(chronic fibrosing pulmonary aspergillosis,CFPA) 12Denning DW, CID2003,37:265-8013侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) (1)氣道侵襲性曲霉?。獾狼忠u性曲霉病(air
11、way invasive aspergillosis,AWIA):組織:組織學(xué)曲霉侵犯氣道基底膜,通常沒有或很少血管浸潤和凝固性壞死。細(xì)學(xué)曲霉侵犯氣道基底膜,通常沒有或很少血管浸潤和凝固性壞死。細(xì)分為分為: 氣管支氣管炎;氣管支氣管炎; 支氣管肺炎;支氣管肺炎; 細(xì)支氣管炎。細(xì)支氣管炎。有時還可見阻塞性支氣管曲霉病。有時還可見阻塞性支氣管曲霉病。(2)血管侵襲性曲霉?。┭芮忠u性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA):組織學(xué)改:組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿用}導(dǎo)致閉塞,形成出血壞死性小變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿用}導(dǎo)致閉塞,形成出血壞死性小結(jié)
12、節(jié),或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。結(jié)節(jié),或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括:結(jié)節(jié)及其周特征包括:結(jié)節(jié)及其周圍暈影,以及空氣半月征或空洞。圍暈影,以及空氣半月征或空洞。宿主狀態(tài)宿主狀態(tài) 肺移植后肺移植后 高度免疫抑制者高度免疫抑制者 輕輕/無免疫抑制、慢無免疫抑制、慢性病者性病者氣管侵襲性曲霉病氣管侵襲性曲霉病A.腔內(nèi)型腔內(nèi)型B.管壁型管壁型A氣道侵襲性氣道侵襲性IPA典型典型CT表現(xiàn)表現(xiàn)A和和B. 密集的叢狀或小葉中央性微結(jié)節(jié),密集的叢狀或小葉中央性微結(jié)節(jié), 支氣管條索狀影(白箭)伴小支氣管擴(kuò)張支氣管條索狀影(白箭)伴小支氣管擴(kuò)張(黑箭頭)。(黑箭頭)。C.支氣管周圍不透光陰影和實(shí)
13、變(黑箭)。支氣管周圍不透光陰影和實(shí)變(黑箭)。圖圖2. 抗曲霉治療抗曲霉治療20天后,氣管鏡下見病灶顯著好轉(zhuǎn)。天后,氣管鏡下見病灶顯著好轉(zhuǎn)。圖圖1. 氣管腔內(nèi)聲門下約氣管腔內(nèi)聲門下約1cm始見廣泛分布的、大小不等始見廣泛分布的、大小不等的灰白色突出物并向下延伸至隆突上的灰白色突出物并向下延伸至隆突上5cm?;顧z病理示鏡下為壞死組織及曲霉團(tuán),未見支氣管壁及肺泡組織。組織培養(yǎng)為煙曲霉。女,47歲。4年前因乳腺癌行根治術(shù)。1年前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)腫大,活檢病理示找到癌細(xì)胞,并予放療。6月余前出現(xiàn)咳嗽、少量白色泡沫樣痰,伴氣急.大氣道侵襲性曲霉病大氣道侵襲性曲霉病男性,男性,27歲
14、。歲。病史病史:20天前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫天前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫39.0-40.0。半個月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。半個月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。實(shí)驗室檢查:實(shí)驗室檢查:WBC 14109/L N 76.8% 血清血清GM 0.34 0.46影像學(xué)征象影像學(xué)征象:右下肺葉、段實(shí)變,伴壞死;同時尚見兩肺彌漫性微小結(jié)節(jié)(細(xì)支氣管炎)。:右下肺葉、段實(shí)變,伴壞死;同時尚見兩肺彌漫性微小結(jié)節(jié)(細(xì)支氣管炎)。TBLB病理病理:(右主支氣管)壁組織見大片壞死。(右下葉外基地段)見炎性滲出壞死物,特染符:(右主支氣管)壁組織見大片壞死。(右下葉外基地段)見炎性滲出壞死物,特染符合曲霉菌。合曲霉菌。中、小氣道中、小氣道
15、 IA中、小氣道侵襲性曲霉病中、小氣道侵襲性曲霉病男,男,59歲。歲。病史病史:半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、:半月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,少量白色粘液痰,伴畏寒、咳痰,少量白色粘液痰,伴畏寒、發(fā)熱。發(fā)熱。既往體健,吸煙史既往體健,吸煙史40余年,每日余年,每日30支,飲酒史支,飲酒史40年,啤酒年,啤酒2瓶瓶/天。天。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)糖尿病史。輔助檢查輔助檢查空腹血糖:空腹血糖:16.7mmol/L,餐后,餐后2小時血糖小時血糖 24.3mmol/L,糖化血,糖化血紅蛋白紅蛋白 12.6%CT:彌漫性彌漫性小葉中央性小結(jié)節(jié)小葉中央性小結(jié)節(jié),伴多發(fā)小片實(shí)變和小空洞形成。伴多發(fā)小片實(shí)變和小空洞形成。血
