ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療課件

ICU的常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療

----ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療內(nèi)容提要1、ICU概念及意義2、ICU發(fā)展史3、ICU的監(jiān)護(hù)技術(shù)4、人工氣道的建立和管理5、機(jī)械通氣捆綁治療（Bundle）6、深靜脈置管的護(hù)理7、ICU院內(nèi)感染的控制8、危重病人的營養(yǎng)支持9、嚴(yán)重感染的集束化治療10、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療一、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的含義危重癥醫(yī)學(xué)是研究危及生命的疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治療方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。ICU是危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。它打破了傳統(tǒng)的以器官為主的分科模式，而將機(jī)體作為一整體進(jìn)行研究，探討整個機(jī)體的病理生理變化、監(jiān)護(hù)和處理，所研究的內(nèi)容不局限于某種疾病，而是研究由多種致病因素引起的復(fù)雜的臨床綜合征，如SIRS、ARDS、DIC和MODS等。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備及技術(shù)，對病人生命體征和重要器官功能進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效、及時的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。是醫(yī)院綜合救治能力的體現(xiàn)，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療醫(yī)院發(fā)展ICU的意義發(fā)展危重病醫(yī)學(xué)，提高危重病人救治成功率提高設(shè)備的使用率，降低醫(yī)療成本為外科開展高難、高危手術(shù)提供保駕內(nèi)科危重病人收入ICU后，明顯緩解科室工作壓力，有利于集中精力管理好各科的專科病人，提高科室的服務(wù)質(zhì)量。減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生合格的ICU更是是醫(yī)院晉升三甲不可或缺的條件為各科室創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益可以較好地降低各臨床醫(yī)師和科室的藥品比例,更有利于醫(yī)師自由選擇藥物,方便患者治療.所以發(fā)展ICU,不單是ICU醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任,更是全院上下所有醫(yī)務(wù)人員責(zé)任.ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療二、危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展史早期監(jiān)護(hù)理念的提出：南丁格爾于1854-1856年人為嚴(yán)重的傷兵創(chuàng)建護(hù)理病區(qū)。20世紀(jì)20年代：美國神經(jīng)外科教授Dandy創(chuàng)建3張床的術(shù)后恢復(fù)室。20世紀(jì)50年代：歐美脊髓灰質(zhì)炎大流行，氣管插管和吸機(jī)通氣技術(shù)應(yīng)用。里程碑事件。1958年：美國麻醉科醫(yī)生Safar創(chuàng)建了第一個提供24小時生命支持的加強治療病房，并正式命名為ICU。1965年：德國成立內(nèi)科危重癥學(xué)會。1970年：美國危重癥醫(yī)學(xué)會成立（SCCM）。1980年：西太平洋危重癥醫(yī)學(xué)會成立（日本、菲律賓、馬來西亞、澳大利亞）。1982年：歐洲危重癥學(xué)會成立。1982年：陳德昌教授在北京協(xié)和成立第一張ICU病房。1984年正式成立ICU科。2005年3月：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會正式成立。劉大為任主任委員。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療三、ICU的監(jiān)護(hù)技術(shù)1、ICU的分級監(jiān)護(hù)

Ⅰ級監(jiān)測：病情危重，多器官功能障礙，支持治療及監(jiān)護(hù)項目累及2個器官及以上者。

Ⅱ級監(jiān)測：病重，支持治療和監(jiān)護(hù)項目累及1個器官者。

Ⅲ級監(jiān)測：病重，保留無創(chuàng)監(jiān)測，仍需在ICU觀察治療者。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療ICU三級監(jiān)測內(nèi)容項目Ⅰ級監(jiān)測別Ⅱ級監(jiān)測Ⅲ級監(jiān)測血壓持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（有創(chuàng)）持續(xù)（無創(chuàng)）心電監(jiān)護(hù)持續(xù)持續(xù)持續(xù)體溫持續(xù)4-6小時一次8-12小時一次COq2-6h必要時必要時CVPq2-6hq6h必要時PAWPq2-6h必要時必要時PVRq2-6h必要時必要時呼吸監(jiān)測q2-6hq8h必要時血氣分析q2-6hq12hq24h血電解質(zhì)q12-24hq24hq24h血液學(xué)監(jiān)測q12-24hq24hq24h肝腎功能q24hq48h入室一次，必要時出入量小結(jié)Q6-8hQ12-24hq24hICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療三、ICU的監(jiān)護(hù)技術(shù)2、床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備和技術(shù)（是生物醫(yī)學(xué)測量技術(shù)、電子傳感技術(shù)、通迅技術(shù)、計算機(jī)技術(shù)的綜合運用）常用的監(jiān)測技術(shù)：心電監(jiān)護(hù)、血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)、呼吸功能監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測、胃粘膜PH值、經(jīng)皮血氣分析。現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)儀已能采用各類電極、生物醫(yī)學(xué)傳感技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測的項目有：心電、腦電、血壓（有創(chuàng)、無創(chuàng)）、呼吸、脈搏、血流量、體溫、心排血量、血氧飽和度、PH值、PO2、PCO2、血糖、膽固醇、激素、和蛋白質(zhì)等諸多指標(biāo)。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)儀：舊的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是模擬導(dǎo)聯(lián)，最新的是標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)同步分析監(jiān)護(hù)，能及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心律失常。心電監(jiān)護(hù)注意事項1、皮膚準(zhǔn)備：皮膚須干燥清潔，較臟者應(yīng)用肥皂擦洗，并用干毛巾擦干，有胸毛者要剃除，以降低皮膚阻抗。2、電極片放置：應(yīng)避開骨骼突出的地方，以避免肌肉活動引起干擾。上肢電極片放在手臂連接軀干的部位或肩的前、后、頂部，下肢電極主在胸廓最低肋骨水平或髖部。避開心前區(qū)及置鎖骨下V管的位置。3、導(dǎo)線：從頸部引出而不要從液下或劍突下引出，以免拉脫電極、折斷導(dǎo)線。4、常見故障：交流電干擾：可能為電極脫落、導(dǎo)線問題、電源插座未在專用插座上。肌電干擾：可能為電極放置在胸壁肌肉過多的部位引起?；€漂移：可能為患者活動、電極固定不良、監(jiān)測模式選擇錯誤等。振幅過低：可能為電極片太松、機(jī)器敏感度設(shè)置不合適等。5、不能代替常規(guī)心電圖檢查。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測SpO2是一種無創(chuàng)、可靠、反應(yīng)快速、操作簡單的監(jiān)測指標(biāo)，能連續(xù)動態(tài)地觀察機(jī)體氧合狀況，了解機(jī)體氧合功能，盡早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，防止由于缺氧引起的意外事件，提高患者的安全性，為臨床搶救及護(hù)理提供依所據(jù)，臨床上應(yīng)用廣泛。正常值：成人95-97%。新生兒：91-94%基本原理：血紅蛋白吸收光線的能力與其含氧濃度相關(guān)。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測結(jié)果判斷：SpO2在以下情況下會出現(xiàn)誤差：嚴(yán)重低氧（低于70%）探頭位置及外周血管收縮：寒冷、交感興奮或血管收縮藥物（用耳垂更合適）應(yīng)用引起血管強烈收縮時，可不顯示或不準(zhǔn)確。因肢體活動發(fā)生接觸不良。靜脈搏動：側(cè)臥位時肢體靜脈回流受阻、右心衰、三尖辦關(guān)閉不全、或CVP過高者等，致靜脈充血，SpO2往往偏低。出現(xiàn)異常血紅蛋白時，如碳氧Hb或正鐵Hb：碳氧Hb癥還可出現(xiàn)于吸煙者或長期滯留ICU的患者中，讀數(shù)偏高。正鐵Hb可能是先天性，也可能是藥物如硝酸鹽類藥物、利多卡因、滅吐靈、氨苯砜及一些含硫酸根的藥物，當(dāng)大于85%時讀數(shù)偏低，小于85%時讀數(shù)偏高。某些色素如藏青、藍(lán)色、洋紅等可影響結(jié)果：皮膚太黑或黃膽，及甲油，讀數(shù)偏低。貧血（Hb<5g）及末梢灌注差（休克、低體溫）時，信號弱，可出現(xiàn)誤讀。其他影響因素：外部光源干擾，電灼、電刀使用，肢體顫動等。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療血糖監(jiān)測目標(biāo)：4.4-6.1mmol/L，允許：6.7-8.3mmol/L監(jiān)測血糖：根據(jù)病情而定靜脈用胰島素：血糖在6.1-8.3mmol/L，用0.5-1U/H。大于12mmol/L時用3U/H。任意時間血糖下降大于50%，胰島素應(yīng)用亦應(yīng)下調(diào)50%以上，及時復(fù)查血糖。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療四、人工氣道的建立和管理（一）建立人工氣道目的：預(yù)防和解除上呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。氣管保護(hù)性機(jī)制（咽反射、喉反射、氣管反射、隆突反射）受損者，如意識不清或昏迷者可預(yù)防嘔吐物或口鼻腔分泌物誤吸。便于呼吸道分泌物的清除。為機(jī)械通氣提供一封閉管道。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療人工氣道分類：簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣道氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開環(huán)甲膜穿刺置管ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣管插管：物品準(zhǔn)備：喉鏡，不同型號氣管導(dǎo)管（檢查有無漏氣、遠(yuǎn)端涂石蠟油），導(dǎo)絲，10ml注射器，牙墊。插管深度：男：23CM（23-26，身材高大者加1）