16、清血清GM試驗試驗:1.31(陽性)(陽性)纖支鏡檢查:各管腔通暢,未見纖支鏡檢查:各管腔通暢,未見新生物。右下葉背段管口見白色新生物。右下葉背段管口見白色分泌物。分泌物。肺組織壓片肺組織壓片:見真菌菌絲和孢子,見真菌菌絲和孢子,煙曲霉可能。煙曲霉可能。肺活檢病理肺活檢病理:肉芽腫性病變,:肉芽腫性病變,PAS(-),六胺銀(),六胺銀(-),未見),未見真菌菌絲和孢子。真菌菌絲和孢子。 小氣道小氣道 IA一般認(rèn)為本病專門見于嚴(yán)重粒缺患者,現(xiàn)在也注意一般認(rèn)為本病專門見于嚴(yán)重粒缺患者,現(xiàn)在也注意到它同樣可見于其他具有危險因素的患者。到它同樣可見于其他具有危險因素的患者。組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男?/p>
17、到中等大小肺動脈導(dǎo)組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿用}導(dǎo)致閉塞,形成出血壞死性小結(jié)節(jié),或以胸膜為基底的致閉塞,形成出血壞死性小結(jié)節(jié),或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。楔形出血性梗死。CTCT特征包括特征包括 結(jié)節(jié)及其周圍暈影結(jié)節(jié)及其周圍暈影 空洞和空氣半月征空洞和空氣半月征: :空洞內(nèi)容物為梗死肺組織,空洞內(nèi)容物為梗死肺組織,通常出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞恢復(fù)階段,提示預(yù)后較好。通常出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞恢復(fù)階段,提示預(yù)后較好。 楔形實(shí)變楔形實(shí)變 血管侵襲性曲霉病血管侵襲性曲霉病Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angi
18、oinvasionHalo血管侵襲性肺曲霉?。簳炤喺餮芮忠u性肺曲霉?。簳炤喺餮芮忠u性肺曲霉?。盒略抡餮芮忠u性肺曲霉?。盒略抡鰽IDS伴伴kappas肉瘤患者血管侵襲性肺曲霉病。同時顯示暈征和空氣半月征肉瘤患者血管侵襲性肺曲霉病。同時顯示暈征和空氣半月征男,歲,原先健男,歲,原先健康。發(fā)熱伴低血壓???。發(fā)熱伴低血壓。雙下葉大葉實(shí)變,無特雙下葉大葉實(shí)變,無特征性。但右下實(shí)變中有征性。但右下實(shí)變中有壞死。壞死。診斷:原發(fā)性肺曲霉病診斷:原發(fā)性肺曲霉病SOT與粒缺患者與粒缺患者IPA的臨床和影像學(xué)特征的臨床和影像學(xué)特征 SOT(n=27) 粒缺(粒缺(n=35) P值值臨床臨床 發(fā)病時間(天,中
19、位數(shù),范圍)發(fā)病時間(天,中位數(shù),范圍) 71(611491) 24(478) 0.001ANC 5280(66024800) 0(0700) 0.001 激素應(yīng)用激素應(yīng)用 25(93%) 13(37%) 0.001發(fā)熱發(fā)熱 6(22%) 28(80) 0.001MV 24(89%) 18(51) 0.002先前先前RRT 19(70%) 9(26) 0.001 影像學(xué)影像學(xué)AWIPA 16/26(65%) 2/27(7%) 0.001 支氣管周圍實(shí)變支氣管周圍實(shí)變 8/26(31%) 2/27(7%) 0.03 GGO 10/26(38%) 2/27(7%) 0.007AGIPA 9/26(
20、35%) 2/27(7%) 0.007 大結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié) 9/26(35%) 18/27(67%) 0.02 塊樣實(shí)變塊樣實(shí)變 7/26(7/26) 18/27(67%) 0.04 暈征暈征 2/26(8%) 15/27(56%) 0.001 空氣半月征空氣半月征 0/26(0) 6/27(22) 200個個/mm3)移植移植感染性細(xì)支氣管炎、結(jié)核病感染性細(xì)支氣管炎、結(jié)核病支氣管播散支氣管播散淋巴結(jié)增大淋巴結(jié)增大AIDS(CD4+1周糖皮質(zhì)激素治療周糖皮質(zhì)激素治療 廣譜抗生素治療無效廣譜抗生素治療無效 T38 ,粒缺,粒缺10d,免疫抑制劑,既往真,免疫抑制劑,既往真菌感染史,菌感染史,AIDS
21、GVHD 2008版版 中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少 3周糖皮質(zhì)激素治療周糖皮質(zhì)激素治療 異體異體HSCT 接受其他接受其他T細(xì)胞免疫抑制劑治細(xì)胞免疫抑制劑治療療 遺傳性免疫缺陷病遺傳性免疫缺陷病HIVHIV感染感染肺移植需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病需要免疫抑制治療的系統(tǒng)疾病嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻渌麑?shí)體器官移植(心臟、腎及肝移植)7天皮質(zhì)醇激素治療長期ICU治療(121天)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良心臟術(shù)后狀態(tài)心臟術(shù)后狀態(tài)中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少(粒細(xì)胞計數(shù)(粒細(xì)胞計數(shù)500/mm500/mm3 3) )血液系統(tǒng)惡性腫瘤血液系統(tǒng)惡性腫瘤異體骨髓移植術(shù)后異體骨髓移植術(shù)后入ICU前長期激素治療自體骨髓移植自體