女：21CM（20-22）

經(jīng)鼻者加4-5CM導(dǎo)管型號：一般男：7.5-8.0，女7.0-7.5，經(jīng)鼻者減0.5確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管：聽、看。氣囊注氣、接呼吸機(jī)。固定：用蝶形膠布固定于面頰部及下頜部。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點比較經(jīng)口：優(yōu)點：操作簡單、迅速，利于緊急情況下置管，導(dǎo)管較粗，吸痰易，并發(fā)癥少。缺點：不易固定，易脫位、脫出，清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人不適?？谇蛔o(hù)理困難，影響經(jīng)口進(jìn)食，氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響語言溝通。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點比較經(jīng)鼻：優(yōu)點：易固定，病人能耐受，易于口腔護(hù)理，不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險。缺點：操作較復(fù)雜，不易迅速置管，使用持管鉗易損壞氣囊，并發(fā)癥相對較多（出血、鼻竇炎等）。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣管切開：優(yōu)點：易于固定且較安全，多能耐受，適于長期需人工氣管的病人，易于口腔護(hù)理，病人可經(jīng)口進(jìn)食，導(dǎo)管短、粗，易于吸痰，解剖死腔小，氣道阻力小，易于鼻咽分泌物引流缺點：創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，局部傷口需特殊護(hù)理，頸部留有瘢痕，并發(fā)癥多（出血、皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、切口感染）ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療人工氣道對病人的不利影響：破壞了呼吸道的正常防御機(jī)制，易肺部感染。抑制正?？人苑瓷?，使分泌物在大氣道潴留，誤吸的分泌物也不能有效清除，極易發(fā)生肺部感染及呼吸道梗阻。不能語言交流病人自尊受到影響，極有必要幫助患者建立自信。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療（二）人工氣道的管理氣囊的管理：成人氣管粘膜動脈灌注壓為30mmHg，毛細(xì)血管靜脈壓為18mmHg，淋巴管壓力為5mmHg超過30mmHg血流阻斷引起粘膜缺血壞死，超過18mmHg將引起靜脈回流受阻，引起粘膜水腫，超過5mmHg將阻斷淋巴回流，引起粘膜水腫。高容量低壓氣囊導(dǎo)管使用?？墒褂脷饽覊毫τ嫓y量氣囊壓力，使最高不超過18mmHg（25cmH2O）。氣囊壓力過高則氣管粘膜易受損，過低則影響潮氣量、易發(fā)生誤吸、氣囊周圍滯留物滲入肺入。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力稱為最小封閉壓力（MOP）。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣囊的管理：尋找最小封閉壓力（MOP）基本步驟：將聽診器放于頸部喉及氣管部位，給氣囊充氣，直到氣囊周圍完全不漏氣。逐漸從氣囊抽氣，每次抽0.25-0.5ml，直到吸氣壓力到達(dá)峰值時出現(xiàn)少量漏氣為止，然后再注入0.25-0.5ml氣體，此時氣囊壓力為MOP。確認(rèn)MOP后，氣囊壓力不般不需作調(diào)整，但當(dāng)出現(xiàn)漏氣或氣道峰壓或PEEP水平明顯改變時，需重新確認(rèn)MOP。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣囊的管理最小漏氣技術(shù)（MLT）：氣囊充氣后，吸氣時有少量氣體漏出。步驟：將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時聽到少許漏氣為止。優(yōu)點：避免氣囊上產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出。同時減少了氣道損傷的發(fā)生。缺點：易發(fā)生誤吸，氣囊周圍滯留物滲入肺入，影響潮氣量。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣囊的管理關(guān)于氣囊是否定期放氣的問題因為氣囊放氣5分鐘仍不可能恢復(fù)局部血流，且需要PEEP較高的呼衰患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，PEEP不能維持；另外氣囊放氣后聲門下分泌物的誤吸等原因，因此目前不建議定期放氣充氣。非機(jī)械通氣時，要定時充氣放氣，或?qū)饽覊赫{(diào)到較低壓力，甚至氣囊不充氣。氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物。不在喂養(yǎng)后1-2小時內(nèi)對氣囊放氣。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療吸痰護(hù)理1、吸痰管的選擇原則：材料應(yīng)對粘膜的損傷小，吸痰管摩擦力小，以利于通過人工氣道足夠長，遠(yuǎn)端能達(dá)人工氣道遠(yuǎn)端或隆突遠(yuǎn)端光滑，側(cè)開口，以減少粘膜損傷吸痰管外徑不應(yīng)超過人工氣道內(nèi)徑的一半，如吸痰管直徑過大，負(fù)壓吸引時，吸痰管周圍卷入的空氣較少，易導(dǎo)致肺萎陷或肺不張。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療吸痰護(hù)理氣道負(fù)壓吸引的操作步驟注意無菌操作（戴無菌手套，無菌吸痰管，無菌沖洗鹽水），絕對禁止用抽吸口鼻腔的吸管再吸氣道。吸痰前必須預(yù)充氧，使體內(nèi)獲得氧儲備，機(jī)械通氣者給3分鐘純氧。吸痰管插到氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端前不能帶負(fù)壓，以免過度抽吸氣引起肺萎陷。插入吸痰管過程中如感到有阻力，則應(yīng)將管子略退1-2cm，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。在吸痰管逐漸退出過程中，打開負(fù)壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負(fù)壓，可減少粘膜損傷，且抽吸更有效。吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)大于10-15s，而從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)大于20s。抽吸時應(yīng)密切注意心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡龋瑧?yīng)立即停止抽吸，并吸入純氧。有時甚至出現(xiàn)心跳停止。氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療吸痰護(hù)理吸痰主要并發(fā)癥低氧血癥：吸痰時負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，而從吸痰管周圍卷入的氣體是氧濃度較低的空氣，故易至低氧血癥。表現(xiàn)為心動過速或過緩，或心律失常，全身發(fā)紺，SpO2下降。預(yù)防：預(yù)充氧；用Y型接管，使吸痰時不中斷氧供，使負(fù)壓抽吸時，從吸痰管周圍卷入的氣體仍為含較高氧的氣體。心律失常：與低氧血癥引起心肌缺血或氣管粘膜受刺激后致迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。低血壓：吸痰管刺激氣管粘膜或隆突，引起氣管或隆突反射，使患者出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽樣動作，并伴有心動過緩，導(dǎo)致靜脈回流和心排血量減少，出現(xiàn)低血壓。肺萎陷或肺不張：負(fù)壓抽吸時，如吸痰管周圍沒有足夠空氣卷入，易致肺萎陷或不張。吸痰管徑過大或負(fù)壓過大易于發(fā)生。應(yīng)選合適吸痰管或合適負(fù)壓。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療人工氣道的溫濕化管理氣道濕化的重要性：生理狀態(tài)下：加溫加濕在上呼吸道完成，氣體到達(dá)隆突時溫度可達(dá)37度，相對濕度達(dá)100%。人工氣道建立后，吸入干燥或低溫氣體，易引起氣管粘膜干燥、分泌物粘稠，從而導(dǎo)致纖毛擺動受損，粘液移動受限，易形成痰栓或痰痂，嚴(yán)重者發(fā)生氣管梗阻；細(xì)菌浸入氣管粘膜，上皮發(fā)生炎癥或壞死，導(dǎo)致肺部感染；粘稠分泌物阻塞小氣道，發(fā)生肺不張。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療護(hù)士對人工氣道濕化知識的掌握情況

項目正確率（%）人工氣道濕化的必要性100.0人工氣道濕化的目的93.8人工氣道濕化的作用75.0人工氣道濕化液每次用量47.7常用的濕化液種類84.1濕化液的溫度54.0人工氣道濕化方法的選擇52.3人工氣道濕化與吸痰的關(guān)系89.8濕化過度的評估50.6濕化不足的評估44.9濕化和吸痰前后是否需洗手100.0ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣道的溫濕化氣道濕化的常用手段1.蒸汽加溫濕化：是呼吸機(jī)的重要組成部分，它可加溫濕化空氣，減少寒冷、干燥氣體對呼吸道粘膜的刺激。要求吸入氣溫度應(yīng)保持在32-37度，相對濕度95-100%。加溫后的氣體可在呼吸機(jī)管道內(nèi)產(chǎn)生冷凝水，調(diào)整管路，使接水瓶處于垂直狀態(tài)，要經(jīng)常清除，以免水太多返流發(fā)生氣道感染。應(yīng)注意加熱器內(nèi)隨時添加蒸餾水或滅菌注射用水，不得使用生理鹽水或藥物。缺點：經(jīng)常要斷開呼吸機(jī)加水，反復(fù)發(fā)生低氧血癥；管道中的冷凝水可以使細(xì)菌孳生，引起VAP。2.氣管內(nèi)滴藥：生理鹽水、2.5%蘇打、0.45%鹽水。方法采用50ML注射器抽取生理鹽水50ML連接延長管與頭皮針后將注射器固定在微量注射泵上，再將頭皮針頭剪掉，頭皮針細(xì)管置于氣管套管內(nèi)3-5CM，余管彎曲反折后用膠布固定于套管口外，套管口有生理鹽水紗布覆蓋，調(diào)節(jié)微量注射泵注射速度，一般每小時3-8ML，可根據(jù)痰液黏稠度等具體情況調(diào)節(jié)注射速度。2.5%蘇打在吸痰前注入2-5ml入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。有觀點認(rèn)為氣管內(nèi)滴入生理鹽水有害無益，主張用蘇打，但最近首都醫(yī)大宣武醫(yī)院神內(nèi)ICU作科研認(rèn)為兩者無差別，而主張用生理鹽水。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣道的溫濕化3.霧化器：在呼吸機(jī)管道中串聯(lián)射流霧化器，定期進(jìn)行霧化吸入，生理鹽水中可加入必漱平、支氣擴(kuò)張劑，利于痰排出和降低氣道阻力。4.細(xì)菌過濾器（HME、人工鼻）：具有細(xì)菌過濾功能的熱溫交換器。放置在人工氣道和呼吸機(jī)管路之間，其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時，呼出氣體的熱量和水分保留下來，吸氣時氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)，有效利用患者呼出氣的溫度和濕度，給吸入氣體加溫加濕，保證呼吸管路干燥，避免細(xì)菌孳生；又可過濾和吸附呼出氣中的細(xì)菌，降低VAP的發(fā)生率，也減少了護(hù)士的工作量，減少了交叉感染的機(jī)會。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣道的溫濕化效果評估分泌物性狀的評價

使用濕化裝置期間應(yīng)對分泌物的性狀進(jìn)行評價并記錄，評價方法如下：

——稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；

——較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物黏附，可被水沖掉；

——粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物黏附，不能被水沖掉；

——血性痰分泌物量的評價

1，無痰

2，一次吸凈

3，兩次吸凈

4，三次吸凈ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣道的溫濕化5）濕化效果的監(jiān)測

使用HME時

——在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果較好

——沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般

——沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果差

使用熱加濕器時

——如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于33±2℃

——分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果較好

——分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般

——分泌物明顯變稠為濕化效果差I(lǐng)CU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣道的溫濕化HME更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機(jī)，應(yīng)更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要應(yīng)更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時應(yīng)更換為熱加濕器（見濕化裝置的選擇）

如果分泌物變的逐漸粘稠應(yīng)應(yīng)更換為熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換>3次/天HME更換時間

HME一旦被分泌物污染必須立即更換，如沒有出現(xiàn)上述情況時HME可連續(xù)使用48小時，最長不超過72小時ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣道的溫濕化并發(fā)癥/危險無論HME還是熱加濕器均可能導(dǎo)致并發(fā)癥或危險情況發(fā)生，這些情況包括：

——呼吸道燙傷，當(dāng)應(yīng)用加熱導(dǎo)線時如放置不當(dāng)，管道回路與熱加濕器不配時可能因短路或其他原因?qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨?/p>

——分泌物干結(jié)，阻塞

——由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的低通氣及/或肺殘氣量增加

——由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的呼吸功能增加

——濕化設(shè)備導(dǎo)致的呼吸功能增加

——因死腔增加可能導(dǎo)致的低通氣

——管道冷凝水誤入氣管內(nèi)

——當(dāng)摘下呼吸機(jī)管道時，某些呼吸機(jī)可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內(nèi)感染危險