22、骨髓移植慢性阻塞性肺?。–OPD)肝硬化且長期ICU治療(17天)實(shí)體腫瘤Meersseman. CID. 2007; 45(2): 205-21641臨床特征(下呼吸道真菌感染)臨床特征(下呼吸道真菌感染)2001版版主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)新的肺部浸潤伴有下列新的肺部浸潤伴有下列CT征象(征象(1項)項)1.暈輪征暈輪征2.空氣半月征空氣半月征3.浸潤灶中空洞浸潤灶中空洞次要標(biāo)準(zhǔn)(次要標(biāo)準(zhǔn)(2項)項)1.咳嗽、胸痛、咳血、氣急咳嗽、胸痛、咳血、氣急2.胸膜炎胸膜炎3.不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的新的肺不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的新的肺部浸潤部浸潤2007版版不分主要和次要不分主要和次要1.肺部肺部CT出現(xiàn)特征性改變:出現(xiàn)
23、特征性改變:1. 明顯可見的結(jié)節(jié)伴或不伴明顯可見的結(jié)節(jié)伴或不伴暈輪征暈輪征2. 楔形浸潤楔形浸潤3. 空氣半月征空氣半月征4. 空腔空腔2.新出現(xiàn)的肺部非特異性局部浸新出現(xiàn)的肺部非特異性局部浸潤,伴下列之一潤,伴下列之一1. 胸膜摩擦音胸膜摩擦音2. 胸膜性胸痛胸膜性胸痛3. 咯血咯血正確認(rèn)識正確認(rèn)識EORT/MSG侵襲真菌病定義侵襲真菌病定義 IDSA曲霉菌治療臨床指南曲霉菌治療臨床指南(2008)認(rèn)為認(rèn)為EORT/MSG關(guān)于侵襲關(guān)于侵襲型曲霉病的分級診斷界定反映了對擴(kuò)大的免疫低下患者侵襲型曲霉病的分級診斷界定反映了對擴(kuò)大的免疫低下患者侵襲型曲霉病理解的增加。雖然該界定為了臨床(藥物)和型曲
24、霉病理解的增加。雖然該界定為了臨床(藥物)和/或或流行病學(xué)研究而制訂,但它也為治療提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)研究而制訂,但它也為治療提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn) 必須了解必須了解EORT/MSG主要供藥物臨床評價、流行病學(xué)研究主要供藥物臨床評價、流行病學(xué)研究,臨床診斷可以參考,但不應(yīng)被其所囿,特別在非粒缺患者,臨床診斷可以參考,但不應(yīng)被其所囿,特別在非粒缺患者;即使在粒缺患者,其所列宿主因素、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)也;即使在粒缺患者,其所列宿主因素、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)也是不全面的,會造成漏診。要將增加確診、避免抗真菌藥物是不全面的,會造成漏診。要將增加確診、避免抗真菌藥物不恰當(dāng)使用和防止漏診統(tǒng)一到不恰當(dāng)使用和防
25、止漏診統(tǒng)一到“對病人負(fù)責(zé)對病人負(fù)責(zé)”的立場上。的立場上。診斷驅(qū)動治療是血液病特別是粒缺真菌感染診斷驅(qū)動治療是血液病特別是粒缺真菌感染的一種治療策略,影像學(xué)是重要指征的一種治療策略,影像學(xué)是重要指征 經(jīng)驗性治療:指具有經(jīng)驗性治療:指具有IFD危險因素患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療危險因素患者在出現(xiàn)廣譜抗生素治療47天無天無 效的持續(xù)不明原因的中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱,或起初抗細(xì)菌治療有效但效的持續(xù)不明原因的中性粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱,或起初抗細(xì)菌治療有效但 37天后再次出現(xiàn)發(fā)熱時給予的抗真菌治療。以發(fā)熱為治療起點(diǎn),不需天后再次出現(xiàn)發(fā)熱時給予的抗真菌治療。以發(fā)熱為治療起點(diǎn),不需 要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)。要具備任何微生物學(xué)或影像學(xué)證據(jù)。 診斷驅(qū)動治療:當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效持續(xù)發(fā)熱同時合并診斷驅(qū)動治療:當(dāng)患者出現(xiàn)廣譜抗生素治療無效持續(xù)發(fā)熱同時合并IFD 微生物學(xué)
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