——由于冷凝水存在導(dǎo)致的氣道壓力異常

——管道中的冷凝水導(dǎo)致病人——呼吸機(jī)不同步以及呼吸機(jī)工作異常

——呼吸回路意外脫落時，HME的阻力作用可能導(dǎo)致低壓報警失敗ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣道的溫濕化感染控制:熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒加水時注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時不需要更換自動加水系統(tǒng)，但不能在病人間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療人工氣道的并發(fā)癥1、人工氣道梗阻：常見原因：導(dǎo)管扭曲：多與頭頸部過度活動、經(jīng)鼻插管、呼吸機(jī)管道牽拉等引起。氣囊疝出而嵌頓在導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口：常見于頭頸部位置改變或管道位置改變、氣囊充氣過多或氣囊偏心、導(dǎo)管使用時間過長等。痰栓或異物阻塞管道：管道坍陷：多見于經(jīng)鼻插管，特別是鼻中隔偏曲壓迫管道。管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導(dǎo)管插入過深或位置不當(dāng)。處理：調(diào)整人工氣道位置，氣囊氣體抽出，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除重新建立人工氣道。如氣道壓仍高，呼吸機(jī)不能進(jìn)行有效機(jī)械通氣，則應(yīng)考慮是否存在張力性氣胸。認(rèn)真密切觀察，及時更換管道及有效人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻防患于未然更為重要。2、呼吸道出血：氣道抽吸、肺部感染、心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸道糜爛、血液病、藥物、透析等，一旦出血，應(yīng)針對病因積極處理。3、氣囊漏氣：引起低氧血癥和CO2潴留，很危險，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)，并常規(guī)做好緊急更換人工氣道的準(zhǔn)備。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療人工氣道的意外拔管常見原因：患者煩燥或意識不清而意外拔管，固定不當(dāng)。旦發(fā)生，應(yīng)立即重建人工氣道，否則可危及生命。預(yù)防：正確固定，每日檢查，并及時更換固定的膠布或固定帶，氣管切開固定帶應(yīng)系緊，與頸部間隙不宜超過2指。經(jīng)常檢查插管深度，過淺易脫出。頸部較短者，如氣管切開套管較短，在頭部活動時易使導(dǎo)管脫出，應(yīng)選用較長的導(dǎo)管。對煩躁或意識不清者，用約束帶。呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)有一定活動范圍，以防翻身或頭部活動導(dǎo)管被牽拉脫出。操作時需將呼吸機(jī)管道從固定架上取下。處理：立即重建人工氣道，氣管切開3-5天內(nèi)者竇道尚未形成，氣管切開套管難以重新插入，即使插入亦易引起出血，可先行經(jīng)口插管，保證氧供，如氣管切開口漏氣，可用紗布暫時封閉。意外拔管時，氣囊上潴留的分泌物流入氣管，須徹底抽吸氣管，以免導(dǎo)致肺部感染。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣管切開早期套管意外脫出及其處理氣管切開48H內(nèi)如需更換套管或意外脫出，則不但換管困難，且并發(fā)癥多，應(yīng)注意以下問題：由于竇道尚未形成，一旦拔出氣管切開導(dǎo)管，氣管切開竇口將關(guān)閉，很難將氣管切開套管重新插入，可能引起呼吸道梗阻和嚴(yán)重缺氧，后果嚴(yán)重，須高度重視。竇口肉芽組織尚未形成，重新插入氣管切開套管往往引起出血。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療氣管插管的維護(hù)注意心理護(hù)理，清醒患者應(yīng)解釋其用途目的，盡可能取得配合。牢固固定，防止移位或脫出，交接班時應(yīng)檢查插管深度，氣管插管病人嚴(yán)禁無人看護(hù)。氣管插管病人必須定期攝胸片觀察位置。保持氣管插管通暢，注意檢查有無扭曲，打折或堵塞情況。吸痰時嚴(yán)格無菌操作。對煩躁不安，不能耐受者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑，未完全清醒者應(yīng)適當(dāng)約束。至少應(yīng)每24小時檢查氣囊壓力。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療五、機(jī)械通氣捆綁治療（Bundle）床頭抬高每日喚醒鎮(zhèn)靜計劃每日脫機(jī)試驗消化性潰瘍預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療機(jī)械通氣捆綁治療床頭抬高30-45度：減少誤吸，降低VAP

潛在并發(fā)癥：休克病人低血壓可壓迫股部血管裝置須經(jīng)常調(diào)換姿勢每日喚醒鎮(zhèn)靜計劃：減少機(jī)械通氣時間、縮短ICU住院天數(shù)、及時診斷意外情況、降低死亡率。潛在并發(fā)癥：躁動、循環(huán)不穩(wěn)定、導(dǎo)管意外脫出。每日脫機(jī)試驗：減少機(jī)械通氣時間、縮短ICU住院天數(shù)、降低死亡率。消化性潰瘍預(yù)防：出現(xiàn)以下情況需用PPI：機(jī)械通氣時間大于48小時，凝血功能異常，一年內(nèi)有過消化道出血，有至少以下兩項危險因素：敗血癥、ICU住院超過1周、出血6天或以上、應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素。增加VAP和其他感染風(fēng)險。盡量用硫糖鋁等胃粘膜保護(hù)劑。Bundle更新：營養(yǎng)問題，霧化吸入，物理治療，心理治療。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療六、深靜脈置管的護(hù)理適應(yīng)癥：中心靜脈導(dǎo)管(centralvenouscatheter,CVCs)留置常用于危重病救治、腫瘤病人的化療、胃腸外營養(yǎng)、輸血或血制品、血流動力學(xué)監(jiān)測、標(biāo)本采集,能夠解除多次靜脈穿刺給病人造成的痛苦,同時也減輕了護(hù)士的工作強度。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療深靜脈置管的護(hù)理1導(dǎo)管堵塞的原因

1.1機(jī)械性因素包括導(dǎo)管或連接導(dǎo)管的輸液器的紐結(jié),穿刺部位縫合過緊壓迫導(dǎo)管,導(dǎo)管體外部分被鉗閉,導(dǎo)管體內(nèi)部分錯位使尖端緊貼血管壁導(dǎo)致導(dǎo)管部分堵塞等。后者常見于左側(cè)中心靜脈穿刺，當(dāng)輸注液體時導(dǎo)管通暢,但當(dāng)回抽血液時,由于負(fù)壓使導(dǎo)管尖端緊貼血管壁阻止血液被抽出。研究發(fā)現(xiàn),10%的堵塞是錯位造成的。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療1導(dǎo)管堵塞的原因1.2非血栓性因素導(dǎo)管管腔內(nèi)栓塞的非血栓性因素是藥物沉淀或大分子溶質(zhì)(如脂質(zhì))沉積。藥物沉淀可由下列情況導(dǎo)致:同時輸注有配伍禁忌的藥物;前后輸注兩種有配伍禁忌的藥物而中間沒有充分用生理鹽水沖管;所輸注的藥物濃度過高而結(jié)晶等。脂質(zhì)沉積常見于靜脈高營養(yǎng)者,其具體機(jī)制不明,有人認(rèn)為,脂質(zhì)微粒因其表面的二價和三價陽離子聚集而后形成脂質(zhì)-蛋白混合物,逐漸沉積而栓塞導(dǎo)管腔。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療1導(dǎo)管堵塞的原因1.3血栓性因素

1.3.1血栓形成的原因任何插入血管系統(tǒng)的裝置均增加靜脈血栓形成的危險性,不管是血管內(nèi)的血栓還是導(dǎo)管內(nèi)的血栓。血栓形成有3個主要原因,被稱為Virchow三聯(lián)征,指由于損傷、刺激或某些病理變化造成血管壁的改變。對血管的刺激可發(fā)生在經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管(PICC)過程中,血管腔相對于導(dǎo)管直徑過小時,直徑過大的導(dǎo)管可擦傷相應(yīng)的血管內(nèi)膜。血管壁的改變也可發(fā)生在實施PICC的拄拐病人。拐杖壓迫腋下血管,導(dǎo)管損傷血管內(nèi)膜。高血細(xì)胞凝集狀態(tài)下血小板聚集易形成血栓,需要中心靜脈留置導(dǎo)管的此類病人可每日給予低劑量的華法林以防止血栓形成。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療1導(dǎo)管堵塞的原因1.3.2導(dǎo)管栓塞的部位導(dǎo)管腔內(nèi)、導(dǎo)管進(jìn)入血管處、導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管外表面。1.3.3導(dǎo)管栓塞的類型①纖維鞘:纖維聚集在導(dǎo)管外表面,在導(dǎo)管末端形成“鞘”;②纖維尾:纖維附著在導(dǎo)管末端,形成單向的“瓣膜”,只允許液體輸注,而無法從導(dǎo)管回抽液體;③附壁血栓:損傷的血管壁處的纖維聚集包裹在導(dǎo)管外表面;④導(dǎo)管內(nèi)栓子:在導(dǎo)管內(nèi)部形成,造成部分或完全堵塞。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療2中心靜脈導(dǎo)管堵塞危險因素評估

應(yīng)用系統(tǒng)的方法對導(dǎo)管堵塞的危險因素進(jìn)行評估,從而制訂相應(yīng)的護(hù)理計劃,對有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞是非常重要的。

2.1病人方面的因素①某些疾病導(dǎo)致的血黏度增加,如惡性腫瘤(乳腺癌、肺癌、淋巴瘤)、急性炎癥、敗血癥等;②靜脈血液淤滯,如長期臥床、制動、腫瘤或其轉(zhuǎn)移灶壓迫局部血管;③血液反流,封管后病人過度活動或局部肢體受壓引起靜脈壓力過高;④中心靜脈壓測量時間較長;輸液速度過緩;⑤顱內(nèi)壓增高、頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等。

2.2導(dǎo)管方面的因素

2.2.1導(dǎo)管材料目前,硅膠及聚氨酯為中心靜脈導(dǎo)管的主要材料,硅膠類的材料柔軟光滑,生物相容性較好,損傷血管內(nèi)皮程度小,所以硅膠管導(dǎo)管發(fā)生血栓性堵塞的幾率小。應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%,硅膠管為20%。但由于脂肪乳容易附著在硅膠上,所以硅膠管在長期輸注高營養(yǎng)液時容易發(fā)生非血栓性堵塞。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療2中心靜脈導(dǎo)管堵塞危險因素評估2.2.2導(dǎo)管類型多腔靜脈導(dǎo)管由于靜脈通道多,管腔分隔,在滿足不同成分液體同時輸注時,避免了因藥物的配伍禁忌而導(dǎo)致的藥物沉淀堵塞導(dǎo)管,但同時也增加了接頭污染的機(jī)會。2.3穿刺部位的選擇研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)頸內(nèi)靜脈中心靜脈穿刺血栓癥的發(fā)生率大約是經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺的4倍。在一次試驗中,經(jīng)股靜脈中心靜脈穿刺者血栓癥發(fā)生率為21.5%,而鎖骨下中心靜脈穿刺血栓癥發(fā)生率為1.9%(P<0.001)。股靜脈穿刺置管的導(dǎo)管堵塞率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管者,原因是下肢靜脈血管瓣膜多,也可能與該處靠近髖關(guān)節(jié),導(dǎo)管可因關(guān)節(jié)的活動而打折,或部分脫出,以及腹壓的作用使股靜脈壓高于導(dǎo)管內(nèi)壓,血液易反流等因素有關(guān)。2.4輸注液體方面輸注濃度較大或黏稠度較大的液體,如20%甘露醇、脂肪乳、人血白蛋白、血液等;同時輸注幾種有配伍禁忌的藥物而形成沉淀。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療3導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理3.1選擇合適的材料及穿刺部位掌握各種途徑留置中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)證和禁忌證及各自的優(yōu)缺點,及時對病人進(jìn)行系統(tǒng)評估,根據(jù)病人情況選擇合適的穿刺部位、導(dǎo)管材料,盡量避免選擇股靜脈置管,有針對性地制訂導(dǎo)管管理計劃。

3.2觀察導(dǎo)管的通暢情況中心靜脈導(dǎo)管堵塞的早期跡象包括液體滴速少于50gtt/min(液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80gtt/min以上)、回抽血液有阻力、輸液泵經(jīng)常報警或監(jiān)測中心靜脈壓波形不明顯等。導(dǎo)管堵塞嚴(yán)重時可引起周圍或遠(yuǎn)端肢體腫脹、側(cè)支血管末梢擴(kuò)張、患側(cè)眶周水腫或眼撕裂或患側(cè)肩膀或頜的不適。

3.3防止導(dǎo)管折疊、扭曲對于比較煩躁的病人,應(yīng)向病人及其家屬解釋CVCs的重要性,觀察CVCs的通暢情況,同時積極治療,必要時可以根據(jù)病情適度予以鎮(zhèn)靜。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療3導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理

3.4合理選擇封管液并正確封管

一般疾病病人,可單用生理鹽水封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、腫瘤等,由于病人發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙,血液黏稠度增加,使用肝素鹽水比生理鹽水封管效果好;血小板減少癥、血友病,以及對肝素過敏病人可使用生理鹽水作為封管液。輸液完畢后,若未用可來福接頭,應(yīng)采用肝素鹽水正壓封管,最好使用10mL注射器進(jìn)行封管,封管液推注速度宜慢,以減少對導(dǎo)管的沖擊力,邊推注邊退出針頭,使封管液充滿整個導(dǎo)管腔。由于肝素帽的橡膠致密度極強,退針時容易將封管針頭一下退出套管外,建議將針頭斜面插入肝素帽即勻速推注封管液可避免以上現(xiàn)象的出現(xiàn)。應(yīng)用可來福輸液接頭,應(yīng)注意把輸液器拔下時,要完全開大輸液流速器,以保證導(dǎo)管內(nèi)充滿溶液,千萬不要用輸液流速器夾住輸液管而影響正壓,否則易造成人為因素的堵塞。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療3導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理3.5及時沖管在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用生理鹽水沖管;先輸乳劑,后輸非乳劑;輸刺激性或黏附性強的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管;從導(dǎo)管抽血后立即用生理鹽水沖管。輸注胃腸外營養(yǎng)液時,因其濃度高、輸注時間長極易引起導(dǎo)管堵塞,故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL,使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流,清潔和漂凈管壁,減少營養(yǎng)液在導(dǎo)管內(nèi)的殘留,防止其黏附管壁發(fā)生堵管。沖管時若遇有阻力,切勿加壓沖洗,以免將血栓推入血管。3.6防止血液反流認(rèn)真做好病人的解釋工作,封管后帶管側(cè)上肢避免負(fù)重,避免劇烈活動及局部受壓;及時處理病人腦壓增高、頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等;測中心靜脈壓時間不要太長,測壓后及時開通輸液通道;保持輸液滴速>50gtt/min。PICC導(dǎo)管管腔相對較細(xì)長,易出現(xiàn)阻塞,尤其是當(dāng)病人長時間輸注腸外營養(yǎng)液、血液黏度過高或肺部有感染并發(fā)劇烈咳嗽時。為避免導(dǎo)管堵塞,最好使用輸液泵輸液;提前做好配液工作,防止關(guān)閉輸液流速器時間過長。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療3導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理

3.7注意藥物配伍禁忌

注意藥物之間配伍禁忌,以防不同藥物混合后產(chǎn)生微粒導(dǎo)致堵管。在輸注酸、堿藥物等有配伍禁忌的藥物之間用生理鹽水沖管。了解藥物的性質(zhì)、溶解度和濃度,防止溶質(zhì)黏附聚集在導(dǎo)管壁上或在導(dǎo)管內(nèi)形成結(jié)晶堵塞導(dǎo)管。合理采用高低濃度液體間歇輸注,隨時保持靜脈導(dǎo)管通暢。如果溶液的pH值與藥物保持穩(wěn)定的pH值相差很遠(yuǎn),所輸注的藥物會發(fā)生結(jié)晶或沉淀。加入某些溶液使pH值恢復(fù)到原來的正常范圍,可使結(jié)晶的藥物溶解或沉淀溶化。對于堿性的晶體藥物,可以加入苯妥英鈉、碳酸氫鈉提高溶液的pH值,從而使堿性的晶體藥物溶解。對于酸性藥物,可以在溶液里加入萬古霉素、鹽酸來降低pH值來解除由于沉淀造成的阻塞。減少輸液量時保證藥物完全溶解。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療3導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理3.8及時分析堵塞原因,及時解除堵塞

處理中心靜脈導(dǎo)管堵塞的3個關(guān)鍵原則是識別原因、了解堵塞機(jī)制、選擇合適的處理方式。當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時應(yīng)先檢查外部因素和病人體位,排除機(jī)械性導(dǎo)管閉塞。降低pH值可提高溶解度,溶解沉淀物,故用0.1mol/L的鹽酸可清除非配伍藥物的沉積;脂肪乳堵管時,可用70%乙醇清除,或根據(jù)病情應(yīng)用碳酸氫鈉150mL靜脈輸注,滴畢后閉管1h。80%～95%的導(dǎo)管內(nèi)血栓栓塞能被纖維蛋白溶解劑,如尿激酶、鏈激酶及組織纖溶酶原激活劑(TPA)溶解。在堵塞發(fā)生后及時采用2000U/mL的尿激酶進(jìn)行疏通,可有較高的成功率;對于完全堵塞的導(dǎo)管,應(yīng)先盡可能抽出導(dǎo)管內(nèi)液體,再邊推邊拉緩慢輕柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽藥物和凝塊。無效則重復(fù)灌注至導(dǎo)管通暢,并回抽5mL血,確保抽回所有的藥物和凝塊,沖洗導(dǎo)管確認(rèn)通暢。

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療七、ICU院內(nèi)感染的控制ICU病人院內(nèi)感染特點：發(fā)生率高多數(shù)發(fā)生在已有嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)的患者病原體是具有多重耐藥的條件致病菌。多經(jīng)侵入性操作進(jìn)入，機(jī)體全身免疫力下降時正常菌群移位定植。感染的后果嚴(yán)重：延長住院日、增加費用、增加死亡率、影響新技術(shù)的推廣和應(yīng)用。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療院內(nèi)感染發(fā)生的高危因素：病人易感有創(chuàng)操作廣譜抗生素應(yīng)用免疫抑制劑、激素的應(yīng)用抑酸藥的應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)ICU病室環(huán)境物品消毒不徹底或再污染認(rèn)識不足、管理不嚴(yán)ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療ICU院內(nèi)感染控制措施：轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)識：預(yù)防最好的治療手段制定制度、嚴(yán)格管理：監(jiān)控機(jī)構(gòu)及組織健全，完善的消毒隔離制度，嚴(yán)格的無菌操作規(guī)范，嚴(yán)格參觀、探視制度，定期進(jìn)行環(huán)境微生物監(jiān)測。加強ICU環(huán)境及設(shè)施消毒管理：布局合理，通風(fēng)換氣，嚴(yán)格手衛(wèi)生，室內(nèi)不宜放鮮花。嚴(yán)格物品、藥品管理：各種裝備、器械、物品消毒嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，一次性物品不回收再用，復(fù)用性物品嚴(yán)格消毒滅菌，合理使用抗生素。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療院內(nèi)感染防控措施新觀點：中心靜脈置管貼膜不需要更換，除非病人高熱胃管、導(dǎo)尿管不需要定期更換，最好使用硅膠管。不主張行膀胱沖洗，僅限于前列腺摘除術(shù)后防止血凝塊形成而沖洗。不主張用消毒液沖洗會陰部，用清潔水沖洗即可。取消用消毒劑抹洗床單位。環(huán)境不需要消毒，空氣也不需要消毒（使用消毒劑），環(huán)境只需保持清潔、干燥、干凈即可。術(shù)前不主張備皮，術(shù)前淋浴，術(shù)前可用灑精作皮膚準(zhǔn)備，除非影響切口，一般不剃除毛發(fā)。不是所有病人術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，不是藥物越高級越好，不是藥物劑量越大療效越好，不是藥物使用時間越長越好。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療依據(jù)：空氣是流通的房間只需開窗通風(fēng)換氣有水就有細(xì)菌，清潔干燥即可病室環(huán)境地面不必使用消毒劑ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療八、危重病人的營養(yǎng)支持ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)供給途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：經(jīng)口進(jìn)食管飼營養(yǎng)：1、鼻胃管、鼻十二指腸管、算空腸管

2、胃腸造瘺置管：手術(shù)、經(jīng)皮胃鏡下造瘺腸外營養(yǎng)（PN）：部分腸外營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)（TPN）

ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療原則：1、血流動力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)早期進(jìn)行營養(yǎng)支持。2、首選腸內(nèi)營養(yǎng)（包括經(jīng)口和管飼）。3、重癥病人急性應(yīng)激期應(yīng)9-18Kcal/kg．d

允許性低熱卡原則（20-25kcal/kg.d）4、病情穩(wěn)定（應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定）后逐漸增加到

30-35kcal/kg.d。5、途徑選擇：短期（小于4周）：首選鼻胃管，不耐受或有反流和誤吸高風(fēng)險者選鼻腸管。長期（大于4周）：經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式：床頭抬高30-45度容量從小到多：首日500ML，盡早（2-5日）內(nèi)達(dá)到全量速度從慢到快：首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20-50ml/h，次日80-100ml/h，約12-24h內(nèi)輸注完畢。每4小時用20-30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20-30ml溫水沖洗管道。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療葡萄糖供能的缺點葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源，但現(xiàn)已證明單能源供給有許多的缺點：肝臟脂肪和糖原浸潤沉積→功能紊亂?CO2生成→呼氣負(fù)擔(dān)加重以及呼吸困難消耗大量的02，尤其是嚴(yán)重感染的患者必需脂肪酸的缺乏高血糖，高滲性非酮癥昏迷ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療脂肪乳供能的特點脂肪乳是等滲的，單位體積含熱卡量高補充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏降低淤膽等并發(fā)癥↑CO2產(chǎn)生減少，RQ減輕在急性狀態(tài)下脂質(zhì)是有效的能量底物，避免葡萄糖超負(fù)荷脂質(zhì)占總能量攝入的30-40％，重癥可達(dá)50％某些脂類（EFA，維生素）是很好的生物活性分子某些脂肪酸有其特定的代謝通路輸注脂質(zhì)時速度要慢ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療九、嚴(yán)重感染的集束化治療一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇(早期目標(biāo)導(dǎo)向治療),6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):CVP：8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2或SvO2≥0.70ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療嚴(yán)重感染的集束化治療

如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥對難治性休克,可應(yīng)用血管加壓素。但不推薦用血管加壓素來代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線升壓藥物充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(E級)診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(E級)對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200－300mg/d,分3－4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(A級)。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療嚴(yán)重感染的集束化治療一旦組織低灌注糾正,若血紅蛋白<70g/L時,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70－90g/L(B級)血小板計數(shù)<5×103/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液肌松藥有延長機(jī)械通氣時間的危險,應(yīng)避免使用維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)(D級)并發(fā)急性腎功能衰竭時,應(yīng)采用腎臟替代治療(B級）pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(C級)所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。(A級)。嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。物理性的預(yù)防措施可用于有肝素使用禁忌證者(A級)ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療十、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療ICU的重癥病人處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。因此，重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。有少數(shù)報導(dǎo)還指出，對非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療ICU新進(jìn)人員入科培訓(xùn)-ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)與治療ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療原則1實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)2對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)3對焦慮